保险经营原则课件

1、1保险经营原则第一节 保险利益原则第二节 最大诚信原则第三节 近因原则第四节 损失补偿原则第1页，共76页。2第一节 保险利益原则保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。人身保险：订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。（保险法第三十一条）财产保险：保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。（保险法第四十八条）第2页，共76页。3第一节 保险利益原则一、保险利益的成立条件1、保险利益应为合法的利益2、保险利益应为经济上有价的利益（适用于财产保险）3、保险利益应为确定的利益4、保险利益应为具有利害关系的利益第3页，共7

2、6页。4第一节 保险利益原则二、可保利益与保险利益1、可保利益是指投保人或被保险人对保险标的所具有的法律上承认的经济利益，这种利益因保险标的完好健在而存在，因保险标的损毁、伤害而受损。2、订立合同之前成为可保利益，合同订立之后称为保险利益。第4页，共76页。5第一节 保险利益原则三、主要险种的保险利益（一）财产保险的保险利益1、财产所有人、经营管理人的保险利益2、抵押权人与质权人的保险利益。3、负有经济责任的财产保管人、承租人等的保险利益。4、对财产具有用益权人的保险利益。第5页，共76页。6保险法第四十八条 保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。第四

3、十九条 保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人，但货物运输保险合同和另有约定的合同除外。第6页，共76页。7 因保险标的转让导致危险程度显著增加的，保险人自收到前款规定的通知之日起三十日内，可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。 被保险人、受让人未履行本条第二款规定的通知义务的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。第7页，共76页。8第一节 保险利益原则（二）

4、人身保险的保险利益保险法第三十一条 投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。第8页，共76页。9第一节 保险利益原则（三）责任保险的保险利益1、各种固定场所的所有人、经营人对于顾客和观众具有保险利益，可投保公众责任保险。2、各类专业人员由于工作疏忽或过失致使他人遭受损害而依法承担经济赔偿责任的，投保职业责任保险。3、制造商、销售商

5、因商品质量或其他问题给消费者造成人身或财产损失，投保产品责任保险第9页，共76页。10第一节 保险利益原则四、保险利益的时效保险法第十二条 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。第10页，共76页。11第一节 保险利益原则人身保险合同中，只强调在订立保险合同时投保人必须具有保险利益，而索赔时不在追究有无保险利益。意味着保险单需要根据情况变化修改。第11页，共76页。12第二节最大诚信原则一、最大诚信原则及其存在的原因、含义保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大的诚意履行自己应尽的义务，互不隐瞒和欺骗，恪

6、守合同的认定与承诺，否则导致保险合同无效。、存在原因：投保人与保险人之间的信息不对称第12页，共76页。13第二节最大诚信原则二、最大诚信原则的基本内容（一）约束投保人、被保险人1、告知 投保人在订立保险合同时应当将与保险标的有关的重要事实如实向保险人陈述，以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。 告知的形式：无限告知/询问回答告知第13页，共76页。14保险法第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合

7、同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。第14页，共76页。15投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指

8、保险合同约定的保险责任范围内的事故。第15页，共76页。16第二节最大诚信原则2、保证 保险人要求投保人或被保险人对某一事项的作为或不作为，某种事态的存在或不存在做出承诺。第16页，共76页。17第二节最大诚信原则 保证的种类按照保证事项是否已经存在可分为： （1）确认保证：投保人或被保险人对过去或现在某一特定事项的存在或不存在的保证。 （2）承诺保证：投保人对将来某一事项的作为或不作为的保证。例如：投保家庭财产保险时，投保人或被保险人保证不在家里放置危险物品。第17页，共76页。18第二节最大诚信原则按照保证存在的形式：（1）明示保证：以文字或书面的形式载明于保险合同，成为保险合同的条款。如

