重症医学资质培训课程教学课件讲义

1、PPT内容可自行编辑重症医学资质培训主讲：XX XX 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。 - - 孙思邈开始上课！PPT内容可自行编辑一、呼吸机相关性肺炎二、重症病人的凝血紊乱三、机械通气四、呼吸衰竭的诊断与处理五、急性肾衰竭目 录一、呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 概要流行病学诊断策略抗生素治疗预防总结HAP/VAP: 问题1呼吸机相关性肺炎指应用机械通气多长时间以后发生的肺炎?A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时E.4872小时HAP/VAP/HCAP: 定义医院获得性肺炎（HAP）住院48小时后发生且住院时不处于潜伏期的肺炎呼吸机相关性

2、肺炎（VAP）气管插管48小时以后发生的肺炎因重度HAP需要气管插管者应按照VAP处理医疗相关肺炎（HCAP）发生感染前90天内在急性病医院住院 2天在养护院或长期医疗机构住院近期接受静脉抗生素治疗、化疗或发生感染前30天内接受伤口治疗就诊于医院门诊或透析门诊ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

3、 388-416HAP/VAP: 流行病学发病率美国医院获得性感染的第二位515例/1000住院病例罹患率和病死率升高预后住院日延长79天医疗费用增加$40000HAP/VAP: 流行病学Kumpf G, et al. J Clin Epidemiol 1998; 54: 495-502Lizioli A, et al. J Hosp Infect 2003; 54: 141-148Richards MJ, et al. Crit Care Med 1999; 27: 887-892HAP/VAP: 流行病学Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, G

4、uyatt GH, Leasa D, Jaeschke RZ, Brun-Buisson C. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129:440HAP/VAP: 流行病学HAP/VAP: 病死率总病死率3070%：大多数 HAP患者死于基础病 归因病死率3350%VAP的归因病死率升高与菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染、不恰当的抗生素治疗等因素相关。 HAP/VAP: 危险因素气管插管和

5、机械通气平卧位缺乏感染控制措施缺乏ICU感染监测经鼻气管插管紧急插管或再次插管基础肺病肠道营养气管插管套囊压力低HAP/VAP: 危险因素H2受体拮抗剂进行应激性溃疡预防“自由”输血去白细胞输血血糖控制不佳ARDS深度镇静或肌松HAP/VAP: 病因学FagonKollefPapazianRelloTimsitTorres革兰阴性杆菌 55 85%铜绿假单胞菌192927501628不动杆菌属104501224嗜麦芽窄食单胞菌073000肠杆菌属168004流感嗜血杆菌61810130其他革兰阴性杆菌24102841032革兰阳性球菌2030%金黄色葡萄球菌20302192620肺炎链球菌41

6、0744HAP/VAP: 病因学支气管远端标本培养分离出口咽部定植菌（草绿色链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，奈瑟氏菌属，棒状杆菌属）难以解释在免疫抑制甚至免疫正常患者可能引起感染Cabello H, Torres A, Celiss R, El-Ebiary M, de la Bellacasa JP, Xaubet A, Gonzalez J, Augusti C, Soler N. Bacterial colonization of distal airways in healthy subjects and cronic lung diseases: a bronchoscopic stud

7、y. Eur Respir J 1997;10:11371144HAP/VAP: 病因学金黄色葡萄球菌糖尿病，头颅创伤，住ICU厌氧菌：在VAP中的重要性尚不明确非插管患者误吸VAP罕见肺炎军团菌：发生率缺乏数据，但重要性受关注免疫抑制患者如器官移植，HIV，糖尿病，基础肺病，终末期肾病HAP/VAP: 病因学真菌（包括念珠菌和曲霉菌）器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏免疫正常患者罕见病毒免疫正常者罕见流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道合胞病毒占病毒的70%HAP/VAP: MDR危险因素既往90天应用抗生素住院5天所在社区或医院病房中抗生素耐药率高HCAP危险因素发生感染前90天

