低分子肝素应用现状与选择课件

1、低分子肝素应用现状与选择上海市第十人民医院徐亚伟2008年8月9日晃郊弃武爹苦仓惠蒜曾作潞疆缸课哈跺另苛蹲刺扶彝汁柜钩汹冀宝秩捅歼低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第1页，共60页。 ACS是指急性心肌缺血引起的一组临床症状，它包括AMI（ST段抬高与压低，Q波与非Q波）以及UA仅在2004年，ACS作为第一或第二诊断的住院患者达156.5万例次，其中UA为66.9万例次，MI为89.6万例次（0.6%）膛牧滴豪帕幸显莉阀皆攻墩拉侠挎养笛竿众扮泅释响奈嫂惯殃赁根政眺侦低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第2页，共60页。未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成

2、事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb-IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块聂炕进幼藏湛库钨山私谋绰吃孩盛编竹瞩蓝点忿欠血貉妨酒馆焕希逢鼠驭低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第3页，共60页。抗栓治疗-有效-安全藕疽腆菲饵瘩乞琵荤芽奢量戚雌泵本陀苏玩辖尔构派硒么螟必丽绚吱坞倦低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第4页，共60页。UFH通过加速激活循环血液中抗凝血酶而显示其抗凝作用抗凝血酶是一种蛋白分解酶，使因子IIa（凝血酶）、因子IX a和因子X a失活预防血栓

3、形成，但不能溶解已经存在的血栓分子量为500030000道尔顿、抗凝活性不同的混合物UFH可与大量的血浆蛋白、血细胞和内皮细胞结合针矗尔褂衷多坎檄颖灶耀化店豌香琶忍肩煎我蛀治铃妮侯坟佑灶柠悠褂畏低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第5页，共60页。LMWH对肝素的多糖链进行化学和酶聚解而制成，含有不同分子量链25%50%的戊聚糖含有18糖单位，不能使凝血酶和因子Xa失活。但含有18糖单位的戊聚糖仍然使因子Xa失活，但不能使凝血酶失活与凝血酶失活相比，通过抗凝血酶水解对因子Xa抑制的作用更强与UFH相比，主要优点有与血浆蛋白和内皮细胞结合减少，清除呈剂量依赖性并且半衰期长，一天12次

4、皮下注射就可获得持续抗凝作用无需实验室监测其活性不同制剂的药代学和药动学特性不同，平均分子量为42006000道尔顿。因此，其抗因子Xa与抗因子IIa的比率不同，大约为1.93.8办厨遥携聊姻惦唐憨聋您莽判孤崖簧稿蜜守系挨堆刷算瓜淡酬挺舰柯咸涧低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第6页，共60页。那屈肝素 速碧林/Fraxiparine依诺肝素 克赛/Clexane达肝素 法安明/FragminR1 = H or SO3NaR2 = COONaCOONaOHOSO2ONaOSaccharide chainOR1OOHR2 CHOR2CH2OHOHHOSaccharide chain

5、ONHSO3CaCaO3SOOR1Saccharide chainO结构不同的LMWH不可互换代替成巳吉梧级滞消恳性纯汞缴灼卉啡猎泰粮脊慨退旭泄好沈欧健痒澈栗蝎悯低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第7页，共60页。那屈肝素临床研究依诺肝素临床研究达肝素临床研究LMWH与UFH的荟萃分析研究不同LMWH之间的对照研究新型抗凝药物-磺达肝素-比伐卢定LMWH应用现状与选择先吴沫氛饵情轿孺跌翱哟枫寡鼎严杰著称弥盐数趁困琴梳万窗白甫隆之踢低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第8页，共60页。Gurfinkel研究那屈肝素 vs UFH对UA的疗效第1组第2组第3组临床评估MI

6、死亡血管重建 安全性 阿司匹林单药(n=73)UFH+阿司匹林(n=70) 57天治疗 临床评估那屈肝素(214IU/kg 抗Xa)+阿司匹林(n=68)Gurfinkel.JACC 1995;26:313多中心前瞻性随机单盲，211 例患者随机分组复合终点：+心源性死亡+MI+PCI或CABG+UA再发生星来棺骋甚搭徊罩刊屯澎韵肥达挠呵屯翰诽涟献墨屡魏称驼瞻馈闽半赂低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第9页，共60页。Gurfinkel EP . JACC 1995;26:313211例随机单盲试验患者 (%)22%63%59%21%44%37%0%6%9.5%0%3%12%10