9、：机动车辆保险条款中必须对保险车辆妥善保管、使用、保养，使之处于正常技术状态。（2）默示保证：习惯上社会公认的被保险人应遵守的规则，而不载明于合同中。第18页，共76页。19第二节最大诚信原则如海上保险的默示保证：保险的船舶必须有适航的能力；按照设定的或习惯的航线航行；必须从事合法的运输业务。默示保证和明示保证具有同等的法律效力。第19页，共76页。20小结： 保证与告知的区别在于，告知强调的是诚实，对有关保险标的的重要事实如实申报；而保证则强调守信，恪守诺言，言行一致，承诺的事项与事实一致。 所以，保证对投保人或被保险人的要求比告知更为严格。此外，告知的目的在于使保险人能够正确估计其所承担的

10、危险；而保证则在于控制危险，减少危险事故的发生。 第20页，共76页。21（二）约束保险人1、条款说明 保险法第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第21页，共76页。22举例：某保险公司终身重大疾病保险（A款）条款二、责任免除 因下列任何情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，

11、本公司不负保险责任： 1、被保险人故意犯罪或拒捕；2、被保险人服用、吸食或注射毒品；3、被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀，无民事行为能力人除外；4、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；5、被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间；6、被保险人的先天性疾病；7、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；8、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。（注：自杀条款的新规定参见2009年新保险法第四十四条。） 条款示例第22页，共76页。23第二节最大诚信原则2、弃权和禁止反言 弃权：保险人放弃其在合同中可以主张的某种权力。 禁止反言：保险

12、人已放弃某种权力，日后不得再向被保险人主张这种权力。如：海险中，保险人已知被保险人要改变航道而没有提出解除合同，则视为保险人放弃对不能改变航道这一要求的权利，因改变航道而发生的保险事故造成的损失，保险人要承担赔偿。 第23页，共76页。24第二节 最大诚信原则 保险人弃权一般因为保险人单方面的言辞或行为而发生效力。构成保险人的弃权必须具备两个条件： 首先，保险人必须知道投保人或被保险人有违反告知义务或保证条款的情形，因而享有合同解除权或抗辩权。 其次，保险人必须有弃权的意思表示，包括明示表示和默示表示。第24页，共76页。25第二节 最大诚信原则 如保险人知道投保人或被保险人有违背约定义务的情

13、形，而仍然做出如下行为的，通常被视为默示弃权： 1.投保人未按期缴纳保险费，或违背其他约定的义务，保险人原本有权解除合同，但却在已知该种情形下仍然收受投保人逾期交付的保险费，则证明保险人有继续维持合同的意思表示，因此，其本应享有的合同解除权或抗辩权视为放弃。 2.被保险人违反防灾减损义务，保险人可以解除保险合同，但在已知该事实的情况下并没有解除保险合同，而是指示被保险人采取必要的防灾减损措施，该行为可视为保险人放弃合同解除权。 第25页，共76页。26第二节 最大诚信原则 3.投保人、被保险人或受益人在保险事故发生时，应于约定或法定的时间内通知保险人。但投保人、被保险人或受益人逾期通知而保险人

14、仍接受，可视为保险人对逾期通知抗辩权的放弃。 4.在保险合同有效期限内，保险标的危险增加，保险人有权解除合同或者请求增加保险费，当保险人请求增加保险费或者继续收取保险费时，则视为保险人放弃合同的解除权。第26页，共76页。27第二节最大诚信原则三、违反最大诚信原则的表现及法律后果（一）告知的违反及法律后果1、表现：漏报、误报、隐瞒、欺骗2、处分：保险法16条规定第27页，共76页。28根据保险法第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人

15、对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 第28页，共76页。29投保人进行欺诈，伪造事实时，有两种后果：当投保人、被保险人在发生保险事故后，编造虚假证明、资料、事故原因，夸大损失时，保险人对弄虚作假部分不承担赔付义务；未发生保险事故，却故意制造保险事故者，保险人有权解除保险合同并不承担保险赔付责任。我国保险法第二十八条、第六十五条、第六十七条、第一百三十一条都有相应规定。 版权属FPSCC所有 受法律保护Copyright FPSCC29第29页，共76页。30第二节最大诚信原则（二）保证的违反 无论是明示保证还是默示保证，保证的事项均属重要事实，因此