8、内在急性病医院住院2天在养护院或长期医疗机构住院家庭输液治疗（包括抗生素）30天内接受慢性透析家庭伤口护理家人有多重耐药菌感染/定植免疫抑制疾病和（或）治疗HAP/VAP: 分类012345678Early-onset HAPLate-onset HAPTime from hospitalization （days）012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation （days）ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ve

9、ntilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416HAP/VAP: 病因学早发性HAP/VAP迟发性HAP/VAP细菌学肺炎链球菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌不动杆菌MSSAMRSA敏感GNB耐药肠杆菌科大肠杆菌肠杆菌属肺炎克氏菌ESBL +ve菌变形杆菌属克雷伯菌属肠杆菌属嗜肺军团菌粘质沙雷氏菌洋葱伯克霍尔德菌曲霉菌属预后病情较轻，对预后影响小归因病死率高病死率低罹患率高ATS/IDSA. Guidelines for the manageme

10、nt of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416HAP/VAP: 概要流行病学诊断策略抗生素治疗预防总结HAP/VAP: 问题2以下哪个不是呼吸机相关性肺炎确切的发病机制A.误吸B.直接吸入C.血行性播散D.胃肠道细菌移位E.以上答案均不对HAP/VAP: 发病机制改变胃排空及胃液pH值的药物有生物膜的装置（气管插管，鼻胃管）既往应用抗生素宿主因素（免疫抑制，烧伤

11、）消化道细菌定植细菌误吸细菌吸入医院获得性肺炎水, 药物溶液及呼吸治疗装置污染经胸种植原发性菌血症胃肠道细菌移位感染控制措施不够（洗手，隔离衣，手套）医务人员不足HAP/VAP: 影像学诊断对于可疑肺炎患者，如果根据其他临床表现不能确诊，影像学判断也不能提高诊断的正确性若胸片显示明显浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大，诊断准确性均不超过70%支气管气像诊断肺炎的准确性最高（64%）HAP/VAP: 影像学诊断CXR vs. CT手术后肺实变：敏感性0.331.00，特异性 0.79不同医生判读的一致性放射科医生：kappa

12、 0.27ICU医生：1239%Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 101: 458-63.Fagon J, Chastre J, Hance A. Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated pati

13、ents. Chest 1993; 103: 547-53.Beydon L, Saada M, Liu N, et al. Can portable chest x-ray examination accurately diagnose lung consolidation after major abdominal surgery?: a comparison with computed tomography scan. Chest 1992; 102: 1698-703.HAP/VAP: 临床诊断胸片新出现浸润影或原有浸润性加重以下临床表现中两条：T38白细胞增多或白细胞缺乏脓性气道分泌

14、物敏感性69%，特异性75%HAP/VAP: 细菌学诊断下呼吸道标本的半定量培养特异性低：培养结果阳性可能仅提示定植敏感性高：培养结果阴性有助于除外感染除非刚刚应用或更换抗生素常导致过度应用抗生素革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗HAP/VAP: 细菌学诊断PSBETABAL诊断阈值103 cfu/mL105106 cfu/mL104105 cfu/mL敏感性667673特异性907582特异敏感准确采样部位越远，特异性越高，敏感性越低，诊断阈值越低HAP/VAP: 细菌学诊断试验设计：多中心随机临床试验入选标准：免疫功能正常的成年患者住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎排除标准：

15、假单胞菌属或MRSA定植或感染分组：诊断：BALF定量培养 vs. ETA的非定量培养治疗：美罗培南 + 环丙沙星 vs. 美罗培南The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630HAP/VAP: 细菌学诊断ETA（n=374）BAL（n=365）合计（n=739）明确VAP01（0.3）1（0.1）高度可疑VAP0180（49.3）1