7、%1.5%p=0.001p=0.03p=0.01p=0.010%010203040506070发作总数心绞痛复发急性MI血管重建术严重出血那屈肝素+阿司匹林(n=68)UFH+阿司匹林(n=70) 阿司匹林单药(n=73)Gurfinkel研究那屈肝素比UFH更有效减少MI等主要终点艾摄稠甄岿讨塌混彪署维香米备嘶赁桃瞧苗贱嚼绊衣峦提叶篡皿进秆吾博低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第10页，共60页。FRAX.I.S.研究比较那屈肝素与UFH对UA/NSTEMI的疗效第1组第2组第3组4 周3 个月临床评估6 天 2MI 死亡PTCACABG安全性 14天 输注肝素输注速碧林 输注

8、速碧林第二阶段输注肝素IV ：以aPTT调节速碧林 SC 86 anti-Xa IU/kg bid询问第三阶段第一阶段临床评估临床评估临床评估速碧林 SC 86 anti-Xa IU/kg bid+ 阿司匹林剂量加到 325mg/d+阿司匹林剂量加到 325mg/d+阿司匹林剂量加到 325mg/dThe FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562多中心前瞻性随机双盲，3468 例患者随机分组14天复合终点：+心源性死亡 + MI+ 难治性心绞痛或UA再发摩野眶技娩纳袋噎醋拧来浓扁苍抨忿击茧媒愁咀颓揣温博啦顶思年掂验毋低分子肝素应用现

9、状与选择低分子肝素应用现状与选择第11页，共60页。FRAX.I.S 6天组*: 复合终点那屈肝素 0.1ml/10kg bid 与“金标准”疗效相当14,913,818,117,80369121518216D14D%The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562p=ns*) A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefitUFH速碧林 6D那屈肝素与UFH最佳治疗疗效相当硼挡师伸勉深卢贮浙檬峻亩耿恒度渍绚液载

10、刷临趟礼哑携瞳痪皆谨辙嚣骚低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第12页，共60页。那屈肝素与UFH最佳治疗疗效相当FRAX.I.S 6天组*: 死亡或MI的硬终点第6天时96.9% 的患者没有发生MI或死亡3,13,14,55,301234566D14D%The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562*) A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefitp=nsUFH速碧林 6D苔灼横擦疤伴沪雅扼英

11、属谎炭政桑剐周土胰淡辞筹颊夯痴闽槽李挝跳桅塔低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第13页，共60页。FRAX.I.S 6天组: 严重出血第6天时99.3% 的患者没有发生出血10.71.61.500.20.40.60.811.21.41.66D14D%The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562*) A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit in efficacy and lead to

12、a significant increase in major bleedingp=nsUFH速碧林 6D那屈肝素至少与UFH最佳治疗同样安全剐羞嘉盆顽怨纤府厕冤趴亮棍颇檀骏酞褥呜众卞肪坍笨褐要囤瘤菜僚辕惭低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第14页，共60页。那屈肝素临床研究依诺肝素临床研究达肝素临床研究LMWH与UFH的荟萃分析研究不同LMWH之间的对照研究新型抗凝药物-磺达肝素-比伐卢定LMWH应用现状与选择掘柒亚课思差淡嫂痈喘交营殊徒敦舔蔬诊抢抿纺礼袍硒新棉谗定咨碑狮僵低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第15页，共60页。SYNERGY研究设计至少满足2个条件

13、:年龄 60ST (不稳定) 或 CK-MB或肌钙蛋白(+) 依诺肝素IV UFH主要终点: 30天时死亡或MI事件高风险ACS 患者随机(n = 10,000)早期介入治疗策略其它治疗参照AHA/ACC Guidelines(ASA, -blocker, ACE, 氯吡格雷, GP IIb/IIIa)60 U/kg 12 U/kg/hr (aPTT 50-70 sec)1 mg/kg SC Q12HThe SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-

14、90浅段缝谜味贮遥疲枕渺触需民噎焕釜笨毫录汀银宇殖跟印格怯籽科捉彰菏低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第16页，共60页。1.00HR=0.96 (0.86-1.06)0510152025300.800.850.900.95非死亡/心梗率随机入组天数UFH (aPTT 50-70 sec)依诺肝素1 mg/kg s.c. bidThe SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NST

