连云港市市区新型农村合作医疗定点医疗机构

1、PAGE PAGE - 4 -连云港市市区新型农村合作医疗定点医疗机构信用等级评价管理办法（试行）为进一步巩固和完善新农合制度，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，提高服务质量，控制医药费用不合理增长，决定在市区建立新农合定点医疗机构信用等级管理制度，实行新农合定点医疗机构分级分类管理，现将有关事项通知如下：一、指导思想以科学发展观为指导，以保障新农合制度持续健康发展为目标，建立完善市区新农合信用等级管理制度，全面推行新农合定点医疗机构分级分类管理，加强对新农合定点医疗机构的监管。将市区新农合定点医疗机构分为市、区、镇、村4级，依据谁定点、谁负责评价的原则，结合定点医疗机构执行新农合政策、法规

2、的综合诚信状况，在同一级别范围内，按照统一的评价内容、标准和程序，将新农合定点医疗机构评定为三星级、二星级、一星级三类，分级进行监督和管理。二、评价范围与方法（一）评价范围市区所有新农合定点医疗机构均参加信用等级评价，不参加的视为放弃新农合定点医疗机构资格。（二）评价内容主要包括新农合经办机构设置、制度建设、新农合管理与服务、医药费用控制等工作情况。（三）评价标准根据连云港市市区新农合定点医疗机构信用等级评价标准（试行）（附件1），按1000分值量化，采取定性与定量相结合、年终检查与日常检查相结合、专项检查与抽查相结合的方式进行评价。评价结果高于900分（含）的评定为三星级定点医疗机构，高于8

3、00分（含）低于900分的评定为二星级定点医疗机构，高于700分（含）低于800分的评定为一星级定点医疗机构，低于700分的，限期进行整改，整改后再次申请评价，仍低于700分的取消新农合定点资格。年内被新农合管理部门查处违规或处罚2次的，或两年内3次的，信用等级予以降低1级管理。（四）评价程序包括申请、评定、公示、公布四个环节。定点医疗机构信用等级确定后，以日常考评结果为主要依据晋升或降级。1、申请。新农合定点医疗机构于2015年11月31日前，按照管辖范围向合管办提出申请，递交连云港市市区新农合定点医疗机构信用等级评价申请表（附件2）及自评报告等相关材料。2、评定。对提出申请的定点医疗机构，

4、合管办将组织评定小组，进行信用等级评定，首次评定工作于2015年12月20日前完成，并于12月25日前将评定结果送市合管办备案。3、公示。对评定结果市合管办将在连云港市卫生计生委网站进行公示，公示期10天。定点医疗机构对评定结果有异议的，合管办在认真调查处理后进行重新评定、公示评定结果。4、公布。公示无异议后，市合管办将公布评定结果，颁发信用等级标牌和证书。标牌和证书式样由连云港市合管办统一设计。三、分级管理办法根据管理权限和信用等级评价结果，对不同信用等级的定点医疗机构实行分级分类管理。1、三星级定点医疗机构：以定点医疗机构自我管理为主和定期检查为辅的方式进行监管。作为参合农民就诊的首选定点

5、医疗机构，可优先作为重大疾病定点医疗机构。每两年检查评价一次，得分保持在900分及以上的，继续保留三星级资格，否则根据得分降为相应等级。2、二星级定点医疗机构：以定点医疗机构自我管理与定期检查及抽查相结合的方式进行监管。作为参合农民就诊的首选定点医疗机构，可作为重大疾病定点医疗机构。每年检查评价一次，连续2次得分在900及以上的，晋升为三星级；有1次得分在800分（不含800）以下的，根据得分降为相应等级。3、一星级定点医疗机构：以定点医疗机构自我管理与定期检查、不定期抽查相结合的方式进行监管。每半年检查评价一次，连续4次得分在800分及以上的，晋升为二星级；有1次得分在700（不含700）分