16、80（24.4）可能VAP310（82.9）134（36.7）444（60.1）无VAP64（17.1）50（13.7）114（15.4）高度可疑VA =临床诊断+BALF104cfu/ml；可能VAP=临床诊断The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630HAP/VAP: 细菌学诊断ETABALP值28天病死率18.4%18.9%0

17、.946天时针对性治疗74.6%74.2%0.90无抗生素存活天数10.67.910.47.50.86最高MODS评分8.64.08.33.60.26The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630HAP/VAP: 细菌学诊断呼吸道分泌物分离出念珠菌，很少提示深部念珠菌感染，不应进行抗真菌治疗。（A-III）Pappas PG, Kau

18、ffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. 2009; 48: 503-535HAP/VAP: 综合诊断CPIS评分012气管吸取物无无脓性分泌物脓性分泌物CXR浸润影无浸润影弥漫性浸润影局灶性浸润影肺部浸润影进展无进展有进展体温，36.5且38.438.5且38.939或36WCC，109/L4.0且11.011.0 11.0 + 杆状核0.

19、5PaO2/FiO2，mmHg240或ARDS240且无ARDS的证据微生物学阴性或少量中等量或大量+革兰染色发现同样微生物Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non-bronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1

20、121-1129 肺部感染评分 HAP/VAP: 综合诊断CPIS评分012气管吸取物无无脓性分泌物脓性分泌物CXR浸润影无浸润影弥漫性浸润影局灶性浸润影肺部浸润影进展无进展有进展体温，36.5且38.438.5且38.939或36WCC，109/L4.0且11.011.011.0 + 杆状核0.5PaO2/FiO2，mmHg240或ARDS240且无ARDS的证据微生物学阴性或少量中等量或大量+革兰染色发现同样微生物Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-a

21、ssociated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non-bronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129 CPIS超过6分即诊断HAP HAP/VAP: 鉴别诊断肿瘤结缔组织疾病血管炎综合征肺泡出血药物诱发肺泡炎肺不张血栓栓塞性疾病胃内容物误吸未治愈社区获得性肺炎充血性心力衰竭HAP/VAP: 概要流行病学诊断策略抗生素治疗预防总结HAP/VAP: 治疗Luna CM, Vujacich

22、 P, Niederman MS, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676-685不充分的抗生素治疗2000名连续收治的MICU/SICU患者655（25.8%）罹患感染169（8.5%）抗生素治疗不充分Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hos

23、pital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-474因此，临床高度怀疑VAP时，立即开始正确的经验性抗生素治疗至关重要HAP/VAP: 经验性抗生素无MDR致病菌危险因素、任何严重程度、早发性HAP/VAP的初始抗生素可能致病菌推荐抗生素肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌或MSSA左旋氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星敏感的肠道革兰阴性杆菌或大肠杆菌氨苄青霉素/舒巴坦肺炎克雷伯菌或肠杆菌属厄他培南变形杆菌属粘质沙雷氏菌ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults

24、 with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416HAP/VAP: 经验性抗生素有MDR致病菌危险因素、任何严重程度、迟发性HAP/VAP的初始抗生素可能致病菌推荐抗生素上表中致病菌及抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）MDR致病菌或铜绿假单胞菌抗假单胞菌碳青霉烯（亚胺培南或美罗培南）肺炎克雷伯菌（ESBL+）或不动杆菌属-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）加抗假单胞菌喹诺

25、酮（环丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙（阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素）加MRSA利奈唑烷或万古霉素嗜肺军团菌ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416HAP/VAP: 抗生素剂量抗生素剂量抗假单胞菌头孢菌素头孢吡肟12 g，q812 h头孢他啶2 g q8h抗假单胞菌碳青霉烯亚胺培南5

26、00 mg q6h，1 g q8h或美罗培南1 g q8h-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦4.5 q6h氨基糖甙阿米卡星20 mg/kg/d庆大霉素7 mg/kg/d妥布霉素7 mg/kg/d抗假单胞菌喹诺酮左旋氧氟沙星750 mg qd环丙沙星400 mg q8h万古霉素15 mg/kg q12h利奈唑烷600 mg q12hATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumo

