【病理学】第十六章女性生殖系统与乳腺疾病课件

1、病理学第十六章 女性生殖系统与乳腺疾病第1页，共45页。1识记慢性子宫颈炎的病理变化与分型。2描述宫颈上皮内肿瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生症的病理变化；各型乳腺增生性病变的病变特点；乳腺癌的病理变化、扩散途径及病理临床联系。3列举子宫上皮内肿瘤的分级及临床意义；葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、乳腺癌的病理变化；乳腺增生性病变与乳腺癌的关系。【学习目标】第2页，共45页。患者，女，28岁，停经3个月，因阴道流血就诊。检查发现子宫大小如妊娠4个月，血HCG为1600kU/L，B超显示子宫腔未见胚囊，充满弥漫光点和小囊样无回声区。思考：患者可能为哪种疾病并需要进行哪些治疗？预习案例16-1第

2、3页，共45页。010203子宫疾病 滋养层细胞疾病 乳腺疾病目 录 / contents第4页，共45页。子宫疾病01第5页，共45页。一、慢性子宫颈炎（一）病因和发病机制 引起慢性子宫颈炎的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌和肠球菌；也可由特殊的病原体如沙眼衣原体、淋球菌、单纯疱疹和人类乳头状瘤病毒（HPV）等引起。此外分娩、机械损伤也是慢性宫颈炎的诱发因素。（二）病理变化1子宫颈糜烂2子宫颈腺体囊肿3子宫颈息肉4子宫颈肥大图16-1 慢性子宫颈炎第6页，共45页。二、子宫颈上皮内肿瘤 子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）是

3、指从子宫颈上皮非典型增生到原位癌的一系列病变，称为子宫颈上皮内肿瘤或子宫颈上皮内瘤变。子宫颈上皮非典型增生属癌前病变，是指子宫颈鳞状上皮被不同程度异型性的细胞所取代。当上皮全层皆为异型细胞所替代而尚未突破基底膜时，则称为原位癌（图16-2）。图16-2 子宫颈原位癌第7页，共45页。二、子宫颈上皮内肿瘤 子宫颈非典型性增生常见于子宫颈鳞状上皮与子宫颈管柱状上皮交界处的黏膜。肉眼观：子宫颈非典型增生似正常黏膜，或仅显示为糜烂。镜下观：细胞大小形态不一，核增大深染，核浆比例增大，核分裂像增多，细胞极性紊乱。病变由基底层逐渐向表层发展，依据其病变程度不同分为三级：CIN级（即非典型增生级），异型细胞

4、局限于上皮的下l/3；CIN级（即非典型增生级），异型细胞累及上皮层的下l/3至2/3；CIN级（即非典型增生级），增生的异型细胞超过全层的2/3，但还未累及上皮全层（图16-3）。图16-3 子宫颈上皮内瘤变（CIN）I，II，III级第8页，共45页。三、子宫颈癌（一）病因和发病机制 子宫颈癌的病因尚未明了，一般认为与早婚、多产、性生活紊乱、宫颈撕裂伤、局部卫生不良、包皮垢刺激等因素有关。经性传播人类乳头状瘤病毒（HPV）感染也可能是子宫颈癌致病主要因素之一。第9页，共45页。三、子宫颈癌（二）类型及病理变化1形态学类型 （1）糜烂型（2）外生菜花型（3）内生浸润型图16-4 子宫颈癌 （

5、外生菜花型）第10页，共45页。三、子宫颈癌（二）类型及病理变化2组织学类型 （1）子宫颈鳞状细胞癌（2）子宫颈腺癌（三）扩散1直接蔓延2淋巴道转移第11页，共45页。三、子宫颈癌（二）类型及病理变化2组织学类型 （1）子宫颈鳞状细胞癌（2）子宫颈腺癌（三）扩散1直接蔓延2淋巴道转移3血道转移 第12页，共45页。三、子宫颈癌（四）病理临床联系 早期子宫颈癌常无自觉症状，与宫颈糜烂不易区别。随病变进展，癌组织可破坏血管，患者出现不规则阴道流血或接触性出血。因癌组织坏死继发感染，并刺激宫颈腺体使其分泌亢进，导致白带增多，并伴特殊腥臭味。晚期因癌组织侵犯盆腔神经，出现下腹部及腰骶部疼痛。第13页，

