乙型肝炎肝功能衰竭的抗病毒治疗课件

1、乙型肝炎肝功能衰竭的抗病毒治疗 北京大学第一医院 斯崇文1 乙型肝炎肝功能衰竭的定义和特点 乙肝肝功能衰竭是由HBV感染引起的严重肝损伤，表现肝脏合成、代谢、排泄和解毒等功能严重障碍和失代偿。 病情进展迅速和凶险，预后不良，病死率高，可达50-90。中华医学会感染病分会、肝病分会肝功能衰竭与人工肝学组. 肝功能衰竭诊疗指南. 中华传染病杂志.2006，24：4222 肝功能衰竭的病因及分类 由病毒(多为肝炎病毒)、药物、酒精、自身免疫、代谢病、寄生虫(日本血吸虫、华支睾吸虫)等引起。分类如下： 急性肝功能衰竭 急性起病，2周以内出现以度以上 肝性脑病为特征的肝功能衰竭 。 亚急性肝功能衰竭 起

2、病较急，15日26周出现肝功能衰 竭的临床表现。 慢加急性(亚急性) 在慢性肝病基础上，出现急性肝功能 肝功能衰竭 失代偿。 慢性肝功能衰竭 在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失 代偿。 中华医学会感染病分会、肝病分会肝衰竭与人工肝学组. 肝功能衰竭诊疗指南. 中华传染病杂志.2006，24：4223 乙型肝炎肝功能衰竭的分类 乙肝肝功能衰竭是由HBV感染引起的肝功能衰竭，在国内，约占各类肝功能衰竭的70- 90。但以慢加急性(亚急性)肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭较常见，由HBV感染和其它肝炎病毒，尤其是与HEV重叠感染，核苷(酸)类似物不恰当停药后及耐药引起较多见。分类如下： 急性乙肝肝功能衰竭

3、由HBV感染引起，急性起病，2周以内出现以度以上 肝性脑病为特征的肝功能衰竭 。 亚急乙肝性肝功能衰竭 由HBV感染引起，起病较急，15日26周出现肝功能衰 竭的临床表现。 慢加急性(亚急性) 在慢性乙肝或慢性HBV携带者基础上，出现急性肝功能 乙肝肝功能衰竭 失代偿。 慢性乙肝肝功能衰竭 在乙肝肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿。 4肝功能失代偿的定义及表现腹水 上消化道出血肝性脑病高胆红素血症低蛋白血症PTA明显降低 ( PTA 7 5 乙型肝炎肝功能衰竭的发病机制 NK细胞 HBV T细胞巨噬细胞Th1细胞CTLIL2, IFN- 广泛肝细胞凋亡广泛肝细胞坏死TNFIL1IL12内毒素

4、Gucciardi ME, Gut. 2005,54:1024Fas +Fas L细胞溶解6 抗HBV治疗乙型肝炎肝功能衰竭的理论依据 抗HBV治疗抑制HBV复制减轻和阻止肝细胞 免疫损伤改善肝功能减轻和防止肝细胞凋亡和坏死 缓解和阻断肝功能衰竭7急性和亚急性肝功能衰竭的抗病毒治疗8急性和亚急性肝功能衰竭的抗病毒治疗 急性和亚急性乙肝肝功能衰竭的发病机制尚不完全清楚，目前多认为是对HBV的超敏或过度免疫反应引起广泛肝细胞凋亡和坏死。病情凶险，发展迅速，病死率高。 治疗应密切观察病情变化，采用包括抗病毒治疗的综合治疗，减轻和防止肝细胞凋亡及坏死，促进肝细胞再生，及时防治合并症。并应早期应用人工肝

5、治疗。经上述治疗病情未能控制者，应及时作肝移植。 9慢性加急性(亚急性)乙肝肝功能衰竭的治疗10拉米夫定治疗121例早、中期慢性重肝的疗效(一) 例数 好转() 恶化()治疗组* 56 30 (53.6) 26 ( 46.4) P 0.01对照组* 65 22 (33.8) 43 (66.2)* 治疗组：拉米夫定+综合治疗；对照组：综合治疗。疗程2个月 徐建中，等.大连大学学报.2006，27：2411拉米夫定治疗121例早、中期慢性重肝的疗效(二) 例数 HBVDNA检测不出例数(%) TBi1.下降值 TNF下降值 TGF1下降值 mol/L ng/l mg/l治疗组 45 42 (93.

6、3 ) 165 85 102 33 232 103对照组 43 0 105 105 78 38 176 116 P值 0.01 0.01 0.01 0.05 徐建中，等. 大连大学学报.2006，27：2412慢性乙肝肝功能衰竭的抗病毒治疗13拉米夫定治疗慢性乙肝肝硬化失代偿期患者14拉米夫定治疗35例乙肝肝硬化失代偿期患者-HBV DNA及ALT的改善0369Last visitHBV DNAALT血清HBV DNA(%阳性率)ALT(U/L)* 与基线值比较p0.05*100806040020406080100120140160时间 (月)Villeneuve et al., Hepato

7、logy 200015白蛋白及凝血酶原反应度的改善2024283236400369LV1.21.31.41.51.6*白蛋白 (g/L)治疗时间 (月)凝血酶原(INR)白蛋白*与基线值比较p0.05Villeneuve et al., Hepatology 2000凝血酶原16 Child-Pugh 评分的改善治疗时间 (月) CP评分 0 10.3 3 9.5* 6 8.2* 12 7.8* 末次随访 (192月) 7.5*与基线值比较 p0.05Villeneuve et al., Hepatology 200017拉米夫定治疗乙肝肝硬化失代偿期患者的疗效 疗 效 拉米夫定治疗组 对照组

8、 P值 n=23 n=23CP计分下降(3分)率 60.9 0 0.0001需作肝移植 34.8 73.9 0.04(治疗后时间，中位数) 3.5月 3.0月未作肝移植者病死人数 0 6 0.009结论：拉米夫定治疗乙肝肝硬化失代偿期等待肝移植患者，可明显改善病情，减少和延缓肝移植，减低病死率。 Yao FY，Hepato1ogy. 2001，34：4118阿德福韦治疗发生YMDD突变的慢性乙肝失代偿患者的临床研究(n=40) Perrillo et al, AASLD 2001: Abstract 70819ADV治疗48周对拉米夫定耐药乙肝肝功能衰竭患者肝移植前、后的疗效Schiff ER

9、, Hepatology. 2003, 38:1419 - 1427 肝移植前 肝移植后 n =128 n =196HBV DNA检测不出的比例(%) 81 34 ( 400拷贝/m1) HBV DNA下降值(1og10/m1) 4.1 4.3ALT复常率(%) 76 49ALB复常率(%) 81 76TBi1复常率(%) 50 75凝血酶时间复常率(%) 83 201年病死率(%) 84 93 20 乙型肝炎肝功能衰竭抗病毒治疗的原则和意见 在常规综合治疗的基础上使用抗病毒治疗,早期 应用人工肝治 疗，必要时及时作肝移植； 应早期、及时应用强效、速效的抗病毒药，如ETV或LVD；对 LVD或ETV耐药者，可加用ADV； 抗HBV治疗的指征:对HBV DNA 阳性的肝功能衰竭患者,应抗病 毒治疗；但对HBsAg(+)、HBV DNA检测不出患者，亦应考虑抗 病毒治疗； 禁用干扰素治疗； 对