27、nia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416HAP/VAP: 治疗ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416怀疑HAP/VAP迟发性HAP/VAP或MDR危险因素否是使用窄谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗HAP/VAP: 治疗ATS/

28、IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416第2/3天：培养结果并评价临床疗效（体温，WCC，CXR，氧合，脓痰，循环改变及器官功能）除非肺炎的临床概率低且LRT镜检阴性，否则应根据当地细菌流行病资料应用经验性抗生素采取下呼吸道（LRT）进行培养（定量或半定量）和显微镜检怀疑HAP/VAP/HC

29、APHAP/VAP: 治疗ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-4164872小时临床改善寻找其他致病菌，并发症，其他诊断或其他感染灶调整抗生素，寻找其他致病菌，并发症，其他诊断或其他感染灶考虑停用抗生素如可能抗生素降阶梯，治疗78天后再次评估否是培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性

30、培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性HAP/VAP: 局部抗生素局部注射氨基糖甙局部用药提高细菌学清除率，但不改变临床预后雾化吸入氨基糖甙或多粘菌素B治疗MDR致病菌副作用耐药率?诱发支气管痉挛Hamer DH. Treatment of nosocomial pneumonia and tracheobronchitis caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa with aerosolized colistin. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:328-330.

31、Brown RB, Kruse JA, Counts GW, Russell JA, Christou NV, Sands ML, Endotracheal Tobramycin Study Group. Double-blind study of endotracheal tobramycin in the treatment of gram-negative bacterial pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:269-272Klick JM, du Moulin GC, Hedley-Whyte J, Teres D, Bush

32、nell LS, Feingold DS. Prevention of gram-negative bacillary pneumonia using polymyxin aerosol as prophylaxis. II. Effect on the incidence of pneumonia in seriously ill patients. J Clin Invest 1975;55:514-519HAP/VAP: 联合用药抗生素的协同效应体外试验证实有效中性粒细胞缺乏或血行性感染患者预防耐药发生增加抗菌谱-内酰胺+氨基糖甙-内酰胺+喹诺酮?HAP/VAP: 联合用药美罗培南+环丙

33、沙星（n=369）vs. 美罗培南（n=371）RR 1.05，95%CI 0.781.42MDR革兰阴性杆菌感染（n=56）28天细菌学清除：64.1% vs. 29.4%机械通气时间：10.7（3.3）vs. 15.0（9.3）ICU住院日：14.2（8.1）vs. 21.2（14.1）ICU病死率：23.1% vs. 29.4%住院病死率：33.3% vs. 41.2%Heyland D, Dodek P, Muscedere J, et al. Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric trea

34、tment of suspected ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2008; 36(3): 737-744HAP/VAP: 联合用药Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, et al. -lactam monotherapy versus -lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of r

35、andomised trials. BMJ 2004; 328: 668总病死率RR 0.9095%CI 0.771.06临床失败率RR 0.8795%CI 0.780.97细菌学失败率RR 0.86 95%CI 0.721.02HAP/VAP: 联合用药Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, et al. -lactam monotherapy versus -lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic

36、review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004; 328: 668针对VAP经验性治疗时，应根据当地细菌耐药情况，选择适当的抗生素进行单药治疗HAP/VAP: 问题3呼吸机相关性肺炎的抗生素疗程应为A.8天B.15天C.肺部感染评分 CPIS评分 6D.血清降钙素原 PCT 6CPIS6可疑HAP/VAP3天后重新评估CPISCPIS 6：按照肺炎治疗CPIS 6：停用环丙沙星Singh N, Rogers P, Atwood CW, et al. Short-course empiric antibiotic therapy f

