PICC置管并发症及其处理进展2

1、PICC置管并发症及其预防处理摘要目前关于PICC置管的并发症主要有穿刺点渗血，静脉炎，皮炎，导 管堵塞，导管脱出，导管移位，导管感染，导管断裂，血栓形成等。主要的预防和解决措施主要是选择合适的血管及部位， 使用某些药物后正确封管，定期换药和封管，正确的封管方式，进行健康教育和活动指导，循证护理等。关键词PICQ并发症；处理引言：目的：阐述PICC置管的并发症类型，提出如何处理相应的并发 症状和如何预防这类型的并发症。PICC 也称作为经外周中心静脉导管置管术; 多适用于病程长、合并多种疾病及长期需输液治疗的患者1 。由于其操作简单、创伤小、成功率高、 留置时间长，已广泛用于肿瘤化疗患者和长期

2、需要输液患者。尽管PICC优点很多，但临床上也出现了一些与管道相关的安全 问题，如：导管堵塞、感染、静脉炎、导管脱出、导管断裂等，可直接导致PICC终止使用，甚至可危及患者的生命。并发症的发生，严重影响了患者的生活质量以及留管时间，2010 2013年，很多研究论文，对此问题进行了研究， 使得并发症的发生率下降，也及时发现问题并很好的解决问题。 提高了患者导管的使用期限， 也提高了患者的生活质量。1、 并发症机械性静脉炎1. 1. 1原因分析：PicCt后机械性静脉炎，属无菌性炎症，是由于导管对血管壁的摩擦、撞击作用，造成血管的痉挛和血管内膜的损伤，激惹静脉壁发生的静脉炎症反应，血液凝固作用增

3、高、血液黏稠度增加所致 2 。其发生主要与以下因素有关：导管型号与血管大小不相宜。导管刺激血管内膜；选择的导管材料过硬，组织相容性差；导管外壁粘附了手套上的滑石粉；血管条件太差，如外周血管已输注过化疗药物；置管侧手臂负重过重或活动过度等。发生时间为术后230d,多数发生在术后1周内；所有发生机械性静脉炎的患者置管静脉都不同程度出现红、肿、热、痛、条索状改变，臂围增粗。1 1 2 预防与处理措预防： 穿刺时应选择合适的静脉, 护士应该做好健康宣教工作 , 提倡早期置管 , 避免放、化疗所致静脉损伤后再行置管3 。处理：停止该处输液，抬高穿刺侧肢体以利于血液回流。局部用50硫酸镁溶液湿敷，3次 d

4、， 30 min 次。局部疼痛者，用 2利多卡因100 nag+50%硫酸镁10 1111+ 地塞米松5 m直敷，3次/d。 对I度PICCM械性静脉炎者给予多磺酸粘多糖软膏外涂，对H、田度 PICCM械性静脉炎者可外涂湿润烧伤膏或多磺酸粘多糖软膏并配合 局部用50%硫酸镁湿热敷，以促进水肿的吸收，改善血液循环。 指导病人进行穿刺侧肢体适当活动，如手指的屈伸锻炼和腕关节的活动，以促进肢体的血液回流4 。导管堵塞临床中PICCI管通常有血栓性堵管和非血栓性堵管两种5,药物性堵管属于非血栓性堵管，也是最难处理的一种堵管，通常发生该类堵管后均需拔出PICC,该方法不但给患者带来较大的经济损失，还需要

5、再次进行静脉穿刺，给患者带来较大的痛苦。1 2 1 药物性性堵管原因分析： 盐酸伊立替康为酸性药物，而 5-氟尿嘧啶属于碱性药物，二者同时输入在特定的条件下会发生中和反应，生成盐类沉淀6 。预防： 管内瓣膜损坏的患者建议其使用正压接头替代肝素帽，或改用肝素钠盐水溶液封管。嘱咐患者若发现导管及肝素帽内有血液返流，及时到医院冲管。处理： 该导管有再次被疏通的可能性，其中盐酸伊立替康的辅料为乳酸和甘露醇，5-氟尿喀咤的辅料为NaOH口依地酸二钠，经过综合考 虑，最终确定采用NaHCO溶液进行疏通，即尝试用NaHCO与生成物中的cl 一进行反应，使之生成更易溶于水的NaC1最终使生成的难溶盐分解掉。1

