妇产科学课件：子宫内膜异位症与子宫腺肌病

1、子宫内膜异位症与子宫腺肌病概 述正常情况下子宫内膜的位置正常情况下，具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）被覆于子宫腔表面。生殖系统生理子宫内膜异位症具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的部位。子宫内膜异位症子宫腺肌病子宫腺肌病具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫肌层中。子宫腺肌病子宫内膜异位症与子宫腺肌病两种不同的疾病共性：异位子宫内膜所致不同:发病机制组织发生学临床表现对激素的敏感性子宫内膜异位症( Endometriosis ,EMT)近年来，发病率有明显增高趋势发病年龄：生育年龄，25-45岁发病率：10%-15%盆腔疼痛发生率（2

2、0%-90%）不孕发生率（25%-35%）妇科手术率（5%-15%）流行病学 全身任何部位： 绝大多数位于盆腔内，也可出现在身体的其他部位，包括脐部、膀胱、输尿管、肾、肺、胸膜、乳腺、淋巴结等 最常见种植部位： 宫骶韧带，子宫直肠陷凹及卵巢子宫内膜异位症发生部位宫底韧带子宫下部后壁子宫直肠陷凹乙状结肠腹膜层阴道直肠隔肚脐腹壁手术瘢痕外阴、阴道卵巢宫颈子宫内膜异位症发生部位1、激素依赖性疾病 自然或者人工绝经后，异位内膜病灶逐渐萎缩吸收 妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暂时阻碍疾病发展2、良性疾病，恶性行为 组织形态学表现：良性；临床行为学：类似恶性肿瘤3、临床表现多样性 持续加重的盆腔粘连、疼

3、痛、不孕疾病特点 异位种植学说 淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说 诱导学说 遗传因素 免疫及炎症因素 其他因素病因尚未阐明学说众多纷纭病 因 1921年，Sampson首先提出经血逆流：经期子宫内膜腺上皮和间质随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜并继续生长。 1、异位种植学说病 因证据：1、异位种植学说不支持： 经血逆流的确存在 阴道闭锁、宫颈狭窄者常并发EMT 医源性内膜种植 剖宫产切口、会阴切口可发生EMT 动物实验： 内膜细胞能通过输卵管且存活 90%妇女有经血逆流，只有15%发病 不能解释盆腔外病灶病 因2、淋巴及静脉播散学说证据： 盆腔淋巴系统和静脉中发现子宫内膜组

4、织 远离盆腔部位的器官发生EMT不支持： 不能解释内膜组织如何进入静脉及淋巴系统 盆腔外EMT发病率极低病 因3、体腔上皮化生学说Mayer提出化生： 在某些因素如炎症、激素、毒素的刺激下，一种细胞转变为另一种细胞，并产生相应的生理功能。尚无充分的临床实验证据病 因3、体腔上皮化生学说 卵巢生发上皮盆腔腹膜 同源于胚胎期体腔上皮 经血、炎症卵巢激素刺激 衍化为子宫内膜组织子宫内膜异位症病 因4、诱导学说（“体腔上皮化生学说”的延伸）子宫内膜组织子宫内膜异位症动物实验证实，人类尚无证据 未分化的腹膜组织 内源性生物化学因素诱导病 因病因学新进展北京协和医院郎景和教授等研究发现，经血逆流很普遍（7

5、0%-90%），为何仅其中的10%-15%女性发病？关键在于在位子宫内膜的特性“在位内膜决定论”1生育：少育晚育、不育月经：月经周期短、经期长、经量多2宫腔操作3遗传因素炎症免疫因素发病相关因素 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，造成周围组织增生并形成粘连，这种异位内膜缺乏自然引流的通路，因此在局部形成以经血为内容物的大小不等的紫蓝色斑点和囊性肿物。病 理实质性结节、包块异位子宫内膜周期性出血周围纤维组织增生、粘连紫褐色斑点、小泡卵巢激素病理变化卵巢异位症宫骶韧带,子宫直肠陷凹子宫后壁下段异位症输卵管及宫颈异位症盆腔腹膜异位症巨检 大体病理卵巢子宫内膜异位症：最多见紫褐色斑点、小泡 巧

6、克力囊肿 反复破裂 粘连病 理卵巢异位病灶 卵巢巧克力囊肿破裂 病 理直肠子宫陷凹和子宫后壁下段异位病灶宫骶韧带内膜异位病灶病 理腹膜异位病灶病 理子宫内膜上皮、腺体子宫内膜间质纤 维 素出 血病 理 病理怎样确诊EMT？镜检时找到少量间质细胞临床表现和手术肉眼所见十分典型，但镜检仅能在卵巢囊壁中找到出血证据无色素早期病灶镜检一般可见典型异位内膜组织，但多表现为增生期变化病 理症状与月经周期相关因人和病变部位不同而多样25%患者无任何症状一二三临床表现症状疼痛:下腹痛和痛经不孕:发生率40%月经失调:发生率15%-30%性交不适:深部性交痛其它特殊症状： 盆腔以外异位症的临床表现 卵巢子宫内膜