37、or patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(2): 505-511HAP/VAP: 抗生素疗程PCT指导抗生素治疗社区获得性下呼吸道感染不良预后相似（15.4%vs.18.9%），抗生素疗程缩短（5.7 dvs.8.7d）AECOPD减少抗生素使用（40%vs.72%）减少6个月内抗生素使用（RR 0.76，95%CI 0.640.92）社区获得性肺炎减少抗生素使用（RR 0.52，95%CI 0.480.58）Schuetz P,

38、Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: The ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009; 302(10): 1059-1066Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, et al. Antibiotic treatment of exacer

39、bations of COPD. Chest 2007; 131: 9-19Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 84-93HAP/VAP: 抗生素疗程PCT0.25g/ml：推荐应用抗生素PCT0.5g/ml：强烈推荐应用抗生素Schuetz P, Christ-Crain

40、M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: The ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009; 302(10): 1059-1066HAP/VAP: 疗效评估应采用临床指标评估初始经验性抗生素疗效（II）。应当联合临床指标和微生物学数据调整经验性抗生素治疗（III）。病情改善通常需要4872小时，此前不应改

41、变治疗，除非病情迅速恶化（III）。疗程第3天常可根据临床指标评估治疗有无反应（II）。对于治疗有反应的患者，可以根据培养结果进行抗生素的降阶梯，使用窄谱抗生素进行针对性治疗（II）。对治疗无反应患者应重新评估，包括类似肺炎的非感染因素，其他或MDR致病菌，肺外感染灶，以及肺炎并发症。应针对上述原因进行诊断检查（III）。ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J

42、 Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416HAP/VAP: 概要流行病学诊断策略抗生素治疗预防总结HAP/VAP: 问题4呼吸机相关性肺炎最有效的预防措施为A.床头抬高30B.应用无创通气C.持续或间断声门下吸引D.预防性抗生素E.胸部物理治疗HAP/VAP: 预防床头抬高至少30经口气管插管经口留置胃管监测胃残余量并防止腹胀减少抗生素的使用尽早开始适当的营养支持严格控制血糖使用无创通气避免插管缩短插管时间保持套囊压力20 mmHg间断吸引声门下分泌物口腔护理减少耐药菌定植避免深度镇静或肌松每日唤醒减少镇静药剂量HAP/VAP: 概要流行病学诊断策略抗生素

43、治疗预防总结HAP/VAP: 总结危重病患者HAP/VAP罹患率和病死率较高HAP/VAP的诊断需要综合考虑临床表现、影像学特点及微生物学检查结果HAP/VAP的经验性抗生素治疗至关重要及时根据临床疗效和培养结果进行降阶梯治疗缩短抗生素疗程有助于减少细菌耐药二、重症病人的凝血紊乱66凝血的生理学生理的凝血机制 “内源性”与“外源性”双途径论 “启动”与“放大”双阶段论 “细胞表面模式”论生理的抗凝机制 人体三大天然抗凝物质 内皮细胞的抗凝机制纤维蛋白溶解系统67经典理论 “内源”与“外源”双途径论68现代理论 “启动”与“放大”双阶段论69生理的抗凝机制天然的三大抗凝物质 蛋白C（PC） 抗凝

44、血酶（AT） 组织因子途径活化抑制物（TPAI）其它抗凝物质血管内皮细胞（VEC）的抗凝作用70 蛋白C由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S的辅助下灭活a和a。APC还具有抑制a与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用。 71抗凝血酶一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如、凝血因子的激活具有抑制作用。但单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上。 72组织因子途径活化抑制因子由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式

45、存在，但发挥抗凝作用的是游离型。TFPI的抗凝作用的步骤是：先与a结合形成a-TFPI复合物，然后再与a-TF复合物结合为Xa-TFPI-a-TF四合体，从而使a-TF失去活性。 73纤维蛋白溶解系统74内皮细胞的保护作用75内皮细胞的保护作用76促凝/抗凝平衡维持机体稳定ATIIIClotting FactorsTissue factor*PAI-1AntiplasminTFPIProt. CProt. SProcoagulantAnticoagulantFibrinolytic System77凝血系统的实验室检查血小板计数：正常对照参考值100300109/L；出血时间（BT）：正常对照