6、共45页。四、子宫内膜异位症子宫内膜异位症（endometriosis）是指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位。 80%发生在卵巢，此外还可发生于子宫阔韧带、直肠子宫陷凹、盆腔腹膜、腹部手术瘢痕、脐部、阴道、外阴和阑尾等处。如子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中（至少距子宫内膜的基底层23mm以上）称为子宫腺肌病（图16-5）。图16-5 子宫腺肌病第14页，共45页。四、子宫内膜异位症（一）病因和发病机制 病因与发病机制未明。可能与下列几种情况有关：月经期子宫内膜经输卵管返流到腹腔器官并种植于此；子宫内膜经血流播散、种植于远隔器官；子宫内膜在手术时种植在手术切口；异位的子宫内膜由体腔上

7、皮通过化生形成。（二）病理变化 肉眼观：异位的子宫内膜呈紫红或棕黄色的结节状，质软似桑葚，可与周围组织发生纤维性粘连。若发生在卵巢，反复出血使卵巢体积增大，形成囊腔，内含黏稠的咖啡色液体，称为巧克力囊肿。 镜下观：可见与正常子宫内膜相似的异位的子宫内膜腺体。少数陈旧病例，仅见增生的纤维组织和含有含铁血黄素的巨噬细胞。第15页，共45页。四、子宫内膜异位症（三）病理临床联系 子宫内膜异位症的典型表现为进行性加重的痛经。受卵巢分泌激素的影响，异位子宫内膜发生周期性、反复性出血。患者还可伴有下丘脑垂体卵巢性腺轴功能紊乱，出现月经失调和不孕症。第16页，共45页。五、子宫内膜增生症 子宫内膜增生症（e

8、ndometrial hyperplasia）是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生，（一）病因和发病机制 主要与雌激素分泌过多、孕激素缺乏有关。青春期，下丘脑垂体卵巢性腺轴尚未建立稳定的周期性调节，使月经周期中大量生长的卵泡无排卵、无黄体形成和孕激素的产生，使子宫内膜呈增生期改变而无分泌期改变。绝经期妇女的卵巢功能减退，雌激素锐减，达不到促使排卵的水平，同样也可引起子宫内膜的增生。此外，精神紧张、恐惧、抑郁和环境骤变等因素也可引起下丘脑垂体卵巢性腺轴功能紊乱。第17页，共45页。五、子宫内膜增生症（二）病理变化肉眼观：子宫内膜呈弥漫性或局灶性增厚，其厚度常超过5mm，色灰

9、白或淡黄，质地韧。组织学根据增生子宫内膜的形态结构与分化程度，将其分为以下三种类型：1单纯性增生2复杂性增生3非典型增生图16-6子宫内膜单纯性增生图16-7子宫内膜非典型性增生第18页，共45页。五、子宫内膜增生症 （三）病理临床联系 因为下丘脑垂体卵巢性腺轴功能紊乱，患者出现不规则子宫出血，特点是月经周期紊乱，月经量增多，经期延长，为无排卵型月经失调，故不能受孕。第19页，共45页。 滋养层细胞疾病02第20页，共45页。 滋养层细胞疾病（gestational trophoblastic disease）是一组由于胎盘绒毛的滋养层细胞异常所致的疾病，包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜上皮癌

10、。患者血清及尿中绒毛膜促性腺激素（HCG）的含量明显增高。第21页，共45页。一、葡萄胎 葡萄胎（hydatidiform mole）又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变，可发生于育龄期的任何年龄，以20岁以下和40岁以上的孕妇中多见，这可能与卵巢功能不足或衰退有关。本病发生有明显地域性差别，欧美国家的发病率约1/2000次妊娠，而东南亚地区的发病率比欧美国家高出10倍左右。在我国较为常见，23个省市和自治区调查统计表明发病率为1/150次妊娠。（一）病因及发病机制（二）病理变化（三）病理临床联系第22页，共45页。一、葡萄胎（一）病因及发病机制 葡萄胎的病因未明。染色体的异常在完全性和部

