人工髋关节置换技术临床应用能力评价申请表

1、-PAGE - -. z3人工髋关节置换技术临床应用能力评价申请表申请单位：户县医院执业许可证：43772021661012511A1001所在 地：省市户县申请日期：年月日审查日期：年月日省卫生厅 制填表说明申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部制定的?人工髋关节置换技术管理规2021版?。本表容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评。机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与?医疗机构执业许可证?中相一致。如是选择项，请在所选择项相应的中打“。2021年数据填报2021年1月1日至2021年12月31日审

2、查日期及受理编号由省卫生厅填写。请同时提交以下材料：医疗机构书面申请；医疗机构概况；?医疗机构执业许可证?复印件；相关的技术规和管理制度；其他有关资料对以上资料的补充说明。九、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。医疗机构根本情况医院名称户县医院地 址市户县美陂路48号邮政编码710300性 质综合性医院 是 专科医院 其它：医院等级 二 级 甲 等， 评审时间联系人联系住院人次(人次/年)2021年70322021年79732021年79252021年77332021年8611住院手术人次(人次/年)2021年14792021年14982021年164

3、82021年14012021年1390门急诊人次(人次/年)2021年1028562021年1060902021年11323902021年1176962021年130560骨科设置时间：1991 床位数：50关节外科学组有 无 ，关节床位数：完成各类髋关节外科手术例数例/年完成人工髋关节置换手术例数例/年完成全髋关节置换手术例数例/年完成人工股骨头置换手术例数例/年完成特殊髋关节置换手术例数例/年2005年124132006年149182007年118172021年1310282021157252021年22183152021年2019415近五年有无发生与髋关节置换

4、诊疗有关的医疗事故：有 无 例具备髋关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数3名本院具有髋关节置换技术临床应用能力的医师人员情况：职务/职称学历/学位从事髋关节置换工作的年限近5年累计独立完成人工股骨头置换手术病例数近5年累计独立完成全髋关节置换手术病例数近5年累计独立完成特殊髋关节置换手术病例数金峰副主任医师本科147413文军副主任医师本科9447越敏主治医师本科7306手术室级干净手术室： 5 间; 手术室面积：1000 平方米；是否具有：供气含O2、O3、及CO2系统麻醉机除颤器吸引器心电血氧监测仪专用急救药品柜空气净化层流装置符合放射防护及无菌操作条件的C 臂* 线机国家食品药品监

5、视管理局批准的满足人工髋关节置换手术需要的各种手术器材重症监护室设置符合规要求：是 否病床数为： 3 能够满足髋关节置换诊疗专业需要：是 否相关科室1.医学影像科是否具备：计算机*线断层摄影CT有 无；床旁*线摄影机有 无；多普勒超声成像US 有 否；磁共振成像MRI 有 无；医学影像图像管理系统 有 无。2.设有麻醉科有 否；心血管科有 否；呼吸科有 否；分泌科有 否；康复科有 否。3.术后功能康复系统有 无。医疗机构意见： 公 章 年 月 日市卫生行政部门审核意见： 公 章 年 月 日省级专家组意见： 专家签字： 年 月 日省卫生行政主管部门审批意见：公 章 年 月 日4 具备髋关节置换术

6、手术能力执业医师资格认定申请表申 请 人： 金峰 执业医师证：从事类别：人工股骨头置换 全髋关节置换 特殊髋关节置换术所在单位： 市户县医院 申请日期：年月日省卫生厅 制填表说明一、申请人员在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部制定的?人工髋关节置换技术管理规2021版?。二、本表容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。三、如是选择项，请在所选择项相应的中打“。四、执业证号、执业类别、执业围按照?执业医师证书?填写。五、2021年数据填报2021年1月1日12月31日的病例情况。六、受理编号由省卫生厅填写。七、请同时提交以下材料：一申请人?执业医师证书?、技术职称证书复印

7、件；二至少2份本专业主任医师的推荐表，其中至少1名为外院医师。三其他有关资料对以上资料的补充说明八、本申请书一式1份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。姓 名金峰性别男出生年月1965、08工作单位户县医院科室部门骨外科职务副院长技术职称副主任医师任职年限8执业围骨外科从事髋关节置换术手术临床诊疗工作年限14人工股骨头置换14 年全髋关节置换术13 年特殊髋关节置换 年申报髋关节置换诊疗技术工程类别：人工股骨头置换全髋关节置换术特殊髋关节置换人工股骨头置换手术近5年累计独立完成人工股骨头置换手术病例数74其中每年独立完成人工股骨头置换手术例数2021年2021年202

8、1年2021年2021年8例10例5例15例15例全髋关节置换术手术近5年累计独立完成全髋关节置换术手术病例数13其中每年独立完成全髋关节置换术手术例数2021年2021年2021年2021年2021年2例2例2例3例4例特殊髋关节置换手术近5年累计独立完成特殊髋关节置换手术病例数其中每年独立完成特殊髋关节置换手术例数2021年2021年2021年2021年2021年例例例例例5年是否发生过二级以上与髋关节置换手术相关的负主要责任的医疗事故是 例；否参加专业培训经历年度培训机构时间红会医院1年5年本专业领域所获得的基金、发表的论文、及科研成果仅限填3项医疗机构盖章初审意见： 年 月 日省级专家组审核意见：同意予以认定 ；参加卫生部培训 专家签字：年 月 日省级卫生行政部门意见：年 月 日具备髋关节置换术手术能力执业医师推荐表类别：人工股骨头置换 全髋关节置换 特殊髋关节置换术被推荐人：金峰 单位：市户县医院科室：骨科 职称：副主任