6、以下的，限期进行整改。被评定为一星级的定点医疗机构通过网站、媒体等途径进行通报。四、工作要求1、加强组织领导。建立新农合信用等级评价制度，实行定点医疗机构分级分类管理是深化医药卫生体制改革的重要举措。各单位要切实加强领导，精心组织，确保定点医疗机构信用等级评价工作顺利开展。合管办将组成新农合定点医疗机构信用等级评价小组，负责组织各定点医疗机构信用等级评价，指导各定点医疗机构开展信用等级评价和分级分类管理工作。各定点医疗机构也要成立定点医疗机构信用等级评价小组，认真开展信用等级评价工作。2、抓好工作落实。各定点医疗机构要按照本通知要求，结合本单位实际，认真做好新农合信用等级初次评价工作。要根据评

7、价标准，督促本单位做好信用等级评价的前期准备工作。要坚持公开、公平、公正的原则，认真开展评价，确保按时、保质、保量完成任务。3、实行动态管理。信用等级评价实行动态管理，评价年度间如发现医疗机构存在违法违纪行为，随时可降低其信用等级，直至取消新农合定点医疗机构资格，以促进定点医疗机构加强管理，开展医疗服务竞赛，提高新农合管理服务水平。附件：1、连云港市市区新农合定点医疗机构信用等级评价标准（试行）2、连云港市市区新农合定点医疗机构信用等级评价申请表PAGE PAGE - 8 -附件1：连云港市市区新农合定点医疗机构信用等级评价标准（试行）一、基本情况（200分）项目序号主要内容分值考核方式及标准

8、1机构设置1领导机构健全，明确一名院领导负责分管新农合工作20查阅文件。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分，其他情况酌情扣分。2设立新农合管理办公室20查阅文件、现场检查。设立办公室的得满分，未设立的本项不得分。3配备专业结构合理的专职工作人员20查阅文件、现场检查。依据人员配备情况酌情打分。4配备适应工作需要的设施条件20现场检查。依据设施配备情况酌情打分。5设立与结报任务相适应的新农合报销窗口20现场检查。设立窗口的得满分，未设立的本项不得分。2制度建设6制定办公室工作制度20查阅文件、现场检查。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分，其他酌情扣分。7制定人员岗位职责20查

9、阅文件、现场检查。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分。3医疗机构信息化建设8全面使用门诊、住院医生工作站、电子处方、电子病历20日常检查。诊疗服务信息实现实时上传的得10分，全面使用工作站得10分。9医院系统与新农合软件对接，并实现即时结报20现场检查。能与新农合信息系统连接运行的得10分。实现即时结报的得10分。10提供电子化自助查询20住院费用提供自助查询设备的得满分。二、管理与服务情况（470分）项目序号主要内容分值考核方式及标准1公示1悬挂新农合定点医疗机构标牌20现场检查，结合日常检查。公示齐全的得满分，未公示或未公布的相应项不得分。2公布新农合就医与即时结报流程203公示

10、检查、治疗、药品等收费标准204设立新农合投诉与意见箱205公布投诉与咨询电话202人员培训6制定新农合培训计划，对临床医务人员每年至少进行培训一次。10查阅资料。有相关记录、照片、签到的得满分，否则本项不得分。7运用网络、简报、会议等，开展多种形式的宣传和学习。10查阅相关资料（照片、宣传栏等），结合日常检查。依据工作开展情况酌情打分。8工作人员掌握新农合相关政策及要求30现场检查。抽查不少于3个科室相关医护人员，询问新农合政策，不能回答的扣4分/人次，最高扣30分。3目录管理9按规定配备使用基本药物10现场检查。参照相关规定，依据药物配备情况酌情打分。10按规定准确对照新农合目录20现场查

