分钟步行试验及其在心脏病患者中应用课件

1、6分钟步行试验及其在心脏病患者中的应用徐州医学院附属医院心内科王 志 荣第1页，共47页。6分钟步行试验(6 min walk test)定义历史发展美国胸科学会6分钟步行实验指南正常值在心脏病人中的应用第2页，共47页。定义 中华心血管病杂志编委会心血管药物对策专题组心血管药物临床试验评价方法建议提出用6MWT评价心功能及抗心衰药物 患者在平直坚硬的走廊内6分钟行走的最大距离（6分钟步行距离-6MWD） 整体评价机体的反应，包括肺部、心血管、血液系统、神经肌肉系统第3页，共47页。历史发展1968年Cooper使用12分钟试验测定正常人的运动能力,发现12分钟跑距离同最大氧耗量(Peak V

2、O2)高度相关（r=0.897）,可用于心肺功能检测1976年McGavin对慢支病人进行12分钟步行试验,12MWD与每分通气量相关1982年Butland对呼吸系统慢性疾病患者进行2、6、12分钟步行试验第4页，共47页。历史发展1985年Guyatt对18例慢性心衰患者进行6分钟步行试验1986年Linpkin对26例心衰和10例健康人测定Peak VO2和6分钟步行距离1993年SOLVD研究证实6分钟步行试验对判断心衰患者预后的意义2002年美国胸科学会（ATS）发布临床6MWT的指南（Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:111-117）第5页，共

3、47页。6分钟步行实验指南 主要依据19702001年间的医学文献而产生，并且也广泛争取了其它学会的意见这份指南最初提出了较多切实可行的实施办法，并且针对每一个特定推荐办法都从理论方面进行了解释最终的意见是由委员会进行讨论通过的，委员会建议这份指南将在5年后进行回顾性总结，并鼓励大家在存在争议的方面进行更深一步的研究 第6页，共47页。6MWT的适应证评价疗效 1.肺移植或肺切除 2.肺减容手术 3.肺动脉重建 4.COPD的药物治疗 5.肺动脉高压 6.心衰测定功能状态 1.COPD 2.Cystic 纤维化 3.心衰 4.周围血管疾病 5.老年人预后判断 预测心衰、COPD或肺动脉高压病人

4、的住院与死亡危险第7页，共47页。安全性与禁忌证绝对禁忌证近期急性心肌梗死、不稳定性心绞痛相对禁忌证心率持续在120次/以上，收缩压180mmHg,舒张压100mmHg阻塞性心瓣膜病关节病精神、神经系统疾病不适宜运动第8页，共47页。试验方法走廊：长（行走长度100英尺）、平坦、表面坚硬、少人通过，每3米做一个标记，折返点有一个圆锥形物，起、始点有明确标记不能与病人同行，不能使用椭圆或圆形的轨道使用激励性语言：统一、标准化（时间和内容）首先进行两次适应性测试后再正式测试运动前后监测生命体征第9页，共47页。试验过程标准语言在行走中任何人不要讲话，对病人进行鼓励时请应用标准的语法、普通的语调去讲

5、述 在第一分钟过后，请告诉患者（用平常的语调）“你做的很好，你还需要走五分钟”。当还剩4分钟的时候，告诉患者“继续保持下去，你还需要走4分钟”当还剩3分钟的时候，告诉患者“你做的很好，已经做一半了”第10页，共47页。试验过程标准语言当还剩2分钟时，告诉患者“继续保持下去，只剩2分钟了”当还剩1分钟时，告诉患者“你做的很好，只剩1分钟了” 不要使用其它鼓励性的语言或者可使其加速的肢体语言当时间还剩15秒时，告诉患者“我很快就会告诉你停止行走，当我告诉你时，请立即停在你所处的地方，我会立即到你的身边。”当计时器响起时，告诉患者：“请停下来” 第11页，共47页。安全保障 几个数千人的大型试验没有