46、参考值13min（Duke法）或16min（Ivy法），主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。血小板计数100109/L将导致BT延长；30109/L 导致BT无限延长；活化凝血时间（ACT）：正常参考值1.142.05min，为内源性凝血途径状态的筛选试验，延长见于凝血因子减少及抗凝物质（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期；激活的部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值31.543.5s，为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加导致APTT延长；缩短可见于高凝早期； 78凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间比值（PTR）和国际标准化比值（INR）：是为反映外

47、源性凝血途径的试验。PT正常参考值1114s（Quick一期法）。为使结果更准确，采用受检者与正常对照的比值，称为PTR，正常参考值为0.821.15。为进一步达到国际统一，又引入国际敏感度指数（ISI）对PTR进行修正，即INR=PTRISI，正常参考值与PTR接近。凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述三项试验延长，而高凝则导致缩短；凝血酶时间（TT）：是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间，正常参考值为1618sec。纤维蛋白原含量不足（100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使TT延长； 79纤维蛋白原含量（Fig、Fbg）：正常参考值为2.04.0g/L

48、，下降提示消耗增加。敏感性较低，较严重的消耗方导致其下降；纤维蛋白原降解产物（FDP）：ELISA法正常参考值10mg/L。包括纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，对反映纤溶的特异性较差；D-二聚体（D-dimmer）：胶乳凝集法阴性，ELISA法正常参考值400g/L。D-二聚体只来自纤维蛋白降解产物，对诊断继发性纤溶疾病有特异性高，并对鉴别原发性纤溶有重要价值；血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。3P试验可检出50g/ml的纤维蛋白单体，故具有较高的敏感性。 80获得性凝血病的定义及意义定义： 继发于其它病症的凝血紊乱获得性凝血病的临床意义 凝血病伴随

49、许多病理过程，成为影响重症病人预后潜在的，甚至决定性的因素； 目前已知，凝血系统与炎症反应系统在基因上具有同源性。由于炎症反应是机体抗病的基本反应，故凝血系统激活几乎存在于所有病症，但其临床意义则取决于不同病症和病况。 81获得性凝血病的分类稀释性凝血病 因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质功能性凝血病 因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人消耗性凝血病 因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病82稀释性凝血病在严重失血的病人，如果仅给予普通液体和红细胞复苏，而没有给予足够的凝血物质，便可发生稀释性凝血病。凝血障碍的表现取决于凝血物

50、质缺乏的严重程度，并与相关检查呈线性关系： 血小板100109，出血时间延长； 30109，出血时间将无限延长，并可发生自发性 出血； 凝血因子正常30%（？）导致凝血时间延长 83功能性凝血病 凝血物质数量和质量基本正常，但特殊的病理环境导致血小板和凝血因子功能障碍。作为酶触反应，血小板和凝血因子行使正常功能需要有适宜的环境（温度、酸碱度），故引发功能性凝血病的主要原因有：低温（35 ）：见于长时间暴露在低温环境下、休克、输入大量低温液体；酸中毒：见于休克和大量输血。84消耗性凝血病与弥漫性血管内凝血（DIC）为同义语由血液高凝所引发，从而造成凝血物质的耗竭国际血栓止血学会DIC专业委员会将

51、DIC定义为： DIC是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭。该定义强调了三个要点：弥漫性的凝血、微血管损伤和器官衰竭，而出血、继发纤溶均未提及。85引发DIC的常见原因任何使血液处于持续高凝状态的病症均具有引发DIC的风险，包括：组织损伤：如肺挫裂伤、脑损伤、羊水栓塞、死胎滞留等恶性肿瘤：急性白血病、肿瘤播散等严重创伤休克大量输血严重感染炎症反应性疾病86创伤病人DIC与非DIC的比较87创伤病人DIC与非DIC的比较88Sepsis 导致血液高凝和纤溶抑制89凝血活化与炎症反应相互促进炎症反应凝血活化Cross