11、看。药物目录、诊疗项目目录一一对应，维护准确且对照无误的得满分，对应错误或未对应的每条1分。11目录外医药费用占总费用的比例30现场检查。查看病历、新农合系统等，一、二、三级医疗机构分别不高于5%、10%和15%，每高出1个百分点扣5分，最高扣30分。4、住院管理12建立医疗和护理人员双审核制度20查阅相关资料，结合日常检查。未实行双审核的，酌情扣分。13审核参合患者新农合证（卡）、身份证（或户口簿），核实参合人员身份30现场抽查，结合日常检查，发现1例人证不符的或冒名顶替就医，本项不得分。14严格掌握出、入院收治标准，严禁将不符合住院指征的病人收治住院30现场抽查，结合日常抽查。发现1例违规

12、扣2分，最多扣30分。15不推诿、拒诊参合患者20日常检查。发现（或参合人员举报）1例本项不得分。16严格执行临床路径，合理检查、合理治疗、合理用药。严禁开大处方、无医嘱用药。30日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣1分，最多扣30分。17主动为参合患者提供符合标准的住院费用清单、出院记录等材料。30日常检查，发现（或参合人员举报）1例扣2分，最多扣30分。18使用目录外药品、项目，执行目录外签字告知规定，自费项目由患方签字并随病例存档30查阅相关病历，结合日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣1分，最多扣30分。19及时告知未办理新农合住院手续的参合患者或家属办理相关手续30日常检查、现场

13、访谈。发现（或参合人员投诉举报）1例扣2分，最多扣30分。5档案管理20病历、发票、补偿资料等新农合档案归集管理规范、完整，并及时移交新农合管理部门。20现场抽查，结合日常检查。依据管理情况酌情打分。21及时向管理（经办）机构、参合农民提供费用及补偿等新农合资料查询和答复。20日常检查，结合群众投诉。发现1例违规情况扣2分，最高扣10分。三、医药费用控制情况（160分）项目序号主要内容分值考核方式及标准1物价执行情况1严格执行卫生、物价部门制定的收费标准。20现场抽查，结合日常检查。严格执行标准的得满分；发现擅自提高收费标准的，本项不得分。2严禁分解收费、自定收费、增加收费等现象。20现场抽查

14、，结合日常检查。发现1次违规本项不得分。2费用控制措施3制定费用控制管理规定。20查阅文件或相关资料。文件齐全、规范的得满分，无相关文件或资料不得分，其他情况酌情扣分。4定期开展院内检查，分析住院费用情况，并在一定范围内通报。针对存在问题及时进行整改。20查阅资料。视工作情况酌情打分，未开展此项工作不得分。3费用控制指标5医疗总费用增长率在5%以内。20统计报表与现场抽查。与去年同期比较，不超过的得满分，每超过一个百分点，扣4分%，扣完为止。6再入院率控制在3%以内。207次均住院费用增长率5%以内。208人均住院费用增长率5%以内。20四、其他（170分）项目序号主要内容分值考核方式及标准1

15、、任务目标完成情况1按时、保质、保量完成新农合管理机构布置的各项工作20查阅相关材料或记录，结合日常检查。视工作情况酌情打分。2按要求参加新农合管理机构组织的各种会议，及时传达新农合管理机构下发的相关文件精神20查阅相关材料或记录，结合日常检查。视工作情况酌情打分。3积极配合上级部门对医疗服务过程及医疗费用进行监督检查，提供需要查阅的医疗档案及资料20查阅相关材料或记录，结合日常检查。不配合监督检查的本项不得分。2、违规、信访投诉等查处6主动解答参合群众的新农合咨询，真实准确的解决参合群众反应的问题情况。30日常检查。因各种原因造成参合患者投诉、上访的1次扣5分。最多扣30分。8对信访、投诉或日常监管及时调查核实反馈情况。20查阅相关资料，结合日常检查。依据工作开展情况酌情打分。9依据规定严肃处理违法违纪行为。30查阅相关资料，结合日常检查。依据工作开展情况酌情打分。3、加分项目11积极配合管理部门开展各种形式支付方式改革。10查阅文件或相关资料。积极开展支付方式改革的酌情加分，最高加10分。12新农合专项工作开展较好，得到省市表彰奖励。10查阅文件或相关资料。省级表