胃癌诊治进展课件

1、我国胃癌患者诊断时临床分期状况上海市胃癌发病流行现况, /期胃癌患者占总胃癌患者超过60%上海市胃癌发病流行现况早诊率低治疗水平差异大国内高水平的临床研究少， 循证医学依据较少而国内早诊的普遍水平还要低于上海J Surg Concepts Pract 2019, Vol.13, No.1：24胃癌治疗的长足进步：单纯手术综合治疗完全手术切除（R0)是胃癌治愈的唯一机会1只有50%的患者能够在首次手术时获得R0切除2大约80%阴性切缘的患者仍存在复发，且大多数患者最终死于疾病复发 1 1. Gallo, et al. World J Gastroenterol. 2019 May 28;12(2

2、0):3237-422. Ajani, et al. J Natl Cancer Inst. 1993 Nov 17;85(22):1839-44胃癌治疗总体是以手术治疗为主的综合治疗 近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期 “In recent years, the most important advances have been achieved in the adjuvant setting for patients with locally advanced disease, where significant survival

3、benefits have been demonstrated for both perioperative chemotherapy and adjuvant chemo-radiotherapy.” NCCN 2019新辅助手术辅助根治、延长DFS胃癌放疗原则胃癌的术后同期放化疗同期化疗方案晚期胃癌的治疗NCCN推荐胃癌晚期一线治疗方案: DCF、ECF(modification)、氟尿嘧啶联合顺铂 胃癌化疗进展缓慢（OS小于1年）EOX6XP7ECX6ECF6DCF4EOF6IF5CF4FAMTX2BSC1MonthsC+S131. Murad, et al. Cancer 1993;

4、2. Vanhoefer, et al. JCO 20003. Ajani, et al. ASCO GI 2009; 4. Van Cutsem, et al. JCO 20195. Dank, et al. Ann Oncol 2019; 6. Cunningham, et al. NEJM 20197. Kang, et al. Ann Oncol 2009BSC = best supportive care; F = 5-FU A = doxorubicin; MTX = methotrexate; S = S-1; C = cisplatin I = irinotecan; E =

5、epirubicin; O = oxaliplatin; D = docetaxel X =Xeloda; FC = fluoropyrimidine + cisplatin; ECX = epirubicin/cisplatin/Xeloda, XP = Xeloda + cisplatin05101511TOGA 研究结论 赫赛汀是第一个被证明能显著提高晚期胃癌患者生存率的生物制剂 对于HER2阳性的晚期胃癌患者，赫赛汀联合化疗是一个有效的全新治疗方案 REGARD研究 两组患者基线特征均衡主要终点：OS次要终点：PFS，12周PFS率，ORR和安全性 RAM (n=238)RAM (8

6、mg/kg IV)+BSCPL (n=117)PL+BSCR经一线含铂类和/或氟嘧啶化疗后进展的转移性胃或胃食管交界腺癌一线治疗转移性病灶后4个月内或辅助治疗后6个月内疾病进展(N=355)q2w，直至疾病进展、出现无法接受的毒性或死亡PL：安慰剂Fuchs CS, et al. 2019 ASCO GI Abstract LBA5.Ramucirumab+BSC vs. 安慰剂+BSC治疗经一线含铂类和/或氟嘧啶化疗后进展的转移性胃或胃食管交界腺癌的III期研究RAINBOW研究：研究设计患者筛选随机分组Ramucirumab 8mg/kg day 1&15+Paclitaxel 80mg/

7、m2 day 1,8&15 Of a 28 day-cycleN=330安慰剂 day 1&15+Paclitaxel 80mg/m2 day 1,8&15N=335重要入排标准：转移性或局部进展不可切除的胃癌或胃食管结合部腺癌一线铂类/氟脲嘧啶治疗后进展分层因素：地理分区可测量病灶/不可测量病灶一线治疗后进展时间（=6m)Hansjoche Wilke, et al. 2019 ASCO GI Oral abstract session .LBA 7.治疗至进展或不可耐受生存及安全跟进RAINBOW研究和最近发表的REGARD研究提示了Ramucirumab是一种对胃癌和胃食管结合部癌一线治

8、疗失败后的有效新药。28天为一个治疗周期分层因素：转移部位的数量（2对比2）既往接受2线治疗失败的进展期胃癌（N=273）阿帕替尼850mg po. QD, 28天为1周期（N=181）安慰剂 po. QD, 28天为1周期（N=92）2:1交叉入组（N=14）R2019 ASCO Oral Abstract Session, Abs 4003.在转移性胃癌中一项随机、双盲、与安慰剂对照的III期研究Apatinib研究结论阿帕替尼组相对于安慰剂组，延长了患者的mOS和mPFSmOS：6.5 vs. 4.7m (P=0.0149)mPFS：2.6 vs. 1.8m (P0.0001)阿帕替尼组

9、相对于安慰剂组，提高了患者的ORR和DCR ORR：2.84% vs. 0% DCR：42.05% vs. 8.79% (P0.0001)从安慰剂组交叉入到阿帕替尼组的患者同样有生存获益。不良反应包括高血压、蛋白尿、手足综合征、出血、心脏和肝毒性都是可逆且临床可处理的。2019 ASCO Oral Abstract Session, Abs 4003.胃癌放射治疗胃癌放射治疗应用解剖胃淋巴结定义1.贲门右淋巴结2.贲门左淋巴结3.小弯侧淋巴结4.大弯侧淋巴结2143565.幽门上淋巴结6.幽门下淋巴结胃淋巴结定义8.肝总动脉旁淋巴结9.腹腔动脉旁淋巴结10.脾门淋巴结713胃左动脉旁胰十二指肠

10、后11.脾动脉旁淋巴结12.胃十二指肠韧带淋巴结16腹主动脉旁淋巴结9811161012胃淋巴结定义STATION 14/STATION 1514.肠系膜根部淋巴结 15.结肠中动脉淋巴结术后辅助放射治疗详细复习病史：术前影像仔细阅读手术记录 肿瘤发生部位 侵犯范围、与周围脏器有无粘连 清扫淋巴结范围： D1、D2、D3、 D4术后病理报告：清扫淋巴结数目（1015枚）；转移淋巴结分组、切缘与肿瘤边界距离（5cm）胃癌术后放射治疗靶区T、N分期对放射治疗靶区的确定TN stageRemaining stomachTumor bednodesT1-2(not into subserosa)N0NNNT2 (into subserosa) N0variableYNT3N0variableYNT4N0variableYvariableT1-2N+YNYT3-4N+YYY胃癌术后放射治疗靶区残胃 平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗并发症（一侧肾2/3必须在照射野外）N+:需照射全胃T3/T4N0 1、中1/3胃：需照射残胃 2、上1/3、下1/3胃癌：病理证实切缘足够（5cm），不需照射残胃T分期决定（T2侵及浆膜下、T3、T4）近1/3胃：左半膈、相邻胰体胰尾中1/3胃：胰体胰尾下1/3胃：胰头胰体;十二指肠第1、2部胃癌术后放射治疗靶区瘤床T3-T4N0：D2切除且病检淋巴结数目10