7、异位囊肿破裂临床表现 痛经和持续下腹痛继发性，进行性加重特点：经期第一日最剧，逐渐减轻至经后消失。部位：下腹正中及腰骶部，放射至会阴、肛门、大腿。程度：与病灶大小不成正比。临床表现疼痛：临床表现不孕：发生率40%卵巢功能异常：排卵障碍、黄体功能不足盆腔结构异常：输卵管粘连影响卵子、受精卵运输盆腔内微环境改变：炎性因子对胚胎有毒害作用自身免疫反应:抗子宫内膜抗体增加 深部性交痛 月经前明显 子宫直肠陷凹病灶及子宫后倾固定临床表现性交不适：发生率30%经期延长、经量增多、月经紊乱临床表现月经异常：发生率15%-30%可能原因：卵巢实质病变，无排卵或黄体功能不足合并子宫腺肌病或子宫肌瘤急 腹 症：突

8、然剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、肛门坠胀多发生在月经前后或经期常有性生活、下腹碰撞或挤压史临床表现原因：病灶出血，囊内压力增加，囊肿破裂盆腔外内异症 肿块 经期出血、肿大、疼痛泌尿道内异症 经期尿频、尿痛、尿血 其 它 症 状肠道内异症 腹痛、腹泻、便秘 周期性便血 严重者肠梗阻 呼吸道内异症 经期咯血 临床表现盆腔检查 子宫：后倾固定 触痛性结节（三合诊） 肿块：不活动，轻压痛临床表现触痛性结节、包块痛经、不孕育龄期体 征症 状年龄初步诊断诊 断 B超 CA125轻度升高（一般不超过200u/ml） 腹腔镜检查 辅助检查B超 囊壁厚而粗糙 囊内可见细小絮状光点辅助检查B超可确定异位囊肿的位置、大小

9、和形状诊断的敏感性和特异性达96%以上腹腔镜检查 最佳诊断方法 确诊盆腔内异症的标准方法 确诊、确定分期 可同时行手术治疗辅助检查下列情况应首选腹腔镜检查： 疑为内异症的不孕症患者 妇科检查和B超检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者 有症状特别是血清CA125水平增高者辅助检查二三一卵巢恶性肿瘤.盆腔炎性包块子宫腺肌病鉴别诊断子宫内膜异位症卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌病病史病程长进行性加重痛经早期无症状病情发展快多有急慢性盆腔感染史病程长进行性加重痛经妇检子宫后位有触痛性结节囊性包块边界清包块为实性或囊实性多伴有腹水包块边界不清子宫均匀性增大质硬B超包块囊性边界清血供不丰富包块实性或

10、囊性多伴有腹水血供丰富包块多为混合性边界不清子宫弥漫性增大边界不清实验室检查CA125正常或轻度升高CA125明显升高白细胞升高CA125正常或轻度升高鉴别诊断AFS 1985I期 (微型) 1 5分II期 (轻型) 6 15分III期 (中型) 16 40分IV期 (重型) 40分临床分期记录：异位病灶的部位、数目、大小、粘连程度意义：评估疾病，选择及比较治疗方法ASRM修正子宫内膜异位症分期法 缩减和去除病灶 减轻和控制疼痛 治疗和促进生育 预防和减少复发根本目的治 疗治疗方法期 待手术与药物药 物手 术治 疗 年龄 症状程度 既往治疗史 病变部位和范围 生育要求 患者的意愿个体化治疗治

11、疗 期待治疗：无症状或症状轻微者 药物治疗：诊断较为明确，有生育要求的轻 度患者 手术治疗：有包块、疼痛剧烈及不孕者治疗原则治 疗期待治疗：定期随访、对症治疗、促进受孕治疗方法无症状或症状轻微者治 疗药物治疗 对症治疗：前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛、萘普生、布洛芬激素抑制治疗：假孕或假绝经疗法抑制雌激素合成，造成体内低雌激素状态，使异位内膜萎缩、退化、坏死。 诊断较为明确，有生育要求的轻度患者 治疗方法治 疗孕激素 Premenstrual Syndrome 避孕药 孕三烯酮Positive effectson skin and hair 对症治疗 达那唑 孕激素受体拮抗剂 GnRH-a 药物