16、被保险人一旦违反保证事项，不论其是否有过失，保险人均有权解除合同，不承担赔偿责任。第30页，共76页。31关于违反最大诚信原则的惩罚保险合同约定保证的事项为重要事项，是订立保险合同的条件和基础，投保人或被保险人必须遵守。凡是投保人或被保险人违反保证事项，无论其是否有过失，也无论是否对保险人造成损害，保险人均有权解除合同，不予以承担责任。而且无论故意或无意违反保证义务都如此处理。对于破坏保证事项，除人寿保险外一般不退还保险费。 版权属FPSCC所有 受法律保护Copyright FPSCC31第31页，共76页。32关于违反最大诚信原则的惩罚保险人在订立保险合同时未尽告知义务，如对免责条款未作提

17、示或者明确说明的，根据我国保险法第十七条规定，该条款不产生效力。保险人在保险业务活动中隐瞒与保险合同有关的重要情况，欺骗投保人，或者拒不履行保险赔付义务，如构成犯罪，将依法追究其刑事责任，如未构成犯罪的，由监管部门进行罚款。保险人阻碍投保人履行告知义务，或诱导投保人不履行如实告知义务，或承诺给投保人以非法保险费回扣或其他利益，都将承担与上相同的法律后果。我国保险法第一百一十六条对此有规定。第32页，共76页。33第三节 近因原则 一、近因的含义 指引起一系列事件发生并导致一定后果出现的能动的、起决定作用的因素；这一因素作用的过程中没有来自新的、独立渠道的能动力量的介入。第33页，共76页。34

18、第三节 近因原则二、确定近因的方法（实例）例1：暴风吹倒木屋的山墙 倒塌的山墙压断了电线 断线短路出现火花 火花引起木房火灾 象消防队报警 消防队扑灭大火 水湿损坏了屋内未燃的物品第34页，共76页。35第三节 近因原则例1分析： 保单注明承保火灾，未提水渍，但水渍损失是由火灾引起的，水渍损失是火灾的直接后果，而风暴是近因，属于火灾的保险责任，因此给予赔偿。第35页，共76页。36第三节 近因原则例2：地震倾覆了煤油炉 溅出的油遇到燃烧的炉芯 燃油使房屋着火 热辐射燃着了第二家房屋 殃及100米外的一座建筑物 第36页，共76页。37第三节 近因原则例2分析： 投保火灾保险，地震引起火灾，直到

19、烧毁了被保险财产，火灾的近因是地震，而地震是除外责任，因此不予赔偿。第37页，共76页。38第三节 近因原则例3：雷电击坏了一座建筑物动摇了山墙 紧接着，大风吹倒了这面墙 例4：大火损坏了一面墙，使之不再牢固 几天后，大风吹倒了这面墙第38页，共76页。39第三节 近因原则例3分析： 主要损失的原因是雷电，风暴是远因，雷击属于火灾保险责任保险公司给予赔偿。例4分析： 墙倒塌的原因是风暴，与火灾的联系不再紧密，起决定作用的是风暴。第39页，共76页。40第三节 近因原则三、近因的认定与保险责任的确定1、单一原因造成的损失。若近因属于被保风险，保险人负责赔偿，若该风险属于未保或除外风险，保险人不负

20、责赔偿。第40页，共76页。41第三节 近因原则2、同时发生的多种原因（1）多种原因均属于被保风险，保险人负责赔偿；（2）多种原因中，既有被保风险，又有除外风险或未保风险，保险人的责任视可分性而定。除非保险人能够提供某部分损失是由于除外责任造成的，否则保险人一般要承担赔偿责任。 ( 通融赔付 ) 第41页，共76页。42第三节 近因原则3、连续发生的多项原因（1）各原因均为被保风险，保险公司给予赔偿；（2）含除外或未保风险前因是被保风险，后因是除外或未保风险，后因是前因的必然结果，保险人对损失负责；前因是除外或未保风险，后因是被保风险，后因是前因的必然结果，保险人对损失不赔偿；第42页，共76

