TEG三项检验(医学教学课件)

1、TEG血栓弹力图试验介绍第1页，共26页。 凝血瀑布学说 内源aPTT/ACT外源PT/INRAPTT ：活化部分凝血活酶时间PT = 凝血酶原时间INR = 国际标准化参数转换 ACT=激活凝血时间纤维蛋白纤维蛋白原缺乏: FXII/FXI FIX/ FX FV / FII Fibrinogen肝素抗凝缺乏: FVII/ FX FV/ FII Fibrinogen华法林抗凝第2页，共26页。3只供内部培训用基础凝血知识介绍凝血过程简介凝血因子激活，凝血酶生成纤维蛋白原转化为纤维蛋白血小板被激活粘附和聚集血小板-纤维蛋白凝块第3页，共26页。血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG反

2、应凝血的哪些部分？时间 (min)探针旋转振幅 (mm)第4页，共26页。凝血检测能看到什么?TEG AnalysisaPTTACTPTPlatelet TestsD-Dimer 除血管因素外的全部血液成分参与的最终凝血结果 试验结果最接近临床真实情况的一种检测方法第5页，共26页。R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小

3、板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊乱-3.0 3.0第6页，共26页。TEG 图形中，包含大量信息7出血性的 血栓形成性的凝血因子缺乏 血小板功能降低纤维蛋白原降低原发性纤溶低凝状态血小板型高凝状态酶型高凝状态血小板及酶的高凝继发性纤溶第7页，共26页。TEG实时评估 凝血状况 个体化 指导临床8（以普通TEG为例）第8页，共26页。目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效如华法令、戊糖等5.评估血栓几率

4、，预防血栓发生肝素酶对比1.评估肝素疗效2.各类低分子肝素的疗效血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维的疗效2.评估GPb/a药物的疗效3.调药后评估药物疗效4.评估使用抗血小板药物的出血原因5.评价三联用药情况6.评估再缺血事件的几率7.服用抗血小板药物的病人手术中出血的风险评估第9页，共26页。 TEG 普通检测 TEG 肝素酶对比TEG 激活剂 F检测项目 TEG 血小板 AA TEG 血小板 ADP第10页，共26页。重要的凝血药物组别名字作用TEG作用抗凝药华法令阻断肝脏产生凝血因子增加 R普通肝素低分子肝素枸橼酸化阻断凝血酶产生阿加曲班水蛭肽（比伐卢定）水蛭素（重组水蛭

5、素）阻断凝血酶作用促凝药凝血酶原复合物激活的凝血酶原复合物增加凝血酶生成减小 R新鲜冷冻血浆冷沉淀重组VII因子补充缺失/消耗的因子维生素K1片维生素K3片（亚硫酸氢钠甲萘醌片）替代维生素 k鱼精蛋白中和肝素作用血小板抑制剂阿昔单抗依非替巴替罗非班糖蛋白膜IIb/IIIa 抑制减小MA-只在ADP血小板图潘生丁cAMP抑制西洛他唑磷酸二酯酶抑制波立维抵克立得ADP(P2Y12)受体抑制阿司匹林布洛芬环氧化酶抑制减小MA-只在AA血小板图血小板增强剂去氨加压素通过释放FVIII和vWF增加血小板粘附可能显示增加MA促纤溶链激酶尿激酶tPA(组织纤溶酶原激活剂)激活纤溶酶溶解血块增加LY30抗纤溶

6、药6-氨基己酸氨甲环酸抑肽酶抑制纤溶酶作用减少LY30第11页，共26页。 TEG 普通检测 TEG 肝素酶对比TEG 激活剂 F检测项目 TEG 血小板 AA TEG 血小板 ADP第12页，共26页。肝素检测报告第13页，共26页。TEG肝素对比检测含有肝素酶第14页，共26页。 肝素酶杯 （裂解体内 肝素链条）15绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K)R 时间（ KH = K） 提示血样本中没有肝素存在1mg鱼精蛋白=100u肝素（90牛；115猪） 肝素反跳项目aPTTACTTEG肝素敏感浓度0.1-1IU1-5IU 0.005U/ml检测范围内源性内源性凝血全貌R 值

7、 相差2min以上，提示肝素存在R 值 2 - 2.5倍 ，抗凝正好R值 20 以上，提示肝素过量 第15页，共26页。 TEG 普通检测 TEG 肝素酶对比TEG 激活剂 F检测项目 TEG 血小板 AA TEG 血小板 ADP第16页，共26页。血小板图检测报告第17页，共26页。Clopidogrel (Plavix)波立维Dipyridamol (Persantine)潘生丁AA%ADP%抑制率Aspirin阿斯匹林血小板图药物检测分类GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)第18页，共26页。PlateletMapping 血小板图

8、检测图形(AA&ADP)CKADPAKHADPAMACKMAADPMAA抑制率直接自动显示在TEG报告中CKAAAKHAAAMACKMAAAMAA抑制率直接自动显示在TEG报告中第19页，共26页。50% / 30% 不敏感 不起效 50% 药物起效75% 较好抑制抑制率%(AA / ADP)药物疗效PlateletMapping结果 使用药物后第20页，共26页。21个体化抗血小板治疗个性化血小板分析21第21页，共26页。22MAADP预测PCI术后长期的缺血及出血事件Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.缺血风险出血风险合适的治疗范围缺血事件组非缺

9、血事件组出血风险 31 MA-ADP 47 血栓风险 安全区域第22页，共26页。根据入院时的MA-ADP的值，预估停药时间2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。23Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停药5天以上停药3-5天一天

10、内手术第23页，共26页。多项指南推荐 TEG指导 临床用血中华医学会麻醉分会围手术期输血指南-2007年凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血制品的使用英国输血及麻醉师大出血管理指南-2010 处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测美国红十字会输血指南-2010 TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血

11、患者凝血功能，指导最合理用血，减少不必要的输血。美国心脏病协会（ACCF/AHA) 心外科手术指南-2011 围术期出血、输血管理 IA:输血算法，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）第24页，共26页。 欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”， 在2013年6月出版的欧洲麻醉学杂志（Eur Anaesthesiol）上。出现血浆纤维蛋白原水平1.52.0 g/L或功能性纤维蛋白原不足指征血栓弹力计（ROTEM）/血栓弹力图（TEG）检测时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。Coagulation managementWe

12、recommend that a plasma fibrinogen concentration1.52.0 g l1 or ROTEM/TEG signs of functionalfibrinogen deficit should be triggers for fibrinogen substitution.1C骨科与神经外科出血在大型骨科和神经外科手术中，建议使用粘弹性试验（ROTEM/TEG）来监测围术期止血情况（2C）。Orthopaedic surgery and neurosurgeryWe suggest the use of viscoelastic tests (ROTEM/TEG)for monitoring perioper