12、治疗治 疗特点：缓解痛经，病灶缩小、萎缩 停药后可能复发 药物不良反应 不能长期用药，特别是治疗不孕时药物治疗激素抑制 闭 经痛经消失经血逆流停止异位内膜萎缩治 疗 适应症： 痛经、暂无生育要求的轻度EMT，对大病灶无效 方 法： 每日一粒，长期连续应用6-9月造成闭经（假孕疗 法）。也可周期性应用。原理：抑制垂体促性腺激素释放， 使子宫内膜和异位内膜萎缩药物治疗短效口服避孕药治 疗药物治疗高效孕酮方法：甲羟孕酮30mg/d副反应：阴道点滴出血、体重增加、乳房胀痛 原理：抑制垂体促性腺激素释放，直接作用于子宫内膜和异位内膜诱导萎缩（假孕疗法）治 疗药物治疗激素抑制治疗假绝经治疗：类似绝经的低雌

13、激素状态 1 ）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 人工合成十肽 药物：达必佳、达菲林 用法：月经第一天开始，每28天注射一次副作用：绝经症状、骨质疏松“反向添加”治疗GnRH -aGnRH 受体卵巢激素抑制垂体FSH LH治 疗药物治疗激素抑制治疗 2）达那唑 为合成的17-乙炔睾酮衍生物 抑制FSH/LH峰及卵巢激素合成；与子宫内膜 E2、P受体结合，抑制内膜细胞增生 用法：月经第一天开始，200mg/次，2-3次/日 副作用：多毛，痤疮，体重增加等 用药前及用药中需监测肝功能 治 疗3）孕三烯酮 19-去甲睾酮甾体类 抗孕激素，中度抗雌激素和抗性腺效应 用法：月经第一天开始服药，每

14、次2.5mg， 每周2次，6个月为1疗程 疗效与达那唑相近 副作用：副作用较达那唑低药物治疗激素抑制治疗治 疗4）米非司酮 与子宫孕酮受体的亲和力高，具有强抗孕激素作用 用法：每日口服25-100mg，造成闭经使病 灶萎缩 长期疗效有待证实 副作用：较轻，无雌激素样影响，也无骨 质丢失危险 药物治疗激素抑制治疗治 疗明确诊断，进行分期清除病灶恢复正常解剖结构治疗不孕缓解疼痛 手术目的：治 疗手术治疗 保留生育功能的手术保留卵巢功能的手术根 治 性 手 术附件包块盆腔疼痛不 孕治 疗手术治疗 保留生育功能手术：复发率40% 保留卵巢功能手术：复发率5%（45岁以下） 根治性手术：几乎不复发（45

15、岁以上，重度）治 疗手术预后 腹腔镜手术：首选 剖腹手术：腹腔镜手术条件不具备或病情复杂治 疗手术方法治 疗腹腔镜手术 药 物手 术药 物腹腔镜确诊+手术+药物金标准治疗治 疗手术+药物联合 单纯的手术或者药物治疗有局限性，术前或者术后予以药物治疗3-6月。 1.术前用药：缩小、软化病灶，缩小手术范围，降低手术风险和难度。 2.术后用药：用于保守性手术，手术不彻底，术后疼痛不缓解等，可推迟复发。治 疗1、腹腔镜手术子宫内膜异位症所致不孕的治疗2、药物治疗3、助孕治疗（促排卵、辅助生殖助孕）治 疗小 结1.病变常见于盆腔脏器和腹膜，以卵巢、宫骶韧带多见。2.主要症状：下腹痛、痛经，不孕，性交不适

16、。3.腹腔镜检查是诊断盆腔内异症的标准方法，病理检查阴性不能排除内异症诊断。4.分为药物治疗和手术治疗，强调个体化规范治疗。 子宫腺肌病( Adenomyosis) 当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为 子宫腺肌病多发生在30-50岁经产妇15%合并子宫内膜异位症，50%合并子宫肌瘤子宫腺肌病与子宫内膜异位症病因不同，但均受雌激素的影响概 述 子宫内膜基底层损伤 子宫肌层中的内膜病灶与宫腔内膜直接相连，认为子宫腺肌病是由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致。多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与子宫腺肌病的发生密切相关。 高水平雌激素刺激 子宫腺肌病常合并子宫肌瘤和

17、子宫内膜增生病 因 子宫均匀性球形增大，一般不超过12周妊娠子宫大小 剖面：子宫肌层显著增厚，无旋涡状结构，病灶与周围组织无明显界限 少数腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤 大体病理特征：肌层内见呈岛状分布的异位内膜的腺体及间质异位内膜为不成熟的内膜，属基底层内膜异位内膜对雌激素有反应性改变，对孕激素无反应性或不敏感 病理镜检 症状 月经量多，经期延长 进行性加剧的痛经 体征 子宫：均匀性或局限性增大， 结节隆起，质硬压痛 B超 子宫增大，子宫肌层不规则回声增强 临床表现根据症状进行性加剧的痛经月经量多，经期长根据妇科检查子宫：均匀性或局限性增大，质硬压痛 临床诊断子宫钝圆，饱满，呈