问诊及病历书写

1、问诊、病史采集 Inquiry and History Taking 世界医学教育联合组织爱丁堡宣言（1988） 每个病人都有权利希望医生被训练成为注意力集中的倾听者、仔细的观察者、感情细腻的交谈者和高效的临床医生。2问诊（inquiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking ）3问诊内容一般资料：11项主诉：最主要的症状/体征+持续时间（20字）现病史：主要症状特点/伴随症状/有意义的阴性症状/可能的病因与诱因/起病时间/诊疗经过/病情的发展演变/一般情况其他：既往史 个人史 婚姻史 月经史 家族史4 问诊内容 1、一般项目： 姓名 职业 性别 住址

2、 年龄 病史叙述人 婚姻 可靠程度 民族 入院日期 籍贯 记录日期注意：避免查户口式询问 5问诊内容 2、主诉（Chief complaint）：病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状（体征）几持续时间 6主诉字数20字所描述的症状一般3个使用规范的医学术语用病人所描述的症状，避免用医生的诊断术语主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊断7判断主诉书写正误：发热3天，咳嗽1月关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿糖尿病3年反复左上腹痛2年，黑便1天 经典主诉：尿尿尿不出尿来3天 8主诉范例发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余活动后心慌、气短

3、2年，双下肢水肿1月反复右上腹部疼痛4年余，大量呕血1小时9问诊内容 3、现病史：病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。可能的病因与诱因/起病时间/主要症状特点病情的发展演变伴随症状/有意义的阴性症状诊疗经过一般情况10 问诊内容起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 11病因 外伤、中毒、感染等诱因气候、环境、情绪、饮食等 例如： 1.全家人集体睡眠中发病昏迷， 煤气中毒？ 2.高血压病人情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等 问诊内容12主要症状的特点： 主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）

4、； 胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛 （心、肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发） 肝炎，脓肿（持续） 问诊内容13 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。 三 问诊内容14例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后12分钟缓解,不会超过5分钟。 如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前

5、胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。 15病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化有无新症状的出现 心绞痛的病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛，心肌梗死的？ 慢支肺气肿病人，气急、心累、双下肢水肿， 肺心病？ 问诊内容16伴随症状：主要症状以外的症状 腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 问诊内容17 诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。 用何药物，剂量，疗程，效果。 仅供参考，不可照搬原诊断。 问诊内容18（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 饮食情况二便情况睡眠情况精神情况体力情况体重增减

6、问诊内容19 男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时” 入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。20 4、既往史：平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史 问诊内容21 注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本

7、次不同：归既往史，如肺炎与高血压 问诊内容22 5、系统回顾（Systems review） 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。 重新搜集可能遗漏的资料。 现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 以往出现的症状，记述时间、经过。 问诊内容23 (1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。系统回顾（Review of systems

8、 )24 (2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。 胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。系统回顾（Review of systems ) (3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。 吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的

9、部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。系统回顾（Review of systems )26 4)、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。 (5)、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情况。系统回顾（Review of systems )27 (6)

10、、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。 (7)、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。 (8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。系统回顾（Review of systems )28 6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日

11、，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。冶游史：不洁性生活史。妇产科常规问，其他科视病情。 问诊内容29 7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况 问诊内容30 8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。 问诊内容31记录格式： 行经期（天）初潮年龄 月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄 问诊内容329、家族史父母兄弟姐妹及子女（健在，患病，已故，死因 ）遗传学疾病：血友病、白化病多基因遗传病：TMD2、HBP、Ca、精神病等 传染病：肺结核 问诊内容33四、问诊的注意

12、事项1态度 认真、亲切、耐心 病人初次接触医生，可能比较紧张、拘束，加之一般病人缺乏医学知识，病情叙述常不系统、不确切，医生要耐心帮助病人思考、回忆，一般不要打断病人的谈话。有的病史由于时间久远，隔几日再问，直到问清楚为止。34四、问诊的注意事项2正确提问方式 简单易答 “您哪儿不舒服？” “病了多久？” 当病人谈话离开疾病主题太远时，应根据病人所述的病情主要线索，灵活地加以启发，引到与本病有关的问题上来。35四、问诊的注意事项 3.问诊时，必须防止暗示性套问 “你头痛时伴有呕吐吗”？（X） “你上腹痛时向左肩放射吗”？（X） “你头痛时还有别的什么不舒服吗”？ “你腹痛时对别的部位有什么影响

13、吗”？36四、问诊的注意事项 （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病 （3）危重病人边抢救边问诊37 2500年以前，医学之父希波克拉底就曾经说过，医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人。38病历书写 1. 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2.病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

14、或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。39病历书写3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。401，*年*月*日*AM 今天，天气晴朗，万里无云，我跟着主任去查房，站在病人床边，我的心情久久不能平静。病人笑了，主任笑了，我也笑了 某实习医师首次病程记录 2，患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医

15、院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起胃肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。 3，年*月*日*AM 今天病人一般状况良好，*主任医师查看病人，“哼”了一声就走了 4，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。 5，X X 患者神志清,精神好,切口长势喜人. 6，X X主任医师查房后指示：床病人病情危重，应当急诊手术，但床病人病情更重，先给床做完后再给7床做 419.患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。给予果导1片，大便未解出，又给1片，还是没有解出。请示主治医师，指示再给2片。病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。 10.一位主任查房：“*主任查房意见：只能死马当活马医了。” 11.刚