6、 2 2 一般性堵管原因分析： 主要原因有未按时封管，封管技术不正确，封管液选择不当，输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加，导管弯曲、曲折或长期不输液，导管长期留置于血管中对血管内皮细胞存在机械性的刺激，患者的血液呈高凝状态，患者胸腔内压力改变如剧烈咳嗽等7 。预防 : 加强导管维护知识的相关培训，掌握正确的维护方法。对护理人员进行PICC隹护的相关知识培训，要求人人掌握并严格执行。采用脉冲式封管法(SAS) ，即在输液前先用20 ml 生理盐水脉冲式冲洗导管 (s) ，再接治疗用药 (A) ，输液结束后用 20 ml 生理盐水脉冲式冲洗导管并正压封管(s) 。输液治疗时每周需进行导

7、管维护，更换肝素帽，冲管1次，可减少导管堵塞，延长导管保留时间。正压可来福接头拔针时可产生正压，为防止血液回流，一定使可来福接头的白色矽质帽自动弹回原位。置管患者最好使用正压接头，以保证管腔内正压，减少了血液回流8 。处理：发生导管堵塞，先摄XB片排除导管异位、扭曲、折叠等相关因素后，切忌用力推注，以防血栓脱落导致其他脏器的栓塞。应及时查找原因，以采取相应的处理对策9 。为避免导管损坏不可暴力冲管。另外也可以采取堵管溶栓的办法令导管通畅 10 。穿刺点渗血原因分析： 局部渗血为最常见的并发症，多发生在穿刺后 24 h 之内，主要发生于穿刺部位活动过度和有出血倾向的患者，包括血小板减少及凝血功能

8、异常，特别是肝癌，或者其他器官的癌症发生肝转移的患者常伴有凝血机制异常，穿刺时角度大，穿刺的技巧掌握不佳，穿刺时血管损伤，穿刺后未有效压迫止血，穿刺后肢体过度活动，穿刺针粗细不合适等1112 。预防：医护人员应该严密观察穿刺点有无出血、水肿的表现，触摸患者的穿刺点有无疼痛、硬结。处理：穿刺前应该准确选择与患者血管相适应的导管和穿刺针；检查患者的血小板数量及凝血功能，如有异常要避免置管或及时通知医生；掌握正确的穿刺技巧，选择好穿刺部位后，扎止血带，常规消毒，当导管进入患者肩部时，让其头部转向穿刺侧，下颌靠向肩部以防止导管进入颈内静脉。当导管送入预定长度，拔出插管鞘时，应该迅速在局部按压止血，按压

9、的时间根据患者的凝血情况而定，有出血倾向者应压迫穿刺点10min, 24h内限制插管侧上肢过度活动。如果置管12 d有少量渗血视为正常现象，需要及时更换敷料PICC 导管针眼处的炎性反应原因分析： 炎症是具有血管系统的生物机体对损伤因子所发生的复杂的防御反应。基本病理变化包括变质、渗出和增生。在炎症过程一般病变的早期以变质和渗出为主，病变的后期以增生为主依其病程经过分为急性炎症和慢性炎症两类13 。：临床表现： (1) 局部表现。针眼处周围出现红、肿及不同程度的压痛，或伴有脓性分泌物。 (2) 全身表现。高热、寒战、发汗、白细胞计数增高等表现即为导管相关性败血症14 。预防与处理： ： (1)

10、 严格执行无菌操作原则； (2) 规范更换贴膜流程；(3) 穿刺点如有渗血及时更换敷料，置管24 h 内在穿刺点上方置无菌小纱布或明胶海绵吸收渗血，用透明敷贴妥善固定； (4) 更换贴膜时选择吸收分泌物的粘贴伤口敷料( 海纯 ) 贴于穿刺针眼，有助于使穿刺点保持干燥，防止、控制炎性反应的发展同时促进炎性修复； (5) 每周 l 一2次更换导管贴膜，消毒范围要大于贴膜范围并严格消毒皮肤及导管；(6)连续有效记录PICCI管维护记录本，记录更换敷料时间、穿刺针眼、贴膜内皮肤等情况； (7) 如贴膜松动、卷曲、潮湿、污染、脱落或危及导管时，需即时更换，防导管脱出及感染的发生； (8) 加强营养提高抵

