《内科学》教学课件肾病综合征

1、肾病综合征（nephrotic syndrome）瑞安市人民医院肾内科 薛增奇第1页，共78页。 内容1.肾综定义、病因、病理生理2.病理类型及临床特征3并发症4.诊断与鉴别诊断5.治疗第2页，共78页。病理基础 肾小球滤过膜通透性增高临床特征 三高一低定义?大量蛋白尿高 脂 血 症高 度 浮 肿低白蛋白血症多种病因引起一组 临床征候群 不是一个独立疾病肾病综合征第3页，共78页。 低白蛋白血症诊 断 标 准必备条件大量蛋白尿24小时尿蛋白 3.5g/d小于 30g/L高脂血症高度水肿第4页，共78页。病 因 和 发 病 机 制尚未明确第5页，共78页。肾病综合征分类和常见病因分类儿童青少年中

2、老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙型肝炎相关性肾小球肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性先天性肾病综合征乙型肝炎相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病第6页，共78页。病 理 生 理最基本静电屏障受损 孔径屏障受损 肾小球滤过膜 通透性增高血浆白蛋白漏出大量蛋白尿mass proteinuria高压力、高灌注、高滤过 第7页，共78页。病 理 生 理 关键环节肾小管细胞分解亢进肾脏丢失大量蛋白质胃肠道丢失少量蛋白质低白蛋白血症hypoalbuminemia免疫球蛋白丢失抗凝物

3、质减少 金属结合蛋白丢失 内分泌结合蛋白 第8页，共78页。水肿 (edema)肾小球损伤蛋白尿血浆白蛋白胶渗压血容量水钠潴留肾素、醛固酮病 理 生 理肾内水钠潴留静水压正常、渗透压减低的末梢毛细血管，发生跨毛细血管性液体渗漏和水肿水肿第9页，共78页。病 理 生 理高脂血症肾间质纤维化高凝状态动脉硬化肾小球硬化肝脏合成脂蛋白增加低白蛋白血症高脂血症hyperlipidemia脂蛋白分解减少第10页，共78页。蛋 白 尿免疫球蛋白丢失钙结合蛋白丢失 微量元素丢失血清白蛋白减少 肾小管分解蛋白亢进水 肿 肾小球通透性增加 肾小球硬化动脉硬化肾间质纤维化病 理 生 理抗凝物质减少 静脉血凝固血小板

4、聚集 脂蛋白合成增加 高脂血症 第11页，共78页。病理-临床 微小病变（MCD） 局灶节段性肾小球硬化（FSGS） 系膜增生性肾炎（MsPGN） 膜性肾病（MGN） 膜增生性肾炎（MPGN)第12页，共78页。正常肾小球模式图第13页，共78页。正 常 肾 小 球光 镜第14页，共78页。正 常 肾 小 球电 镜第15页，共78页。MCD光镜肾小球基本常免疫荧光IgG、IgM、IgA、C3、C1q基本阴性电镜肾小球弥漫性上皮细胞足突融合 病理-临床近曲小管上皮细胞可见脂肪变性第16页，共78页。第17页，共78页。vvMCDLoss of Foot processes病理-临床第18页，共7

5、8页。儿童多见（80-90%），60岁后小高峰，男性多见90%激素敏感，复发率60%可转为系膜增生性肾炎进而转为局灶节段性肾小球硬化病理-临床19第19页，共78页。系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis MsPGN）光镜： 肾小球系膜细胞和基质增生（轻中重）免疫荧光：IgA：IgA沉积为主 非IgA：IgG和IgM沉积为主 常伴C3.电镜；系膜区电子致密物沉积在系膜区及沿毛细血管壁呈颗粒状沉积第20页，共78页。第21页，共78页。病 理MsPGN第22页，共78页。第23页，共78页。程度：轻、中、重分类：IgA、非IgA

6、男性多于女性，青少年多见治疗效果：轻者效差，重者效差病理-临床24第24页，共78页。系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis MPGS） 光镜:系膜细胞和基质弥漫重度增生 毛细血管襻呈“双轨征”免疫:IgG和C3呈颗粒状在系膜区、毛细血管壁沉积电镜:系膜区和内皮下电子致密物沉积第25页，共78页。第26页，共78页。vv病 理MPGN第27页，共78页。第28页，共78页。重者效差第29页，共78页。青壮年多发，常在上呼吸道感染后发病，几乎均有血尿50-70%出现持续性血清C3降低激素及细胞毒药物治疗效果差病理-临床30第30页，共7