6、发生意外事件 试验选取地方应当具有迅速、正确处理突发事件的能力 应当准备氧气、舌下含化的硝酸甘油、阿斯匹林、舒喘灵等。应当具备电话或其它的求救设备 不需要内科医生在场，技师应当具有维持最低基本生命支持的心肺复苏技能。同时还需要有高级的心脏生命支持治疗资格（注册护士、技师，等）。并且随时可以有资格的医师前来帮忙第12页，共47页。需要的设备需要的设备：倒记时器（或秒表）血压计除颤器电话供氧设备两个小的圆锥用来标记折返点 第13页，共47页。需要的设备病人准备：舒适的衣服，合适的鞋子经常使用的助行器（拐杖等）继续其日常医疗方式 试验前的2小时内不进行消耗体力的活动试验前可进食少许食物开始前患者应当

7、坐在起点附近的位置，时间不少于10分钟 第14页，共47页。需要终止试验的指标需要立即停止试验的情况胸痛不能忍受的呼吸困难下肢痉挛行走摇晃、蹒跚大汗出现面色发白或灰暗第15页，共47页。影响因素减少6MWD的因素过矮的身高过大的年龄过重的体重过短的走廊女性肺部疾病（COPD、肺纤维化、肺间质疾病）心脑血管疾病（心绞痛、中风）肌肉骨骼疾病（关节炎、损伤、肌肉消耗性疾病）第16页，共47页。影响因素增加6MWD的因素较高的身高（下肢较长）男性刚刚进行了本试验试验前刚刚进行了不利疾病的治疗给运动性低氧血症患者提供较多的氧气供应 第17页，共47页。治疗后6MWD变化的平均值在一项研究中患有COPD或

8、肺间质纤维化疾病的患者在试验中应用氧气（4L/min），其平均6MWD增加了大约95米（36）；在一项国际性的COPD研究中，使用皮质类固醇激素吸入器的患者其6MWD平均增加了33米（8）；进行了肺减容术后的COPD患者其6MWD平均增加了55米（20）。一个研究表明患有不同心脏疾病的患者经过康复治疗后其6MWD平均增加了170米（15）；一项针对25名心衰患者的研究表明经过ACEI制剂治疗后（卡托普利 50mg Qd），其6MWD平均增加了64米（39），而安慰剂组仅增加了8 第18页，共47页。参考值正常值差异大、重叠多、影响因素多，健康人一般400-700米150m，重度心功能不全150

9、425m，中度心功能不全426550m，轻度心功能不全叶任高主编，内科学，6th 版 第19页，共47页。参考值美国较早进行这项试验的专家建议将患者步行的距离划为4个等级：1 级少于300米，2级为300374.9米，3级为375449.5米，4级超过45 0米级别越低心功能越差。达到3级与4级者，可说心脏功能接近或已达到正常 第20页，共47页。Poul研究概况：3333名正常分布人群，年龄68y，结果：2218（68%）完成实验，平均距离344m，影响因素包括：年龄、体重、腰围、握力、抑郁症、精神状态、舒张压增高、合并心血管病（心绞痛、心梗、心力衰竭）、脑卒中、糖尿病、关节炎、CRP增高、

10、服用地高辛、ACEI Chest;2003;123;387-98第21页，共47页。影响因素571例有左心收缩功能不全者，平均6MWD为337103米，WD300米的决定因素包括：年龄75岁；BMI80次/分；女性688疑诊心衰，但没有器质性心脏病者，平均6MWD为391106米，WD300米的决定因素包括：年龄75岁；贫血；静息心率80次/分；女性Eur J Heart Fail,2006;8(3):321-5第22页，共47页。6MWT在CHF中的应用价值适用于： 尤适用于中、重度心衰患者(NYHA级) 年老体质较弱、肥胖的患者 安装永久起搏器的患者第23页，共47页。（1）评价心衰程度及

