临床医疗教学之八十二：2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物课件

1、 本共识由我国内分泌科、心内科、肾内科及临床流行病学专家联合制定。第1页，共27页。动脉粥样硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease , ASCVD) 包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病， 是2 型糖尿病( T2DM) 患者致死和致残的主要原因。目前国内外糖尿病防治指南均推荐， 对于 T2DM 患者，必须加强高血糖、高血压、血脂异常、肥胖等多重心血管危险因素的综合管理， 以最大限度降低心血管事件和死亡风险。 第2页，共27页。 2010 年流行病学调查显示，我国 18 岁以上成人糖尿病患病率为 11.6% 。在 我 国 糖 尿 病 患 者

2、 中， 90% 以 上 为 2 型 糖 尿 病( T2DM) 。动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病。T2DM与 ASCVD 关系密切， 两者共存可进一步增加心血管事件和死亡风险， 半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD 相关。 第3页，共27页。 近年来，随着临床研究证据的不断积累和更新， 关于降糖药物与 T2DM 患者心血管结局之间的关系也日益明确。因此， 合理规范应用降糖药物对于 T2DM 合并 ASCVD 患者显得尤为重要。 第4页，共27页。T2DM 患者中 ASCVD 危险因素的综合管理 生活方式干预 生活方式干预应作为综合管理策略的基础性措施，

3、 并贯穿于综合治疗的全过程。生活方式干预包括健康教育、戒烟限酒、限盐( 6 g /d) 、合理饮食、规律运动、注意保持心理平衡等。 第5页，共27页。降压治疗高血压与高血糖并存可使 ASCVD 发生和发展风险显著增加， 从而增加 T2DM 患者的病死率。研究显示，控制高血压可显著降低 ASCVD 发生和发展的风险，降压治疗的心血管获益主要源自血压控制本身。因此，对于大多数 T2DM 合并高血压患者，血压控制目标为 140 /80 mmHg; 对于年轻、没有并发症、合并白蛋白尿或糖尿病慢性肾脏病( CKD) 患者，可将收缩压控制在 130 mmHg。第6页，共27页。调脂治疗 T2DM 血脂异常

4、特点主要表现为 TG 升高、LDL-C 升高及 HDL-C 降低调脂治疗的干预靶点首要干预靶点 LDL-C 目标值为 1.8 mmol /L 次要干预靶点非 HDL-C 目标值为 2.6 mmol /L应首选他汀类药物。经他汀类治疗后， 如非HDL-C 仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高 TG 血症( 空腹 TG5.7 mmol /L) 患者，应首先考虑使用贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸类药物治疗， 以预防急性胰腺炎的发生 。 非 HDL-C主要包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70%以上。计算非HDL-C的公式如下：非HDL-C=TC-HDL-

5、C 第7页，共27页。抗血小板治疗T2DM 患者的高凝血状态是发生心血管事件的重要原因之一。在 ASCVD 或伴有心血管高危因素的患者中，阿司匹林可有效预防卒中、心肌梗死等心脑血管事件。对于 T2DM 合并 ASCVD 患者，应常规使用阿司匹林作为二级预防措施， 最佳剂量为 75 150 mg /d; 对于阿司匹林过敏或不耐受的患者，可考虑使用氯吡格雷( 75 mg /d) 作为替代治疗。对于急性冠状动脉综合征( ACS) 患者， 可使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗 1 年。 第8页，共27页。体重管理体重控制目标包括体重指数( BMI) 24 kg /m2 和腰围( WC) 达标( 男

6、性 90 cm， 女性 85 cm) 。不同降糖药对体重和内脏脂肪的影响存在差异，胰岛素、磺脲类药物( SUs) 及噻唑烷二酮类( TZDs) 可导致体重增加; 二甲双胍可减轻体重，对内脏脂肪的影响尚不明确; 胰升糖素样肽 1 ( GLP-1) 受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2( SGLT-2) 抑制剂既可减轻体重， 又可减少内脏脂肪。因此， 对于合并超重或肥胖( 尤其是腹型肥胖) 的 T2DM 患者， 应优先考虑使用兼具减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物。 第9页，共27页。血糖管理 糖尿病是 ASCVD 的独立危险因素， 不同类型的高血糖状态， 包括空腹血糖 ( FPG) 、餐后血糖(