7、8页。膜性肾病（membranous nephropathy MN）光镜：基底膜增厚，钉突形成免疫：IgG和C3呈颗粒状在肾小球毛细血管 沉积电镜：基底膜上皮侧电子致密物排列，伴有广泛足突融合第31页，共78页。第32页，共78页。病 理MGN第33页，共78页。第34页，共78页。第35页，共78页。第36页，共78页。中老年多发，男性多见极易合并血栓栓塞（40-50%）治疗：部分（%20-35%）能自行缓解，单纯激素无效肾功能损害、高血压、贫血出现早病理-临床37第37页，共78页。局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis FSGS）

8、光镜：病灶局灶节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多 毛细血管闭塞 球囊粘连),相应的肾小管萎缩，肾间质硬化。免疫：IgM和C3呈团块状沉积电镜；肾小球上皮细胞足突广泛融合第38页，共78页。病 理FSGS第39页，共78页。第40页，共78页。第41页，共78页。青少年男性多见，分为5型：经典型、塌陷型、顶端型、细胞型、非特殊型，期中顶端型对激素疗效好，塌陷型最差。治疗：50%治疗有效，但起效慢，平均缓解期4月。不缓解者预后差，6-10年超半数患者进入终末期肾病病理-临床42第42页，共78页。肾综并发症主要并发症： 感染 高凝状态与血栓栓塞 急性肾损伤 蛋白质及脂肪代谢异常第43页，

9、共78页。并 发 症感 染 最常见的并发症及引起死亡的主要原因 肾病复发和/或加重最常见的诱因 呼吸道感染最常见，其次为泌尿道皮肤感染 原发性腹膜炎少见 可影响激素的疗效第44页，共78页。并 发 症蛋白质营养不良免疫功能紊乱应用皮质激素、免疫抑制剂易发生感染原因第45页，共78页。并 发 症血栓形成血栓、栓塞性并发症凝血因子增加 抗凝物质丢失血液浓缩高脂血症肾静脉血栓最常见下肢动静脉血栓形成，脱落致肺、脑栓塞等血小板过度激活利尿剂、激素使用第46页，共78页。并 发 症急性肾损伤肾前性急性肾损伤：低血容量，肾灌流下降肾性肾衰：肾间质高度水肿、蛋白管型堵塞、 以及药物性、增殖性病变加重 第47

10、页，共78页。v并 发 症蛋白质及脂质代谢紊乱营养不良、小儿生长发育迟缓免疫球蛋白减少感染金属蛋白丢失微量元素缺乏内分泌结合蛋白减少内分泌紊乱（低T3）药物结合蛋白减少药代动力学改变高脂血症 血粘增加、血栓栓塞、心血管并发症、肾小球硬化、间质纤维化 48第48页，共78页。 确认病因明确病理诊 断 明确肾病综合征 判断有无并发症49第49页，共78页。 低白蛋白血症诊 断 标 准必备条件大量蛋白尿24小时尿蛋白 35g/d小于 30g/L高脂血症高度水肿第50页，共78页。鉴别诊断继发性肾病过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病性肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病第51页，共78页

11、。治 疗一般治疗 休息：高度水肿、低蛋白 饮食：限盐（小于3g/天）、限水、正常量蛋白质优质蛋白饮食（0.8-1.0g/天），热量保证（30-35kal/kg/天），低脂饮食第52页，共78页。治 疗对症 利尿：噻嗪类，主要作用于髓伴升支和远曲小管，通过抑制钠氯重吸收，增加钾的排泄而利尿。 潴钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿 提高渗透压第53页，共78页。治 疗对症 原则：不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液粘稠、诱发血栓栓塞第54页，共78页。治 疗降尿蛋白 ACEIARB 降脂第55页，共78页。治 疗目前诱导肾病缓解首选药物强的松或强的松龙1、 起始足量：剂量1-2mg/kg.d 至

12、少6-8周， 必要时延长至12周2、逐渐减量3、长期维持：程疗至少一年以上原则：首剂量 撤药慢 疗程长通过抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除蛋白尿的疗效第56页，共78页。治 疗8周时的情况来判断激素疗效判断激素敏感 激素部分敏感激素耐药 激素依赖复发和反复第57页，共78页。治 疗激素副作用感染、糖尿病、高血压、消化性溃疡、精神病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肾上腺皮质功能不全和戒断综合征等 第58页，共78页。治 疗激素耐药 激素不耐受激素依赖 频复发和频反复免疫抑制剂适应症 环磷酰胺最常用，在体内被肝细胞微粒体羟化，代谢产物有