11、抗力，并合理使用抗生素预防感染。、P1CCf道断裂所引起的漏液 原因分析：导管堵塞是PICCg管并发症中发生率最高的，因处理堵管而引起导管漏液是主要原因之一15 。溶栓或冲管时注射器用力过度导致导管内部局部压力增大而导管断裂。预防： (1) 封管方法正确保持正压、液体小量快速、用力匀速封管；(2) 避免高压注射泵推注造影剂、输血、抽血等丽引起导管破损； (3)避免输液时肘部弯曲使液体对局部导管压力增大，随着导管使用时间的延长丽增加导管破损的几率； (4) 避免置管肢体剧烈运动、肘关节频繁屈曲、负重超出 3 kg 等以防因过度牵拉导管而引起导管的断裂16 。处理：当发生导管破裂漏液时，输注生理盐

12、水由远心端向近心端( 由体外导管向体内导管) 循序排查漏液位置，在无菌操作下离破裂点0. 51 cm处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽或正压接头，固定导管并记录导管的长度。但要保证导管前端在上腔静脉的位置，确保导管的正常使用。导管脱出原因分析：导致导管脱出的原因主要有 17 ：患者缺乏自我维护意识，频繁活动患侧手臂、过度牵拉导致导管部分脱出；敷贴固定不正确，导致导管固定不牢固，而引起导管部分脱出；患者出汗多，敷贴失去黏性，未及时进行正确处理，导致导管随患者身体活动而部分滑出体外。预防：留在体外的导管应呈倒“L ”型固定，导管接头处不打折、扭曲，并加用白色固定翼，防止导管自由进出体内；避免

13、高压注射、暴力冲管；加强健康宣教，增强患者防范意识；相关护理人员加强业务培训，增强工作责任心18。处理： 一旦发现导管脱移或漂出， 应根据情况处理。加强导管固定，注意并记录导管在体外的刻度；敷料潮湿要及时更换（从远心端向近心断方向揭掉） ；置管侧手臂不要提重物 19 。用弹力网状绷带加固保护PICC,有很好的效果20。导管移位原因分析：PICCI管移位是指在置管过程中，导管前端未进入中心静脉，误进入颈内静脉或滞留在外周静脉，或置管后因患者肢体频繁活动，使导管漂浮到颈内静脉。常移位至奇静脉、胸廓内静脉、胸外侧静脉、右心房或右心室 21 。国外文献报道导管移位发生率为4%38%,国内移位发生率为3

14、. 7%-6. 7%。导管移位不仅造成患者疼痛不适而且还会发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等 22 ，这致使导管失去临床应用价值和导管自身价值。预防： （ 1） 正确掌握置管肢体血管解剖位置。在患者条件允许时，最好选择右侧路径，因左侧较长且弯啮，插管时难度大，容易损伤血管内膜。其次，选择头臂静脉，它由同侧颈内静脉、锁骨下静脉合成。头静脉特点前粗后细，且进入无名静脉时角度较小，高低起伏，静脉瓣多，易造成导管反折。锁骨下静脉自第 l 肋外侧缘续于腋静脉。上腔静脉是在右侧第 l 胸肋结合处后方由左、右两侧的头臂静脉汇合而成，至第3胸肋关节下缘处注入右心房峄23 。 ( 2)穿刺术后健康宣教避免

15、移位。文献报道置管上肢外展后伸完全可以将导管末端牵拉至颈内静脉、锁骨下静脉会合处，进而移位至颈静脉24 。因此护士在对患者进行健康宣教时，应嘱患者置管肢体避免频繁活动，不做外展、高举等动作；患肢负重也不超过日常生活负重量；防止便秘；及时治疗慢性咳嗽避免上腔静脉压力增大，造成导管自发性移位25 。处理：PICCI管移位后复位措施：按照PICCI管置管的方法及要求进行复位，也可借助B超监视下进行复位。复位过程：(1)将换药室清理干净，紫外线消毒30min； (2) 将置管肢体消毒半径为 10 cm； (3)取下正压接头，连接20“生理盐水注射器；(4) 揭去固定贴膜，用碘酒消毒、酒精脱碘进行3次导

