病理医师如何规避职业风险

1、病理医师如何躲避职业风险河南省人民医院孔令非病理医师的风险所在在病理诊断的定义中在临床医师的误解中在病理医师的自大和膨胀中在现行的医疗体制中在疾病的本身复杂和例外中病理诊断的定义 是疾病的最终诊断 是疾病的直接诊断 病理诊断是金标准 病理医师是医院中的法官疾病与疾病诊断 致病因素病理改变临床表现病症，体征，实验室及病理检查异常，诊断过程收集资料，辨识，分析，综合，归纳，判断临床诊断病理诊断疾病诊断病理诊断患者，临床医师和病理医师共同合作下以病理医师为主体对疾病认识的描述和对疾病的评价患者，临床医师及病理医师均负有相应的法律责任临床医师的误解认为既然送验了组织，病理医师就应该给出明确的诊断良性与

2、恶性是很容易判断的，发现癌细胞就是恶性，否那么就是良性病理诊断应该是惟一的病理医师的自大和膨胀“我能“临床必须听我们病理的病理医师要充分认识病理的作用及意义病理检查对不同疾病诊断的重要性不同肿瘤性病变，意义重大非肿瘤性病变，有时对临床来说只是诊断依据之一炎症性肠病，皮肤病病理检查对不同标本意义不同完全切除标本，可明确诊断活检或穿刺标本，代表性有限，诊断有局限性病理医师要有所为，有所不为不要对不能或难以明确诊断的病例勉强诊断现行的医疗体制以城镇居民医疗保险为根底，辅以离休医疗保险及公务员医疗保险农村实施“新农合制度非城镇居民根本不享受医疗保障自费数目较大或非常大疾病的本身复杂和例外中疾病的发生及

3、开展，受到诸多因素的影响如结核，发病原因清楚，但开展过程变化很大，有的以坏死为主，有的以肉芽肿为主，有的以非特异性炎症为主等有些疾病的发生开展及转归不清楚(GIST,子宫外的平滑肌肿瘤)疾病不看教课书组织形态的复杂性及与生物学行为不一致性病理形态的复杂性相似性异质性不典型性交界性假恶性，假良性阶段性模糊性相似性1.肉芽肿性病变：TB, 梅毒，霉菌，寄生虫，结节病，淋巴瘤等2.小园细胞肿瘤：淋巴瘤，小细胞癌，恶性黑色素瘤，神经母细胞瘤，PNET, 滑膜肉瘤，小细胞骨肉瘤，副节瘤等3.具有核构的肿瘤：甲状腺乳头状癌，室管膜瘤，颗粒细胞瘤，移行细胞癌，朗克罕氏细胞瘤，4.菊形团：室管膜瘤，星形母细胞

4、瘤，PNET, 神经母细胞瘤，髓母细胞瘤，5.砂粒体：甲状腺乳头状癌，脑膜瘤，中枢神经细胞瘤，少枝胶质细胞瘤等梭形细胞：肉瘤，肉瘤样癌，淋巴瘤，恶性黑色素瘤等异质性淋巴瘤梭形细胞淋巴瘤伴“菊形团B细胞淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤印戒细胞性花环状核，分叶状核淋巴瘤上皮样细胞淋巴瘤大细胞间变肺癌多向分化，可同时有鳞癌，腺癌，神经内分泌癌等结核无反响型，渗出型，坏死型，增殖型交界性灰色病变定义：介于同类非肿瘤性病变与恶性病变之间的病变或介于良，恶性之间的肿瘤认识交界性病变是人类认识疾病的进步，同时也是客观存在有待完善名词的标准：交界性，潜在恶性，中间型，上皮内肿瘤，恶性潜能未定等范围的掌握，不能无限扩大，临

5、床的共识：积极宣传，使临床认识其诊断含义模糊性定义的模糊性，肿瘤细胞中等大小，细胞轻度，中度及重度异型，细胞密度较低，中等或细胞丰富，分裂像易见，多见或罕见等诊断标准定量的相对性，每高倍视野分裂像个数，由于显微镜不同，视野不同，视野面积不同，计数区域不同等不同显微镜的观察面积不同假恶性病变-诊断陷阱结节性筋膜炎增生性筋膜炎乳腺导管内乳头状瘤术后梭形细胞结节假肉瘤性纤维粘液瘤指趾纤维骨性假瘤外伤后骨膜炎奇异型平滑肌瘤肺的硬化性血管瘤假良性病变 子宫颈恶性腺瘤 皮质旁骨肉瘤 躲避风险的对策精通业务，严谨认真正确认识病理诊断的局限性正确应用病理诊断报告的类型适时应用免疫组化等辅助技术，帮助或确认诊断

6、积极开展病理会诊加强沟通与交流精通业务，严谨认真认真学习专业知识注重新分类，新知识，新技术多实践，多思考，多理论联系实际以科学和严谨的态度认真对待每例病例CASE1男性，38岁，胃大弯处发现肿物，突向腹腔，术中见肿瘤体积3X3cm，实性,未见出血。申请快速冰冻病理检查临床医师想知道是良性或恶性？怎么办？正确认识病理诊断的局限性 客观局限性 主观局限性客观因素1.形态，代谢，功能改变的不一致性2.形态改变的复杂性相似性，异质性，不典型性，交界性，假恶性，假良性，阶段性，进行性，模糊性等3.辅助检查的相对性4.形态学与生物学行为的不一致性主观因素取材的局限性冰冻取材的局限性，冰冻送验标本的局限性，