13、较强免疫抑制作用近期副作用: 胃肠道反应、肝功能损害、脱发、 骨髓抑制、出血性膀胱炎远期副作用: 性腺损害、诱发第二肿瘤其他细胞毒药物: 盐酸氮芥、剂苯丁酸氮芥细胞毒药物 第59页，共78页。治 疗激素耐药 激素不耐受激素依赖 频复发和频反复其他免疫抑制环孢素： 属于钙调神经蛋白抑制剂，能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。每公斤体重3-5mg/天，分2次口服，血浓度谷值100-200ng/ml。服药2-3月减量，疗程至少1年。 副作用: 肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生。胃肠道他克莫司： 副作用较少第60页，共78页。治 疗激素耐药 激素不耐受激素依赖 频复发和频反复其他免疫

14、抑制麦考酚吗乙酯： 在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。1.5-2.0g/天，分2次口服，共3-6月，减量维持半年。 副作用: 较少。应用激素及细胞毒药物治疗肾综有多种方案，原则上以增强疗效的同时最大限度地减少副作用但强调个体化治疗第61页，共78页。治 疗抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等免疫调节剂：左旋咪唑中医药治疗：雷公藤其它治疗第62页，共78页。治 疗感染：敏感、强效、无肾毒，严重者停激素血栓栓塞：血浆白蛋白小于20g/L，开始预防性抗凝。可选用肝素、低分子肝素（维持凝血时间为正常1

15、倍）；华法林（INR1.5-2.5）；已发生者，予以溶栓，同时予以抗凝半年急性肾损伤：袢利尿剂、血液透析、原发病治疗、碱化尿液。蛋白质及脂肪代谢异常：并发症第63页，共78页。微小病变（1）糖皮质激素为首选药物儿童治疗反应好，有效率90%以上成人治疗反应慢，有效率80%左右 治疗成功的关键：起始剂量足够 诱导时间充分 减药速度缓慢第64页，共78页。微小病变（2） 强的松 1mg/kg/d（80mg/d），维持8-12W，有效者逐渐减量，每2-3周减少原用药量的5-10%，减至每日量10-15mg时，改为隔日顿服，继续减量至最小有效量，维持6-12个月。25%长期缓解25-30%有复发，但不频

16、繁剩余患者经常复发，激素依赖或激素抵抗加用细胞毒药物或环孢素A第65页，共78页。微小病变（3）细胞毒药物：75%缓解环磷酰胺：2mg/kg 8-12W苯丁酸氮芥：0.1-0.2mg/kg 8W副作用：骨髓抑制，出血性膀胱炎，性腺抑 制，肝脏损害环孢素A：90%部分或完全缓解，但一旦停 用，只有小部分患者保持长时间的缓解5mg/kg/d 分两次服用 谷浓度100-200ng/ml副作用：肾毒性第66页，共78页。FSGS 糖皮质激素的首次治疗很重要，其疗效对于病情的估计，长期治疗方案的确定以及预后判断有重要意义。一般只有15%的患者对治疗有反应。第67页，共78页。首次治疗 方案：强的松1-2

17、mg/kg/d（6个月经常复发（6个月 2次或12个月 3次）激素依赖型（激素减量期间复发2次或停药1个月内复发）不适于用较大剂量激素加用细胞毒药物或环孢A第69页，共78页。FSGS细胞毒药物环磷酰胺2mg/Kg/d苯丁酸氮芥0.1-0.2mg/Kg/d任选1药使用2-3个月与短程强的松并用（1mg/Kg/d维持1个月后在1个月内减量至完全停药 ）环孢A5-6mg/Kg/d 分2次服，6个月后减量，3-5mg/Kg/d，总疗程12个月（如4-6个月无反应者，可判定无效，停用）第70页，共78页。系膜增生型（1）病理轻微小病变中糖皮质激素应用的方案无效抵抗部分缓解多次复发加用细胞毒药物第71页

18、，共78页。系膜增生型（2） 激素逐渐减至小剂量，采用隔日疗法（隔日晨服1mg/kg）至取得尽可能好的疗效时，减至维持量（隔日晨服0.4mg/kg ）维持治疗数周至数月，总疗程1年以上病理重标准的足量糖皮质激素治疗加用细胞毒药物无效出现严重药物副作用无效停激素或细胞毒药物，改为对症治疗第72页，共78页。膜性肾病（1）尚无统一，公认的治疗方案存在两种观点积极治疗：荟萃分析提示短期效果与对照组 相比好，长期疗效与对照组比较 没有统计学差异对症治疗：降脂，抗凝，减少蛋白尿第73页，共78页。膜性肾病（2）糖皮质激素强的松45mg/m2qod6个月强的松125mg qod8-12W细胞毒药物（与激素合用）缓解率较单用激素高环磷酰胺1.5mg/kg/d6个月苯丁酸氮芥：强的松1个月，苯丁酸氮芥0.1