11、分性葡萄胎的发生中可能起着主要的作用。 对葡萄胎染色体的研究表明，90%以上的完全性葡萄胎的核型为46，XX，极少数为46，XY，可能在受精时，父方的单倍体精子23，X在丢失全部母方染色体的卵中，进行自我复制形成纯合子46，XX；另10%则是两个精子23，X和23，Y在空卵中结合。因此，完全性葡萄胎的发生可能是胚胎缺乏母方的功能性DNA，故胚胎不能发育。 部分性葡萄胎的核型多为69，XXX或69,XXY，是带有母方染色体的正常卵细胞23，X和一个没有发生减数分裂的双倍体精子46，XY或两个单倍体精子结合，而导致胚胎发育夭折。第23页，共45页。一、葡萄胎 （二）病理变化 肉眼观：病变局限于宫腔

12、内，不侵蚀肌层。胎盘绒毛高度水肿，形成透明或半透明状的水泡，内含清澈透明液体，有蒂相连，外观呈葡萄状。若所有绒毛均呈葡萄状，称之为完全性葡萄胎；部分绒毛呈葡萄状，还保留部分正常绒毛，伴或不伴有胎儿及其附属器官者，称之为不完全性或部分性葡萄胎（图16-8）。 镜下，葡萄胎有以下三个特征：绒毛间质高度水肿；绒毛间质内血管消失，或见少量无功能的毛细血管，腔内无红细胞；绒毛膜滋养层上皮细胞有不同程度增生，并有轻度异型性。滋养层细胞增生为葡萄胎的最重要的特征。图16-8 葡萄胎第24页，共45页。一、葡萄胎 （三）病理临床联系 由于胎盘绒毛的高度水肿和滋养层细胞的增生，子宫体积明显增大，超过同月份正常妊

13、娠子宫。因胎儿已死亡，故听不到胎心音，扪不到胎体，患者也不觉胎动。因增生的滋养层细胞有较强的侵袭血管能力，故在妊娠早期（24个月）就有少量阴道流血。多数患者可经超声检查确诊。因增生的滋养层细胞分泌大量人类绒毛膜促性腺激素（HCG），患者血、尿中HCG水平超出正常妊娠的水平的数倍至数十倍，故尿妊娠试验HCG呈强阳性。 葡萄胎经彻底刮宫手术可完全治愈。约10%的患者可转为侵蚀性葡萄胎，约3%可恶变为绒毛膜上皮癌。因此葡萄胎患者刮宫后须连续检测血液及尿中HCG水平，HCG水平持续升高提示有恶变倾向。第25页，共45页。二、侵蚀性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎（invasive mole）又称恶性葡萄胎，是介于

14、葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间的交界性肿瘤，其与葡萄胎的主要区别是水泡状绒毛侵入子宫肌层，引起子宫肌层出血、坏死，甚至侵犯宫外组织与器官，发生肺、脑等远处器官的转移。（一）病理变化 肉眼观：子宫壁肌层内可见水泡状组织侵入，并破坏肌层静脉，形成暗红色出血性坏死结节。镜下观：滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著，常有出血、坏死，其中可见水泡状绒毛或坏死的绒毛。（二）病理临床联系 患者血清及尿中HCG持续阳性，阴道持续性或间断性不规则出血。因为侵袭性葡萄胎的侵袭力强而破坏局部子宫肌壁大血管，可引起大出血。水泡状绒毛可经静脉转移至肺，引起咯血；经血道转移至阴道壁，形成暗红色的出血性结节。多数侵袭性葡萄

15、胎患者经化疗可以治愈。第26页，共45页。三、绒毛膜上皮癌 绒毛膜上皮癌（choriocarcinoma）简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。其发生多与妊娠有关，约50%继发于葡萄胎，25%继发于自然流产，225%发生于正常分娩后，25%发生于异位妊娠后。本病主要多于30岁左右女青年，发病机制不（一）病理变化 肉眼观：肿瘤多发生于子宫底部，呈结节状，单发或多发，质软，大者可突入宫腔并侵入深肌层，甚至穿破宫壁向浆膜外浸润，形成出血、坏死，颜色呈暗红或紫蓝（图16-9）。肿瘤自身无间质血管，依靠侵袭宿主血管获取营养，因此癌组织和周围正常组织间出现明显的出血与坏死，偶尔癌细胞大量坏死，仅在边缘处见