7、 PPG) 以及 HbA1c 的升高， 均是 ASCVD 的危险因素。因此，血糖管理是 T2DM 合并 ASCVD 患者综合管理策略中的重要组成部分， 以下将对此进行详细阐述 。 第10页，共27页。T2DM 合并 ASCVD 患者的血糖管理策略和控制目标 第11页，共27页。对于 T2DM 合并 ASCVD 患者，血糖管理的总原则是必须兼顾降糖有效性和心血管安全性， 并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。 在新诊断的 T2DM 患者中， 严格血糖控制( HbA1c 7.0% ) 对降低心血管事件的远期风险 非 常 重 要 。在年龄较大、病程较长或合并 ASCVD 的 T2DM患者中，

8、强化降糖治疗并不能显著降低心血管事件风险。此外，对于合并 ASCVD 的 T2DM 患者，一旦发生低血糖还可能诱发心律失常、心肌梗死、卒中、猝死等。因此，对于这类患者而言，降糖治疗的安全性可能比降糖疗效更为重要，应尽量在避免低血糖的前提下使血糖控制达标。 第12页，共27页。T2DM合并 ASCVD 患者的血糖控制目标(1) 对于大多数患者， HbA1c 目标应控制在 7.0% 。(2) 对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者， HbA1c 目标应控制在 7.5%或 8.0% 。(3) 对于慢性疾病终末期患者， 如纽约心脏学会( NYHA) 心功能-级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有

9、转移、中重度认知功能障碍等， HbA1c 控制目标可适当放宽至 8.5% 。 第13页，共27页。T2DM 合并 ASCVD 患者的降糖药物治疗 目前明确具有心血管获益的降糖药物包括二甲双胍、恩格列净及利拉鲁肽。二甲双胍是 T2DM 降糖治疗的一线药物，其心血管安全性证据来自 UKPDS 及其后续的 10 年随访研究 。第14页，共27页。 GLP-1 受体激动剂利拉鲁肽是目前在中国上市的降糖药物中唯一被 CVOT 证实具有心血管获益的降糖药物。利拉鲁肽在糖尿病患者中的心血管结局评估( LEADE) 研究纳入 9340 例伴有心血管疾病或心血管危险因素的 T2DM 患者。 第15页，共27页。

10、其中 81.3% 的患者既往有心血管病史( 包括心肌梗死、卒中或短暂性脑缺血发作、曾行血运重建术、冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄50% ) ， 中位随访时间为 3.8 年。结果显示，在常规治疗基础上，与安慰剂相比， 利拉鲁肽可使 3 终点 MACE 风险降低 13% ( P 0.001) ，心血管死亡风险降低 22% ( P = 0.007) ， 扩展的心血管事件复合终点( 心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、血运重建、不稳定性心绞痛住院或心力衰竭住院) 风险降低 12% ( P = 0.005) ， 且不增加心力衰竭住院风险 。第16页，共27页。SGLT-2 抑制剂恩格列净是第一个

11、通过 CVOT证实具有明确心血管获益的新型降糖药物， 但目前尚未 在 我 国 上 市。 恩 格 列 净 心 血 管 事 件 结 局( EMPA-EG OUTCOME) 研究纳入 7020 例伴有心血管疾病的 T2DM 患者， 中位随访时间为 3.1 年。结果显示，在常规治疗基础上， 与安慰剂相比， 恩格列净可显著降低 3 终 点 的 主 要 心 血 管 不 良 事 件( 3 终点 MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中) 风险 14% ( P = 0 04) ， 降低心血管死亡风险 38% ( P 0 001) ， 降低心力衰竭住院风险35% ( P = 0 002) 。 第