52、Talk炎症反应和凝血活化同属机体对病损打击的反应，而且具有“交叉对话”的性质，相互加强，是正反馈的关系90凝血紊乱是sepsis重要的病理组分91Sepsis预后与纤溶抑制有关92获得性凝血病的诊断病史 稀释性凝血病有严重的失血性休克且没有补充足够凝血物 质的病史 低温性凝血病有暴露于低温环境、休克、大量输注低温液 体病史 消耗性凝血病有引发 DIC 的多种因素临床表现 出血倾向，消耗性凝血病早期可有高凝表现，器官衰竭实验室检查93血液学的实验室诊断稀释性凝血病的各项指标均异常低温性凝血病以PT、APTT正常为特征DIC诊断指标的筛选（美国麻省大学医学中心） 敏感性（%）：血小板计数（97）

53、、FDP（100）、 D-二聚体（91） 特异性（%）：Fbg（100）、SC（73）、D-二聚体 （68） 诊断效率（%）：FDP（87）、D-二聚体（80）、AT （70） 94DIC实验诊断指标的评价DIC实验室诊断主要在两个方面：凝血物质减少、继发性纤溶。凝血因子的检查价值不大，主要用于抗凝治疗监测和指导药物剂量调整。炎症反应导致Fig增加而掩盖被消耗真相，故敏感性差但特异性很高。FDP敏感高但特异性差，D-二聚体较敏感且特异性高。血小板和D-二聚体是诊断DIC最重要的指标。95血小板降低和D-二聚体升同时存在，结合病史DIC基本可以确诊。仅有血小板降低而D-二聚体正常，可作进一步检查

54、： 纤维蛋白单体（FM）：纤维蛋白原的裂解产物（A和 B），间接反映凝血酶的活化程度。 纤维蛋白（原）裂解产物（FSP）：纤维蛋白（原）被 纤溶酶裂解的产物，间接反映了纤溶酶的活性。DIC的FM和FSP应该全部升高，否则DIC可能性不大。3P试验对纤维蛋白单体敏感性高，可作DIC的筛选检查。 DIC实验诊断的分析96血液高凝早期预警凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）：活化的凝血酶与抗凝血酶不可逆的结合物，升高提示凝血酶活性增强。凝血酶原片断12（F1+2）：凝血酶原经a因子裂解形成凝血酶过程中产生的分子片断，升高提示凝血酶产生增加。纤溶酶抗纤溶酶复合物（PAP）：纤溶酶与其天然抑制物抗纤溶酶结合的

55、产物，升高提示纤溶活动增强。 97稀释性和酸中毒性凝血病的治疗对稀释性凝血病的治疗是补充血小板和凝血因子迄今没有普遍接受的补充方法，主要基于个人经验对酸中毒性凝血病的治疗是纠正酸中毒SSC指南的纠酸阈值是7.157.20，但如果出现凝血病，可以适当提高pH。98低温性凝血病的治疗研究显示：快速复温优于缓慢复温，但并发症来势更猛、更凶险。有效控制并发症是成功复温的关键99DIC的治疗去除引发DIC的诱因是最根本和有效的治疗，即使病情已经十分严重，也不应该放弃有可能用外科方法去除病灶的努力；输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等被消耗的凝血物质，但这些补充治疗应该在抗凝治疗

