支气管哮喘病人的护理

1、病例分析男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。查体：T 36.2，P 80次分，R 24次分，BP 12080mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC 7.610

2、9L，N 75%，L 12%，E10%（正常值0.55%），Hb 135gL，PLT234109L。胸片未见明显异常请问： (1)此病人最可能的诊断是什么？ (2)诊断依据有哪些？ (3) 主要护理诊断有哪些？ (4)需要采取的护理措施有哪些？3第二章 呼吸系统疾病病人的护理第四节 支气管哮喘病人的护理 4学习重点与难点重点： 1.哮喘的激发因素和发作特点 2.主要护理诊断及合作性问题 3.常用药物、用药护理及药物吸入技术 4.健康指导难点：哮喘的发病机制5教学内容【概述】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】【护理评价】6 【概 述】 1.概念 支气管哮喘是由多种细胞和

3、细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。 7 2.哮喘病因和发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常8 3.病理 早期无明显器质性病理改变改变 疾病进展后肺膨胀及肺气肿 局部肺不张 病程较久者气道重塑、不可逆狭窄9【护理评估】 （一）健康史吸入特异性和非特异性变应原 感染史进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物 服用普萘洛尔、阿司

4、匹林等药物 气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素哮喘家族史 10（二）身体状况 1.症状先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷 嚏、流泪等典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发 作性胸闷和咳嗽 ，伴有哮鸣 音特征之一：夜间及凌晨发作和加重11 2.体征发作期：胸部呈过度充气征象 双肺可闻及广泛的哮鸣音 呼气音延长 严重时寂静胸非发作期：可无阳性体征 12哮喘急性发作时病情的程度程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉率100次/分，可有焦虑基本正常95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音

5、响亮而弥漫。脉率100120次/分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHg PaCO245mmHg 91%95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率120次/分，常有焦虑和烦躁。PaO245mmHg 90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率120次/分或变慢和不规则。PaO245mmHg90%无效13 3.并发症气胸、纵隔气肿、肺不张 慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病 14（三）心理-社会状况发作时精神紧张 、烦躁、恐惧连续发作者产生依赖心理 缓解后担心复发反复发作者情绪悲观

6、（四）辅助检查返 回血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部线检查 一般正常,发作时血嗜酸性粒细胞常升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。 退 出(6)变应原检测 （四）辅助检查 可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓。在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化形成的夏科-雷登结晶。 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部线检查 退 出返 回(6)变应原检测 （四）辅助检查 哮喘发作时可有不同程度低氧血症。在PaO2下降的同时有PaCO2升高则提示气道堵塞、病情危重。重症哮喘有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部

7、线检查 退 出返 回(6)变应原检测 （四）辅助检查 与呼气流速有关的指标：第一秒用力呼气容量（FEV1）、第一秒用力呼气容量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼气流速峰值（PEFR）等均显著下降。而残气量（RV）、功能残气量（FRV）和肺总量(TLC)均增加；残气量占肺总量（RV/TLC）百分比增高。 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部线检查 退 出返 回(6)变应原检测 （四）辅助检查支气管激发试验支气管受到药物刺激后，患者通气功能下降、气道阻力增加，通常将FEV1下降20%为阳性。支气管舒张实验吸入支气管舒张剂后，若FEV1增加12%，且绝对值增加超过200ml，或P

8、EF增加60L/min或超过20%为阳性。血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部线检查 退 出返 回(6)变应原检测 （四）辅助检查 哮喘发作时两肺透亮度增加，缓解期无异常。 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部线检查 退 出返 回(6)变应原检测 （四）辅助检查血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部线检查 退 出返 回(6)变应原检测 22（五）治疗要点 1.脱离变应原 2.药物治疗 3.重度哮喘的治疗 4.免疫疗法 药物治疗返 回 2受体激动剂：能兴奋支气管平滑肌细胞膜上的2受体，提高细胞内cAMP的浓度，可舒张支气管平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低

9、血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱性粒细胞介质释放，稳定细胞膜。常用沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（博利康尼）、克化特罗（氨哮素）及喘乐宁气雾剂吸入。退 出 急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。 支气管舒张剂 抗胆碱能药物 抗炎药物 茶碱类 控制感染 包括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。平喘应用时，主要以雾化吸入形式给药，可抑制分布于气道平滑肌的迷走神经释放乙酰胆碱，使平滑肌松弛，并防止吸入刺激物引起反射性支气管痉挛，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘。 常用糖皮质激素如泼尼松，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。也可选用炎性细胞稳定剂如色甘酸二钠气雾剂，能稳定肥大细胞膜，降低炎

10、性反应。抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌，增强气道纤毛清除功能和抗炎作用，常用有氨茶碱。 常用青霉素、氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等。24（五）治疗要点 1.脱离变应原 2.药物治疗 3.重度哮喘的治疗 4.免疫疗法 持续雾化吸入2受体激动剂，联合使用抗胆碱药或氨茶碱、白三烯拮抗剂。静滴糖皮质激素，稳定后改口服。纠正缺氧，维持水电酸碱平衡。 脱敏疗法 非特异性免疫疗法25【护理诊断】 1.低效性呼吸型态：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关2.清理呼吸道无效：与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识4.潜在并发症：气胸、肺不张、肺气肿、支

11、气管扩张、慢性肺源性心脏病 26【护理目标】1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液3.能够正确使用雾化吸入器27【护理措施】 （一）一般护理 1.环境与体位 脱离过敏原 提供安静、舒适、清洁的环境 根据病情提供舒适的体位282.饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食 避免硬、冷、油煎食物 不宜食用鱼、虾、蟹等3.皮肤护理 保持身体清洁舒适29 （二）心理护理 发作期 加强巡视，陪伴、安慰病人，减轻紧张、恐惧心理。 缓解期 鼓励病人参加体育锻炼和社会活动，提高社会适应能力。30（三）呼吸困难护理1.体位2.促进排痰，保持呼吸道通畅 雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、