7、活检标本的局限性手术标本取材的局限性不充分诊断标准的主观性诊断标准是从回忆性研究中人为地选定的指标而制定的随着对疾病认识的深入，诊断标准会随之改变腺瘤和结节性甲状腺肿甲状腺滤泡性肿瘤的包膜浸润子宫平滑肌肉瘤10/10HPF大细胞间变性淋巴瘤(Ki-1+)肾透明细胞肿瘤膀胱移行细胞肿瘤有的诊断标准存在争论诊断过程的经验性与主观性经验是建立在反复实践，感觉，判断，认识及总结的根底上，而此过程是相对的。不同的病理医师对同一张切片认识可不同“仁者见仁，智者见智，特别是在软组织肿瘤和淋巴造血系统肿瘤的诊断上；同一医师在不同时间对同一切片的认识也可不同，“朝三暮四，换个思路看问题，结果可能不一样。正确应用

8、病理诊断报告的类型检材部位、疾病名称、病变性质明确和根本明确的病理学诊断不能完全肯定疾病名称、病变性质或对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保存的病理学诊断意向，可冠以“符合、“考虑、“倾向、“提示、“可能、“疑为、“不能除外等词语，并可在诊断后加“建议和“注切片提供病变信息缺乏以诊断时，进行病变形态描述送验标本过小，破碎，固定不良，自溶，严重积压变形，枯槁等，无法作出病理学诊断适时应用免疫组化等辅助技术，帮助或确认诊断免疫组化在肿瘤诊断中的作用不断增强新的WHO肿瘤分类在一些肿瘤的诊断上是必须的淋巴瘤，软组织肿瘤等对于形态学相似的肿瘤的鉴别尤为重要CASE2男性，56岁，距肛门2厘米处肿物，肠镜

9、活检。诊断及鉴别诊断低分化癌神经内分泌癌淋巴瘤恶性黑色素瘤其他肉瘤CKLCASYNHMB45直肠恶性小细胞肿瘤，免疫组化Hmb45(+), CK(-), EMA(-), LCA(-), CgA(-), Syn(+/-),支持恶性黑色素瘤的诊断注：1.该例肿瘤组织Syn(+/-)，可能原因为：1 Syn敏感性较高，但特异性较差，考虑有非特异性反响的可能；2个别恶性黑色素瘤可弱表达Syn 2.其他免疫组化均支持恶性黑色素瘤的诊断CASE346岁，男性，胃部不适，诊断及鉴别诊断低分化癌神经内分泌癌霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤恶性黑色素瘤LCACD20CD20CD30免疫组化CK-, CD68-, CD

10、34-, CD3-, CD43-, S-100-, Hmb45-LCA+, CD20+, CD30+, CD79a+诊断胃非霍奇金淋巴瘤，B细胞性，符合弥漫大B细胞淋巴瘤(间变型 CASE4女性，76岁，回盲部60厘米处回肠6X4cm肿物，质地硬，与周围无粘连。诊断GIST平滑肌瘤神经鞘瘤SMADESMINDesmin免疫组化CD117, CD34, Nestin, S-100, Ki67均阴性SMA, Desmin均阳性诊断回肠梭形细胞肿瘤，结合免疫组化染色，符合平滑肌瘤伴感染积极开展病理会诊会 诊会诊是病理医师之间的一种学术交流和探讨是病理会诊医师对疾病的一种认识和评估是提高病理诊断水平有

11、效途径适时利用会诊，可有效减少医疗纠纷会诊本身不是医疗鉴定强调会诊的主观性和容他性会诊是一把双刃剑提高病理诊断水平的良好途径同时也是病理医疗纠纷的导火索会诊分为4大类病理医师之间的疑难会诊临床医师提出的会诊政治性会诊患者提出的病理会诊主动院外会诊 防止医疗纠纷 提高诊断水平 活泼病理学术气氛 提高两个效益加强沟通与交流需重视的3种沟通病理医师与临床医师之间的沟通病理医师与患者之间的沟通病理医师与病理医师之间的沟通病理医师与临床医师之间是病理医师必须重视的沟通是综合性医院安定团结的重要环节加强沟通是医院正常开展的根底病理诊断水平的提高是医院整体诊疗水平提高的前提病理医师的工作需得到临床医师的认可病理医师与临床医师良好的沟通相互信任，取长补短，共同提高有助于正确病理诊断确实立相互交流临床信息，及相关检查和临床的诊断有助于病理工作的开展临床医师对病理的理解和对病理的要求是病理工作的动力有利于化解医疗纠纷病理医师与患者之间是病理医师必须处理好的沟通本着热情，耐心，科学，认真的态度，强调为病人效劳的宗旨有利于病理医师声望的提高适时应用告知制度特殊检查，冰冻检查，会诊等可有效防止因病理诊断而造成的医患纠纷和化解纠纷病理医师与病理医师之间科内病理医师间科内上下级之间院外病理医师之间主动院外会诊科内病理医师