16、管以及皮肤的消毒；(5) 将导管缓缓拔出至左锁骨下静脉内1 3处，或拔至移位的长度；(6)2 人合作，配合者在脉 j 申 1次的同时，操作者送1次导管，直到送至上腔静脉长度为止；(7) 脉冲 20ral 生理盐水，如患者颈部、心前区无不适感给予固定导管； (8) 拍胸片确定导管前端位置； (9) 嘱患者遵医嘱口服抗生素。严密监测体温变化。如复位不能达到正确的位置，则应拔除移位导管重新选择静脉（或另侧肢体）进行置管 26导管感染原因分析：治疗后白细胞降低，抵抗力差。容易发生导管相关性感染。患者出院以后导管维护质量缺乏有效、连续的监管，更易发生感染等并发症。本组患者发生的导管感染都为局部感染。表现

17、为穿刺点周围出现红肿、硬结、疼痛，严重者渗液、流脓。预防： 格执行无菌操作技术，置管前严格消毒局部皮肤和留在体外的导管，置管后定期换药（每47日一次） ，及时检杳创口情况，保持穿刺点周围皮肤清洁。根据患者情况，及时更换敷贴。患者出汗较多时，更换时采用适当的敷贴方法：先用一块 2cm x 2cm无菌小方纱覆盖针眼，再用透明敷料覆盖，使其既不直接按触针眼又易于观察，可有效预防感染 27 。处理：管留置期间，如出现局部感染，取局部分泌物培养，用2碘酊湿敷，配合局部理疗。如出现寒颤、高热，排除其它感染源后，抽取血培养，及时拔管并作导管尖端细菌培养，遵医嘱选用敏感抗生素，作好观察记录 28 。血栓形成

18、原因分析： 形成血栓的原因主要与血管壁受损或血液高凝状态、炎性反应、血流速度减慢等病理因素密切相关。肿瘤患者蛋白s水平、蛋白c水平、抗凝血酶原下降或缺乏，降低了抗凝活性29而形成了血 栓。通过肘部静脉行PIC*刺，血管内留置导管，可导致穿刺肢血流 缓慢，同时在穿刺和送管过程中，可使静脉内膜不同程度受损，从而导致静脉血栓形成 导管的材料、导管直径也与血栓形成相关。预防：置管后嘱患者置管侧肢体适度活动避免过度外展、旋转运动，防止血管内壁机械性刺激31 。 在输液或睡眠时，避免长时问压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢；如置管侧肢体出现肿胀、疼痛等不适感觉时应及时报告。以便及时处理：因患者入睡后血流速度较

19、慢可诱发血栓形成，可嘱患者晚睡前喝一杯温开水，可起到稀释血液的作用，从而预防血栓形成。如血栓形成，应抬高患肢20一 300，促进静脉血液回流；患肢制动，以免栓子脱落引起肺栓塞；禁忌在患肢输液和静脉注射；严密观察患者有无胸痛、呼吸困难和咯血等肺栓塞症状；不可用力冲管，用尿激酶进行溶栓治疗。处理： 发现液体速度变慢时，及时用负压溶栓并抽出液体，切勿用力将液体推入血管，以免造成栓子脱落进入体内，导致重要脏器栓塞。急性期患者绝对卧床休息714 d,抬高患肢20。30。（高于心脏水平 ) 以促进血液回流，注意患肢保暖，温度保持25左右，不得按摩或做剧烈运动，防止一切使静脉压增高的因素，以免栓子脱落 32

20、 ，引起肺栓塞。讨论PICC 置管技术在各地已广泛开展，置管患者带管出院后的导管维护效果直接影响到 PICC勺使用寿命，乃至患者的治疗效果。因此，开设PICCT理门诊，建立一个专业的护理网络是非常有必要的。而piccn诊的坐诊护士需具有高度的责任心、敏锐的观察力及娴熟的专科技能，熟悉各种品牌的中心静脉导管，对于各厂家的PICCI管的优缺点、维护过程中的注意事项要了如指掌。通过对患者及时、有效的护理指导与全程的质量监控，降低出院PICCt管患者的导管并发症、延长导管使用时间、提高患者的生活质量。而我觉得对PICCK管患者做好健康教育，是降低 PICO管患者 的导管并发症的一个重要环节！置管前患者