11、预后6MWT的步行距离与运动峰耗氧量密切相关，而且可预测及提供与运动峰耗氧量相似的预后信息，可代替运动峰耗氧量作为一种简便易行的运动耐量试验。 6MWT的适应性主要是由于接近于患者日常活动，容易被接受，对于病情更具说服力，而且对心力衰竭的发生率和死亡率有很好的预测价值。因此，6MWT作为评估心力衰竭严重程度的一种方法而日益受到重视。许多研究表明，不同NYHA分级的患者，其6MWD变化明显，且NYHA分级越高，6MWT的步行距离越短，因此，认为6MWT可用于评估心力衰竭的严重程度，机体的剩余运动能力 JAMA1993;270:1702-7第24页，共47页。（1）评价心衰程度及预后SOLVD（S

12、tudies of Left Ventricular Dysfunction）研究亚组分析20个中心，833例病人，年龄6012y入选标准：放射学充血性心衰证据或和LVEF45（平均309）平均随访24282天终点包括所有原因的死亡或住院,因心衰住院或死亡JAMA1993;270:1702-7第25页，共47页。结果：1.对照组平均555.2114.5米,心衰组374.3117.1米。按6MWD分4个等级：级300米；级300374.9米；级375 449.9米；级450米2.行走距离与EF一样,是死亡和心衰住院事件发生的独立危险因素，距离每下降120米，死亡的OR为1.5,95%CI，1.1

13、12.03;死亡和心衰住院联合终点OR1.77,95%CI，1.382.26JAMA1993;270:1702-7SOLVD第26页，共47页。结论：6MWT是一种安全、简单的心功能不全病人事件发生及死亡的独立的、强的预测因子第27页，共47页。ROUL 研究概况：121病人，心功能NYHA级，LVEF 3013%，Peak VO2 17.04.5ml/kg/min，随访1.530.98 y。根据结果（心衰致住院或死亡）分为2组结果：行走距离平均433108m，发生事件组410126m，未发生事件组44892m。行走距离小于300m患者距离同Peak VO2有相关性 (r=0.65, P=0.

14、011)；行走距离小于300m患者死亡和心衰住院率明显增加 (P=0.013).Am Heart J 1998;136:449-57 第28页，共47页。第29页，共47页。FIRST(Flolan International Randomized Survival Trial)概况：471 例重度心衰患者，NYHA b或级, EF25，CI2.2L/min/m2, PCWP15mmHg。 平均随访52周结果：365人完成了基础的6MWT，平均6MWD 218米，随访中死亡121（33），217住院（60），252达联合终点（69）；75人未能完成基础6MWT，死亡46（61），住院34（45

15、），达联合终点61例（81）Am J Cardiol;2001;88;987-993第30页，共47页。FIRST(Flolan International Randomized Survival Trial)结果：基础6MWD可预测死亡率，每减少100米，危险增加58（P0.001） 6MWD218米者，死亡危险大4.6倍 基础6MWD可预测住院率，每减少100米，住院率增加85（P=0.006）Am J Cardiol;2001;88;987-993第31页，共47页。基础6MWD与生存率第32页，共47页。评价心功能John研究概况：14中心，476门诊心衰患者，使用7个指标观察其62周

16、内病情变化（包括健康状态测试、6分钟步行距离、NYHA分级、体重、BNP等），心脏学家对临床状态进行评价（恶化或改善）结果：KCCQ健康表（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire ）、NYHA分级和6分钟步行距离是评价病情变化最敏感的指标Am Heart J;2005;150;707-15第33页，共47页。（2）评价药物治疗 Eur Heart J 2005；26：778-793对1988年至2004年5月31间63个随机控制药物治疗试验进行综述 结果：只有9（47）个试验发现6MWD明显增加，其中2个为ACEI（6），3个为-B（17），1个地高辛