21、页。43第三节 近因原则4、间断发生的多项原因造成的损失。有一项新的独立的因素介入，导致损失。若新的、独立的因素是被保风险，保险责任由保险人承担，反之，保险人不承担赔偿责任。第43页，共76页。44近因原则案例如某人投保了人身意外伤害险，发生交通事故并使下肢伤残，但在康复过程中，突发心脏病，导致死亡。其中，心脏病突发为独立的新介入的原因，在人身意外伤害保险中，不属于保险责任范围，但其为死亡近因，因此，保险人对被保险人死亡不承担赔偿责任。但对其因交通事故造成的伤残，保险人应承担保险金的支付责任。第44页，共76页。45第四节 损失补偿原则(适用财产保险和补偿性质的保险）一、损失补偿的基本原则（一

22、）损失补偿原则含义 指保险合同生效后，当保险标的发生保险责任范围内的损失时，通过保险赔偿，使被保险人恢复到受损前的经济原状，但不能因为损失而获得额外的收益。第45页，共76页。46人身保险人寿保险健康保险意外伤害保险死亡保险生存保险两全保险医疗保险疾病保险失能收入损失保险护理保险定期寿险终身寿险年金保险意外伤害死亡残疾保险意外伤害停工（误工）保险意外伤害医疗费用保险费用补偿型定额给付型第46页，共76页。47第四节 损失补偿原则（二）损失补偿原则的限制条件1、以实际损失为限 在补偿性保险合同中，保险标的遭受损失后，保险赔偿以被保险人所遭受的实际损失为限。例如，医疗保险中以被保险人实际花费的医疗

23、费用为限。财产保险中以受损标的的当时市值为限。第47页，共76页。48第四节 损失补偿原则例如： 一台机床投保时按其市价确定保险金额为5万元，发生保险事故时的市价为2万元，如果发生事故导致保险标的全部损失，保险人赔偿多少？第48页，共76页。49第四节 损失补偿原则2、以保险金额为限 保险金额是指保险人承担赔偿或者给付的最高限额。赔偿金额只应低于或者等于保险金额而不应高于保险金额。例如：某房屋投保时按市场价值确立保险金额为25万元，发生事故全损，全损时市价为30万元，保险人的赔偿金额为？第49页，共76页。50第四节 损失补偿原则3、以保险利益为限 被保险人所得的赔偿以其对受损标的的保险利益为

24、最高限额。财产保险中，如果保险标的受损时权益已经全部转让，则被保险人无权索赔，如果受损时保险财产已转让，则被保险人对以转让的财产损失无索赔权。第50页，共76页。51第四节 损失补偿原则例： 王某独立经营一条运输船，投保时船的价值和保险金额为1000万元，保险期限1年。投保3个月后，将其船只的40%转让给李某，投保8个月后船全损。保险人只赔给王某600万元的损失。第51页，共76页。52第四节 损失补偿原则 （三）损失赔偿方式 1.第一损失赔偿方式。即在保险金额限度内，按照实际 损失赔偿。其计算公式为： （1）当损失金额保险金额时，赔偿金额=损失金额 （2）当损失金额保险金额时，赔偿金额=保险

25、金额 2.比例计算赔偿方式。这种赔偿方式是按保障程度，即 保险金额与损失当时保险财产的实际价值比例计算赔偿金额。其计算公式为： 赔偿金额=损失金额保险金额/损失时保险财产的实际价值第52页，共76页。53第四节 损失补偿原则（四）损失补偿原则的例外1、人身保险的例外 人身保险属于给付性合同，保险金额是根据被保险人的需要、支付保费的能力来决定的，事故发生时，按照双方事先约定的金额给付。第53页，共76页。54第四节 损失补偿原则2、定值保险的例外 所谓定值保险是指保险合同双方当事人在订立合同时，约定保险标的的价值，并以此确定为保险金额，视为足额保险。事故发生时，不论标的损失时的市价如何，均按损失