16、到少数残存的癌细胞（图16-10）。癌组织不形成绒毛或水泡状结构，此特征可与侵蚀性葡萄胎相鉴别。图16-9 子宫绒毛膜上皮癌图16-10 绒毛膜上皮癌第27页，共45页。三、绒毛膜上皮癌 （二）扩散 绒毛膜上皮癌侵袭、破坏血管能力强，除可以在局部破坏、蔓延外，还易发生血道转移，常见部位是肺和阴道壁，其次为脑、肝、脾、肾和肠等。（三）病理临床联系 临床主要表现是葡萄胎、流产或妊娠结束数月甚至数年后，阴道出现持续不规则流血，子宫增大，血中或尿中HCG持续明显升高。血道转移是绒毛膜癌的显著特点，不同部位的转移灶可引起相应的临床症状。如肺转移常有咯血、胸痛；脑转移可出现头痛、肢体麻木、瘫痪及昏迷；肾转

17、移出现血尿等症状。第28页，共45页。 乳腺疾病03第29页，共45页。一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变 乳腺纤维囊性变（fibrocystic change of the breast）是一组非肿瘤性病变，也是最常见的乳腺疾患，以末梢导管和腺泡扩张、间质纤维组织和上皮不同程度的增生为特点。可发生于青春期后任何年龄，2545岁是发病高峰。绝经期后一般不再进展。发病多与卵巢内分泌失调有关，孕激素减少，而雌激素分泌过多，对该病的发生有一定的作用。但确切的病因和与发病机制还不十分清楚。根据病变特点不同可将本病分为非增生型与增生型两种。1非增生型纤维囊性变2增生型纤维囊性变 第30页，共45页。

18、一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变 1非增生型纤维囊性变 肉眼观：常为双侧，多灶小结节性分布，大小不等，边界不清，相互聚集的小囊肿和增生的间质纤维组织相间交错，大的囊肿因含有半透明的混浊液体，外观呈蓝色，称为蓝顶囊肿。镜下观：囊肿壁多被覆扁平上皮，也可为柱状或立方上皮，或上皮完全缺如，仅见纤维性囊壁。腔内可见钙化。如囊肿破裂，内容物外溢进入到周围的间质，可引起炎症反应和间质纤维组织增生，纤维化的间质可进一步发生玻璃样变性。第31页，共45页。一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变 2增生型纤维囊性变 肉眼观大体形态与非增生型纤维囊性变基本一致。镜下特征是间质纤维组织、末梢导管和腺泡上皮增生

19、，并伴有囊肿形成，增生的上皮层次增多，呈乳头状突入囊腔，乳头顶部可融合成筛状结构（图16-11）。囊肿伴有上皮异型增生时，易演化为乳腺癌，被认为是癌前病变。 乳腺纤维囊性变与乳腺癌的发生确有一定关系，但是否发展为乳腺癌，主要取决于乳腺导管和腺泡上皮增生的程度和有无非典型增生。16-11 乳腺增生型纤维囊性变第32页，共45页。一、乳腺增生性病变（二）硬化性腺病 硬化性腺病（sclerosing adenosis）是增生性纤维囊性变的少见类型。主要特征为小叶末梢导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增生，小叶中央或小叶间的纤维组织增生使小叶腺泡受压而扭曲变形，一般无囊肿形成。 肉眼观：灰白质硬，与周围乳

20、腺分界不清。镜下观：每一终末导管的腺泡数量增加，小叶体积增大，轮廓尚存。小叶末梢导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增生，小叶中央或小叶间的纤维组织增生使小叶腺泡受压而扭曲变形，甚至管腔消失，成为细胞条索，似浸润性小叶癌。第33页，共45页。 二、乳腺癌 乳腺癌（carcinoma of the breast）是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率仅次于子宫颈癌，居女性恶性肿瘤的第二位。常发生于4060岁的妇女，男性乳腺癌极少见，仅占1%左右。临床上除乳房内硬结外，往往无其它不适，患者多在自我检查或体检时发现，癌肿多发生在乳腺外上象限。（一）病因和发病机制 乳腺癌的病因与发病机制尚未完全清楚。一