12、17页，共27页。具有心血管效应为中性(既不增加也不降低 )证据的降糖药物在 T2DM 患者中，CVOT 证实心血管效应为中性的降糖药物包括:罗格列酮、吡格列酮甘精胰岛素西格列汀、沙格列汀、阿格列汀利司那肽 第18页，共27页。其他降糖药物：SUs、格列奈类、维格列汀及大部分胰岛素制剂 。目前缺少在 T2DM 患者中评估心血管安全性的 CVOT 证据的降糖药物 。(HEAT2D) 研究在年龄 65.7 岁亚组中，与基础胰岛素组相比， 餐时胰岛素组首次心血管事件的发生风险更低( H 0.69， 95% CI 0.49 0.96) ，表现为发生比例更低、时间更晚。目前， 正在进行 CVOT 的降糖

13、药物包括阿卡波糖、利格列汀、艾塞那肽( 周制剂) 、度拉唐肽、阿必鲁肽、达格列净、坎格列净及德谷胰岛素。 第19页，共27页。降糖药物的用药原则 降糖治疗的目标不仅仅是单纯控制血糖， 更重要的是减少糖尿病并发症( 特别是心血管事件) 、降低死亡风险， 从而改善患者的远期预后。对于合并 ASCVD的 T2DM 患者，尤应注意心血管安全性问题， 并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物 。 第20页，共27页。一线治疗 大多数国内外指南均推荐二甲双胍作为 T2DM 患者单药治疗的一线首选药物和联合治疗的基本用药，如无禁忌证且能够耐受， 二甲双胍应一直保留在 T2DM 患者的降糖治疗方案中。若存

14、在禁忌证或无法耐受， 建议视患者的具体情况考虑选择具有心血管保护或中性的降糖药物。 第21页，共27页。联合治疗若一线降糖药物单药治疗 3 个月不能使血糖控制达标， 需考虑两种降糖药物联合治疗。根据患者的不同情况， 选择个体化的联合用药方案。对于 T2DM 合并 ASCVD 患者， 可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物( 如利拉鲁肽或恩格列净) 治疗，以最大限度降低患者心血管事件和死亡的风险。若两种降糖药物联合治疗 3 个月不能使患者血糖控制达标， 可考虑联合第 3 种降糖药物或者联合胰岛素治疗。 第22页，共27页。其他特殊情况 对于合并 ACS 的患者，若血糖 10.0mmol

15、/L，可采用以胰岛素为基础的降糖治疗方案， 使血糖水平控制在7.8 10.0 mmol /L， 同时注意避免发生低血糖。对于接受经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 的患者， 使用对比剂前可以不停用二甲双胍，但应密切监测肾功能， 造影后应连续两日检验血清肌酐( Scr) ，若 Scr 值比造影前上升 26.5 mol /L，则应考虑对比剂肾病发生， 应立即停用二甲双胍，直至肾功能恢复至基础水平， 方可重新开始二甲双胍治疗。对于接受冠状动脉旁路移植术( CABG) 的患者， 围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗.第23页，共27页。心力衰竭二甲双胍: 在定期检查心、肾功能的情况下， 稳定期的慢性心力衰竭患者可以服用二甲双胍， 但因存在乳酸性酸中毒的潜在风险， 急性、病情不稳定或住院的心力衰竭患者禁用。TZDs: 可引起水钠潴留和血容量扩张， 诱发或加重心力衰竭， 故急性心力衰竭、NYHA 心功能 级的慢性心力衰竭患者禁用。 第24页，共27页。DPP-4 抑制剂: 沙格列汀、阿格列汀可增加心力衰竭住院风险 ，维格列汀的相关研究证据尚不充分，西格列汀不增加心力衰竭住院风险。GLP-1 受 体 激 动 剂: LE