26、程度十足赔付。第54页，共76页。55 保险赔款=保险金额损失程度（%） 在这种情况下，保险赔款可能超过实际损失，如市价跌落，则保险金额可能大于保险标的的实际价值。（适用于：古董、艺术品、货物运输保险、船舶保险） 第55页，共76页。56第四节 损失补偿原则3、重置价值保险的例外 所谓重置价值保险是指以被保险人重置或重建保险标的所需费用或成本确定保险金额的保险。发生损失时，按重置费用或成本赔付。这样可能出现保险赔款大于实际损失的情况。 第56页，共76页。57第四节 损失补偿原则二、损失补偿的派生原则（一）重复保险的分摊原则1、重复保险的概念 是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事

27、故分别向两个或两个以上保险人订立保险合同，并且保险金额的总和超过保险价值的保险。第57页，共76页。58重复保险分摊原则是指在重复保险的情况下，当保险事故发生时，各保险人应采取适当的分摊方法分配赔偿责任，使被保险人既能得到充分的补偿，又不会超过实际损失而获得额外的利益。根据保险法第五十六条规定： 重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分，请求各保险人按比例返还保险费。第58页，共76页。59第四节 损失补偿原则2、重复保险的分摊方式（1）比例责任分摊

28、方式（我国保险法规定）各保险人 =损失 * 该保险人 / 各保险人承担的赔款 金额 承保的保额 承保保额总和第59页，共76页。60第四节 损失补偿原则例如： 投保人与甲、乙两个保险人订立财产保险合同，保险金额分别是100万元和60万元，若事故造成的实际损失是80万元，甲、乙保险公司各赔多少？第60页，共76页。61第四节 损失补偿原则（2）限额责任分摊方式 各家保险公司的分摊不以其保险金额为基础，而是在假设无其他保险公司情况下单独应承担的赔偿责任限额占各家保险公司赔偿限额之和的比例分摊损失金额。第61页，共76页。62第四节 损失补偿原则各保险人 =损失 * 该保险人 / 各保险人承担的赔款

29、 金额 赔偿限额 赔偿限额总和例如： 投保人向甲、乙两家公司投保财产保险，保险金额分别为甲公司4万元，乙公司6万元，实际损失为5万元，甲、乙公司各赔多少？第62页，共76页。63第四节 损失补偿原则（3）顺序责任分摊方式 各保险公司按出单时间顺序赔偿，先出单的公司先在其赔偿限度内负责赔偿，后出单的公司只在损失超出前一家公司的保额时，在自身保额限度内赔偿超出的部分。 第63页，共76页。64第四节 损失补偿原则例如： 发货人先后向甲、乙两家保险公司为同一财产分别投保10万元和12万元，发生事故造成实际损失为16万元，按顺序责任，甲、乙各赔多少？如果损失8万元，甲、乙保险公司各赔多少？ 第64页，

30、共76页。65第四节 损失补偿原则（二）代位追偿原则1、含义 在财产保险中，保险标的发生保险事故造成推定全损，或者保险标的由于第三者责任导致的损失，保险人按照合同的约定履行赔偿责任后，依法取得对保险标的的所有权或对保险标的的损失负有责任的第三者的追偿权。第65页，共76页。66第四节 损失补偿原则2、主要内容（1）权利代位： 即追偿权的代位，是指在财产保险中，保险标的由于第三者责任导致保险损失，保险人向被保险人支付赔偿后，依法取得对第三者的索赔权。（代位追偿权）第66页，共76页。67第四节 损失补偿原则代位追偿权产生的条件第一，受损事故发生的原因及受损的标的，都属于保险责任；第二，保险事故的发生是由第三者的责任造成的；第三，保险人按照合同的规定对被保险人履行赔偿义务后，才有权取得代位追偿权。第67页，共76页。68第四节 损失补偿原则保险人在代位追偿中的权益范围 第三者造成的损失大于保险人支付的赔偿金额时，被保险人有权就未取得赔偿部分对第三者请求赔偿； 当保险人向第三者追偿的金额大于其向被保险人的赔偿金额时，多余部分应归还被保险人。第68页，共76页。69第四节 损失补偿原则保险人取得代位