17、（4），Ibopamine，L精氨酸，Beriberine各1个。 特点：参与中心少的较小规模的试验易得出阳性结果；入选时心衰重的试验易得出阳性结果；症状改善的病人6MWD也增加第34页，共47页。第35页，共47页。第36页，共47页。（3）评价器械装置对CHF的疗效PATH-CHF（The Pacing Therapies in Congestive Heart Failure ）研究概况：欧洲7个心脏中心，53例严重心衰病人，使用起搏器治疗，使用6分钟步行试验评价疗效。单盲、随机、交叉Am J Cardiol;1999;83;130-5第37页，共47页。PATH-CHF研究结果：起搏者

18、所有的一级（oxygen consumption at peak exercise, and on 6-minute walk distance ）二级终点（changes in NYHA functional class, quality-of-life as assessed by the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire, and hospitalization frequency ）均明显改善Am J Cardiol;1999;83;130-5PATH-CHF研究第38页，共47页。Foray研究Foray研究概况：使用

19、6分钟步行试验评价左室辅助装置对慢性心衰患者的疗效病人：使用左室辅助装置（LVADs）病人14例，依赖多巴酚丁胺的严重心衰病人（DB）14例，轻中度心衰病人20例，正常6人Circulation;1996;94;I222-6第39页，共47页。 Foray研究结果：LVAD组WD明显高于DB组，而与CHF组相似（LVAD 1562404; DB 948241; CHF 1358278 ft,P0.01） 置入LVAD后,WD随时间增加 氧耗量与WD显著相关(r=0.73, P0.0001),每分通气量与WD仅弱相关(r=0.31, P0.03)Circulation;1996;94;I222-

20、6第40页，共47页。（4）其他Single-chamber Versus Dual-chamber Implantable Cardioverter Defibrillators: Do We Need Physiologic Pacing in The Course? The 6 minute walk test (392.4 91.4 vs. 324.6 93.3 m, P 0.001), NYHA-classification (1.4 0.3 vs. 2.6 0.8, P 0.0001), BNP (234.1 73.5 vs. 410.4 297.0 pg/ml, P 0.001)

21、, left ventricular ejection fraction (49.8 9.6 vs. 36.5 10.9 %, P 0.0001) improved with DDD(R)-pacing after 12 months. Indian Pacing Electrophysiol. J. 2006;6(3):153-162 第41页，共47页。在冠心病中的应用（1）诊断 评价6分钟步行试验诊断冠心病的价值，对200例可疑冠心病患者行6分钟步行试验和选择性冠状动脉造影术6-MWT：受试者在50米的长廊内来回尽可能快速行走，在指定的6分钟内记录行走的最大距离试验前后分别做12导联心电

22、图对比分析 第42页，共47页。试验结果的判定标准：6-MWT 综合症状学标准和心电图标准，阳性为运动中出现典型心绞痛及其同位症状；运动后心电图有缺血性ST段下移0.1mv；运动后出现明显心律失常。冠状动脉造影阳性为冠脉直径狭窄50结果显示6-MWT阳性率38.5，诊断冠心病敏感性为62，特异性为81.5，可见6-MWT阳性对冠心病诊断有一定的预测价值 第43页，共47页。（2）在心肌梗死病人中的应用 23例没有并发症的近期心肌梗死患者（47天，平均6天）所有均完成了3次5MWT（间隔1小时），没有严重不良反应，只有3例出现轻微的胸痛平均WD：52164；53970；54570m结论：重复性好

23、、安全、可靠，可用于评价行血运重建的住院病人的运动耐力或急性事件早期治疗的功能反应 Int Heart J 2006;47:533-540第44页，共47页。在肺动脉高压病人中的应用 Cardiopulmonary exercise testing and six-minute walk correlations in pulmonary arterial hypertensionPatients received either the endothelin receptor antagonist sitaxsentan or placebo and underwent serial 6MW and cardiopulmonary exercise testing (CPET). In 518 pairs of body weight-adjusted and unadjusted 6MW and CPET data, the correlation between 6MW and peak VO2 was 0.48. In the 4 sites with the highest overall correlation at baseline (r = 0.62 compared with 0.46 for the ot