21、关注程度最高的问题包括：PICC寸身体有无妨碍、PICC勺优缺点、PICC寸血管有无损伤。置管后患者关注程度最高的问题包括：PICCg样妥善保护、PICC长期留置对身体有无影响、PICC患者的运动方式。出院后患者关注程度最高的问题包括：日常导管的护理、日常保护措施、生活注意事项。根据上述调查结果 33 ，采取了针对性的健康宣教，主要向患者及患者家属介绍置管前、置管中、置管后及出院后的各种自我护理方法，如日常导管的护理、日常保护措施、生活注意事项等，并详细介绍自我护理的具体措施。对于不能理解者，还可采用现场示范的方法进行培训，使患者不但知其然，还知其所以然。通过这种针对性的健康宣教方法，观察组患

22、者对置管相关健康知识的掌握程度明显优于对照组患者，且其并发症发生率也明显低于对照组。说明统健康宣教能明显促进患者对置管相关健康知识的了解，并能有效降低并发症的发生率。3、参考文献1、王增英，焦月新，彭金莲，等.老年长期住院患者PICC1E正常拔管原因分析与对策J. 广东医学 ,2010;31(8):10001002 TOC o 1-5 h z 2、范爱飞、李九群、丁小容、贾宏、吴清香；国际护理学杂志2010年5月第29卷第5期中国医药导刊2013年 第 15 卷 第 2 期(总第112期)4、邱惠玉、曾雪梅、丁少冰、傅海霞；PICCE用于化疗患者过程所致静脉炎的护理干预 国际护理学杂志2010

23、年 5月第29卷第5期 5、赵秋菲，张东琳，刘洋，等.1例经PICO注伊曲康噪未发生堵管的护理全科护理，2010， 8(3) ： 691 6、刘雪融朱秋明PICC药物堵管的原因分析及疏通方法中国实用护理杂志2012年5月第 28卷第 15期7、肿瘤患者化疗中PICO见并发症的相关因素分析及护理对策李平2012年11月21日第 28卷第 33期8、徐义凤.PICCI管堵塞的相关因素分析及防治措施护理实践与研究，2009， 6(18) ： 57 5 8_9、白血病患者PICCt塞的原因分析及预防对策朱凌 侯雪琴 李红娟 中国实用护理杂志2011年11月28日第 27卷第 33期10、吴冬冰，张丙忠

24、，陈岱佳，等.PICC带管出院并发症原因分析及护理对策 J. 中国现代药物应用 ,2008;2(22):979811、宋葵，戴雪松.PICC&肿瘤患者应用中的护理问题与对策.中华护理杂志，2007， 42(8) ： 74212、沈少萍.PIC诡管常见护理问题分析与对策.中国厂矿医学，2005， 18(3) ： 27113、解敏君，陈芳，邢晓茜.picca心血管并发症的原因分析和对策护理学报， 2010， 17(3) ： 71-72 14、 中华现代护理杂志 2011 年第 17 卷 33 期杨明玉綦菊萍王媛梅丽娜范维赵丹王景佳王林徐静15、陈茜，灵明珑，朱丽.1例PIC饿管时体内断管患者的护理

25、.护理学报， 2010， 17(14) ： 62-63 16、李艳红，张海英，陈小琼，等.PICCI管断裂的处理及预防.中华护理杂志， 2008， 43(12) ： 1109一 lllO 17、陈萍, 吴桂梅 , 黄和平 .PICC 导管部分脱出原因分析与护理对策 J . 南京医科大学学报,2007,27(1) ： 111-112.18、艳红。张海英.陈小琼，等.PICC导管断裂的处理及预防(J) 中华护理杂志， 2008 12(43) ： 1109一111019、 国家护理学杂志第31卷第 6期20、刘莉.彭敏。周晓琼.巧用弹力网状绷带加固保护HCCI管与静脉留置针护士进修杂志，2009， 24(7) ： 58