21、般认为可能与雌激素长期作用有关。约15%的患者有乳腺癌的家族史。另外，不孕、不哺乳、高脂饮食、饮酒、肥胖及电离辐射等与乳腺癌的发生有一定关系。（二）类型及病理变化（三）扩散与转移 （四）病理临床联系第34页，共45页。 二、乳腺癌 （一）病因和发病机制（二）类型及病理变化1非浸润性癌（原位癌） 2浸润性癌（三）扩散与转移 1直接蔓延 2淋巴道转移3血道转移（四）病理临床联系第35页，共45页。 二、乳腺癌 （二）类型及病理变化 乳腺癌形态结构复杂，据其组织结构可分为导管癌和小叶癌两种，根据是否浸润又分为非浸润性癌（原位癌）和浸润性癌。多数为单侧病变，偶尔可见双侧。1非浸润性癌（原位癌） 约占1

22、5%30%，又可分为导管内原位癌和小叶原位癌。（1）导管内原位癌：导管内原位癌（intraductal carcinoma in situ）较常见，约占乳腺癌的20%25%。癌肿起源于于中、小导管，癌细胞局限于导管内，没有突破基底膜。可根据组织类型分为粉刺癌及非粉刺型导管内原位癌（图16-12）。图16-12 乳腺导管内原位癌第36页，共45页。 二、乳腺癌（二）类型及病理变化 1非浸润性癌（原位癌） 1）粉刺癌：粉刺癌（comedocarcinoma）多位于乳腺中央部，大体切面可见扩张的导管，内含坏死物质，挤压导管时有灰黄色软膏样坏死物溢出，故名粉刺癌。镜下癌细胞体积较大，多形性，核仁明显，

23、细胞排列呈实心团块，中央有较大的坏死灶是诊断乳腺粉刺癌的依据。导管周围常伴间质纤维化及慢性炎细胞浸润。肿瘤局部切除较易复发。 2）非粉刺型导管内癌：非粉刺型导管内癌（noncomedo intraductal carcinoma），癌细胞比粉刺癌细胞小，癌细胞在导管内排列呈各种结构，构成原位乳头状癌、筛状导管原位癌或实性导管原位癌及管状型导管内原位癌等，周围无明显间质纤维化。 导管原位癌经一段时间可发展成浸润癌，但不是所有病例都会发展成浸润癌。 （2）小叶原位癌：小叶原位癌（lobular carcinoma in situ）发生于乳腺小叶，肉眼观无明显特征，临床检查时肿块不明显，常在乳腺疾病

24、切除标本中发现。镜下可见，癌组织仅局限于小叶的终末导管及腺泡内，未穿破基底膜，小叶结构仍然保存。如治疗及时，预后良好。第37页，共45页。 二、乳腺癌 （二）类型及病理变化 2浸润性癌 乳腺浸润癌是由乳腺原位癌发展而来，尤其是导管内原位癌，癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵入间质。最常见，约占乳腺癌的85%以上。 （1）浸润性导管癌：此型最常见，约占乳腺癌的75%。肉眼观肿块呈单个结节,质硬，与周围组织界限不清，切面呈灰白色，蟹足状。镜下见，癌细胞排列成不规则的巢团状、条索状，腺样结构偶尔可见（图16-13）。若癌细胞排列成巢团状，或不规则形，并为中等量的纤维组织所分隔，称为实体癌，若肿瘤实

25、质与纤维间质比例大致接近，称为单纯癌；若纤维组织大量增生，质地坚硬，癌细胞体积小、胞质少、核深染，且呈单行排列，散在分布，则称之为硬癌。硬癌浸润性强, 高度恶性，预后差。图16-13 乳腺浸润性导管癌第38页，共45页。 二、乳腺癌 （二）类型及病理变化 2浸润性癌（2）浸润性小叶癌：浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma）由小叶原位癌突破基底膜，浸润乳腺间质发展而来。多见于老年妇女，浸润性小叶癌占乳腺浸润性癌的5%10%，部分浸润性小叶癌可累及双侧乳房。肉眼观：肿瘤边界往往不清，肿块体积小，质硬，切面灰白色。镜下观：典型的浸润性癌小叶癌特征是 癌细胞呈单行线状浸润于纤维间质中。此型癌预后较差。 约有10%乳腺浸润性癌是浸润性导管癌与浸润性小叶癌并存。 第39页，共45页。 二、乳腺癌 （三）扩散与转移 1直接蔓延 癌组织可直接侵袭乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌及胸壁等其他结构。 2淋巴道转移 是乳腺癌较早的转移途径。位于外上、外下象限和中央区的癌，首先转移到同侧腋窝淋巴结，位于内上、内下象限的癌常沿内