12、拍背、吸痰 每日饮水25003000ml3.氧疗护理：遵医嘱吸氧 氧流量24L/min 氧浓度 40% 监测动脉血气31（四）用药护理 1.观察药物疗效和不良反应 2受体激动剂-按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用 -宜与吸入激素等抗炎药配伍使用 -注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生 32 糖皮质激素正确掌握药物吸入方法吸入药物后立即用清水充分漱口口服用药宜在饭后服用严格按医嘱用药，不得自行减量或停药观察药物不良反应：肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等33 氨茶碱稀释后缓慢静脉注射，注射时间10min 缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服 发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障

13、碍及甲状腺功能亢进者慎用与西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物合用应减少用量34 其他药物色苷酸钠及尼多酸钠 用药后咽喉不适、胸闷、偶见皮疹。 不能突然停药，以防哮喘复发。 孕妇慎用。 酮替芬 用药期间不宜驾驶车辆或高空作业。 慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。 35 （五）指导使用吸入器： 是治疗成功的关键（1）定量雾化吸入器（MDI） 开盖，摇匀深呼气双唇包住咬口经口吸气,同时按压喷药屏气10秒，缓慢呼气363738都 保蝶式吸入器准纳器（2）定量干粉吸入器3940 打开外推滑动杆吸入准纳器使用方法41（六）并发症的护理 发现气胸征象，立即报告医生，协助做好排气治疗的准备和配合工作

14、42（七）病情观察 观察症状 监测血气分析和肺功能 加强对急性期病人的监护43 1.疾病知识指导：提高治疗依从性 2.生活指导：避免诱发因素 避免摄入过敏的食物 避免精神刺激和剧烈运动 避免过度换气动作 避免接触刺激性气体 【健康教育】443.自我监测病情 识别哮喘发作先兆和加重征象 紧急自我处理 做好哮喘日记454.用药指导 了解所用药物的用法与不良反应 指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术5.心理社会指导 为哮喘病人提供身心健康的支持 家人或朋友参与对哮喘病人的管理46【护理评价】病人呼吸频率、节律平稳能选择合适的排痰方法，排出痰液能正确使用雾化吸入器练习题1.支气管哮喘患者应禁忌使用以下

15、哪类药物 A1肾上腺素能受体兴奋剂 B2肾上腺素能受体兴奋剂 C肾上腺素能受体阻滞剂 D肾上腺素能受体兴奋剂 E肾上腺素能受体阻滞剂 2.支气管哮喘的临床表现，下列哪项是错误的 A呼气性呼吸困难 B两肺满布哮鸣音 C心浊音界缩小 D三凹症E发绀 3.哮喘持续状态是指哮喘发作严重，持续多长时间以上 A6h B12h C24h D48h E72h 4.对支气管哮喘病人作保健指导，错误的是 A居室应美化，适当放置花、草、地毯 B避免进食可能致敏的食物(如鱼、虾、蛋) C避免刺激性气体吸入 D避免过度劳累或情绪激动等诱发因素 E气候变化时注意保暖，避免呼吸道感染 475.某支气管哮喘病人发生哮喘时查血

16、可发现 A血小板增多 B大单核增多 C.嗜碱性粒细胞增多 D中性粒细胞增多E嗜酸性粒细胞增多 6.支气管哮喘的典型临床表现是 A呼气性呼吸困难 B吸气性呼吸困难 C混合性呼吸困难 D劳力性呼吸困难E夜间阵发性呼吸困难7.哮喘持续状态病人的护理不正确的是 A保持有效吸氧 B保持呼吸道通畅 C加快输液速度，以纠正脱水，防止痰液黏塞 D专人护理，消除病人紧张恐惧心理 E严密观察血压、脉搏、呼吸及神志的变化 8.护理重症哮喘者时，下列哪项不妥 A守护在床边，加强心理护理 B安排舒适的半卧位或坐位 C给予低流量鼻导管吸氧 D勿勉强进食，限止水的摄入 E痰多黏稠者可作药物雾化 489.支气管哮喘发病多属于

17、 AI型变态反应 B型变态反应 C.型变态反应 D型变态反应 EV型变态反应 10.某支气管哮喘病人当哮喘发作时呼吸困难特点是 A呼气性 B吸气性 C.混合性 D潮式 E间停式 11.支气管哮喘主要临床表现为 A反复发作带哮鸣音的吸气性呼吸困难 B反复发作带哮鸣音的呼气性呼吸困难 C.反复发作带哮鸣音的混合性呼吸困难 D逐渐加重的咳嗽、咳痰与呼吸困难 E突然发作的持续性呼吸困难 12.哮喘持续状态患者极度呼吸困难，若出现下列哪种情况，提示病情最为严重 A张口呼吸，大汗淋漓 B剧咳，发绀 C.四肢厥冷，很痛苦 D肺部听诊哮鸣音减弱或消失 E两肺满布哮鸣音 4913.茶碱类药物平喘的主要作用机制是 A刺激腺苷环化酶 B稳定肥大细胞膜 C.抑制磷酸二酯酶 D抑制变态反应过程 E阻断迷走神经，抑制肥大细胞释放递质 14.男性，60岁，有高血压病史，于夜间发生阵发性呼吸困难伴喘鸣，并咳粉红色泡沫样痰.应考虑为 A支气管哮喘 B心源性哮喘 C.气管异物 D肺气肿 E呼吸衰竭 15.色甘酸二钠主要用于 A预防哮喘发作 B控制哮喘发作 C.改善通气功能 D祛痰止咳 E抗感染 16.对支气管哮喘患者作保健指导