56、开始后进行；全身及器官支持；抗凝治疗。 100DIC的抗凝治疗肝素仍是抗凝药物的首选；原则是早用、疗程足，约1周左右，取决于病情控制情况；近年较主张使用低剂量，推荐的剂量是，成人约600012000/d，或300600/h，连续静滴；可以静脉或皮下，连续或间断给药，使用静脉途径时推荐连续给药；应常规监测APTT,以按照维持其在正常对照的1.52.5倍的标准调整肝素剂量；每8小时复测实验室指标，评估疗效并调整治疗方案。 101重症DIC或合并酸中毒者应适当增加肝素用量；而合并肝、肾损害应减少用量；大手术后和血小板30109/L不是抗凝的绝对禁忌症，颅出血和尚未控制的严重出血是绝对禁忌症；不主张进

57、行抗纤溶的治疗；对激素治疗存在争议；其它抗凝药物可在发生HIT时使用；有用低分子肝素取代普通肝素的趋势。102有限的研究显示低肝优于普通肝素药 物 凝血象改善 器官功能改善 出血改善 副作用率 安全率普通肝素 25.7 8.2 18.5 10.9 74.4LMWH 32.5 20.5 33.3 4.9 93.4普通肝素与LMWH治疗DIC的疗效比较（%）103获得性凝血病可以同时存在酸中毒低温凝血病死亡三角104 重点总结生理凝血过程有经典的“内源性和外源性”双途径理论和现代的“启动和扩大”双阶段理论。后一理论认为，几乎所有凝血过程都是由外源凝血启动，而通过内源凝血扩大。细胞表面模式理论认为凝

58、血扩抪是在细胞表面进行的，生理凝血在血小板表面，病理凝血在单核细胞表面。促凝/抗凝、纤溶/抗纤溶的平衡维持着血液正常功能。生理状态下，抗凝功能居优势；病理状态下，促凝功能占优势。内皮细胞在维持凝血生理状态中发挥重要作用。105继发于其它病症的凝血紊乱称作“获得性凝血病”。获得性凝血病包括“稀释性凝血病”、“功能性凝血病”和“消耗性凝血病（DIC）”。稀释性凝血病是由于严重失血，而复苏中没有补充足够的凝血物质。功能性凝血病是由于低温、酸中毒导致凝血物质功能抑制。消耗性凝血病是由于血液高凝导致凝血物质严重耗竭。新的DIC定义更强调微血管的损害和器官衰竭，而没有提到出血和继发性纤溶问题。106所有的

59、获得性凝血病都以出血倾向为主要表现，但消耗性凝血病早期可以出现高凝现象。所有的获得性凝血病的实验室检查均可呈现异常，但消耗性凝血病早期可以正常。有出凝血障碍，但PT、APTT正常是低温凝血病的特征。DIC最重要的诊断指标是血小板和D-二聚体。所有的获得性凝血病的治疗均以去除病因为首要。稀释性凝血病的补充治疗尚无统一方法，仍为经验性治疗。107低温凝血病主张快速复温，最严重的挑战是来自严重并发症。在DIC，补充凝血物质应在抗凝治疗开始后进行。肝素抗凝仍是目前对DIC的基本治疗。抗凝治疗的原则是早用和疗程足，近年主张小剂量，有用低分子肝素取代普通肝素的趋势。使用普通肝素应常规监测APTT以调整剂量

60、，每8小时全面检测以调整整体方案。除了有未被控制的严重的活动性出血和颅脑损伤，没有其它绝对禁忌症阻止抗凝治疗，但发生HIT应以其他抗凝药替代肝素。三类获得性凝血病可以转化或并存。三、机械通气109目录机械通气的基本原理；机械通气适应症与禁忌症;呼吸机主要参数调节原则; 机械通气的实施与模式的特点;呼吸机的撤离; 110呼吸机应用原理-人机相互作用呼吸机通过分析呼吸系统定性或定量的机械信号研究机械通气患者的呼吸参数来阐明呼吸机是如何工作的 ?机械通气模式如何显示呼吸系统机械参数,被动通气与辅助通气之间的区别 ?机械通气:解决通气,氧合的原理?111容量控制与压力控制通气机械通气可借助控制瞬间气流