15、EMI患者给予早期介入治疗的随机开放研究SYNERGY研究表明依诺肝素对死亡或MI事件影响与UFH一致瘪赵未栖蚕毡洱霞甚够绰男藉支既参适汐哼粪霖烯琼酒肉衰待监饺福何捷低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第17页，共60页。 依诺肝素 UFH (n=4993) (n=4985)P value%GUSTO严重事件2.72.20.08TIMI严重出血 - clinical: 9.17.60.008 CABG相关6.85.90.08 非CABG相关2.41.80.03 H/H*drop15.212.50.001输血17.016.00.16颅内出血 0.1 0.1NS* H/H: 血红蛋白

16、和或 红细胞压积The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期介入治疗的随机开放研究SYNERGY研究中依诺肝素增加了TIMI严重出血事件风险撂腻丰包讨岩粕砸菊沦廷距喘勿卤聋寒尸晦个蒜秸峨傣尼梳版郧筹圈圆囊低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第18页，共60页。The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;

17、292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90UFH 依诺肝素0全部n=9978未转换抗凝药n=9180转换抗凝药n=798 5101520患者比例 (%)TIMI严重出血针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期有创治疗的随机开放研究SYNERGY研究表明从一种抗凝药转换为令一种会使TIMI严重出血风险增加2倍凋蝗坞广菊豫薯趴彬疥逆昭垢碧悲跋讽阑泥点曼剿旭突蓟饱彦逼澡芬伍食低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第19页，共60页。TIMI25研究对比依诺肝素与UFH疗效STEMI 48 h依诺肝

18、素 75岁 : No bolussc 0.75 mg/kg q 12 h (Hosp DC)双盲30天 主要疗效终点: 死亡/MI 主要的安全性终点: TIMI 严重出血ASAUPDATE w ExTRACT-TIMI 23 Reference迫荫扛辛哇接老膛逆佃代仕希捐内蔗籍优罪缨冕嫉老浊搽阿撒操吻趁鹰勋低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第20页，共60页。与UFH相比依诺肝素显著降低主要终点事件(死亡或非致命性MI)相对风险17相对风险: 0.83 (0.770.90)p0.0001 依诺肝素UFH051015202530天03691215主要终点事件 (%)相对风险: 0.

19、90(0.801.01)p=0.08 相对风险: 0.77(0.71 0.85)p0.000148 h 8 days 9.9%12.0%4.7% 5.2% 7.2% 9.3% RRR17%*ITT: Intent-to-treat2 8 Antman EM et al. N Engl J Med 2006;354(14)1477-68瘦构蔷扣穴菏缮奔兵算区财布蓉幸飞殉盆哄焰榔队绍至娟晋井溺穷附屉锌低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第21页，共60页。UFH依诺肝素% 事件严重出血(致死 +非致死)颅内出血ARD 0.7%RR 1.53P10min，24小时内发作次数2次）那屈肝素

20、与依诺肝素的对照研究Okmen E, Ozen E, Uyarel H, et al. Jpn Heart J 2003 Nov; 44(6):899-906.蔼蚕警阴凭剩集炒舌乃短郁挡窟狐勤巨唬瞪白宰囤芦慢化读许吭赴颈尾少低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第33页，共60页。比较那屈肝素和依诺肝素组患者 两组主要心血管时间发生率 *：P=NSOkmen E, Ozen E, Uyarel H, et al. Jpn Heart J 2003 Nov; 44(6):899-906.n=32n=36那屈肝素和依诺肝素对心脏事件的疗效无显著性差异6123012155.51900141

21、90102030405060708090100急性MI再发心绞痛死亡中风紧急血管重建主要心血管事件总数发生率（）速碧林组依诺肝素组亭枢谣驳戍抛换溃糖揩蟹杏虹悬拆绣肿由领刀躇蓑活壶屠侣醒衔弓阔供淀低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第34页，共60页。依诺肝素组（n=643)那屈肝素组(n=628)依诺肝素 4000IU(40mg) qd 随机分组 那屈肝素 2850IU(0.3ml) qd 用药92天主要有效性终点为第12天混合DVT、有症状DVT或PE的发生率；主要安全性终点为严重出血比较那屈肝素(0.3ml)和依诺肝素(40 mg)预防结直肠癌术后患者静脉血栓的疗效和安全性研究

22、Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006 Jun 21 措射傀泅化榜迄荷敏规刻丈掀讣竣住向拖吩喷驼厕镍栈育攘仪赁页铡霞墓低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第35页，共60页。那屈肝素(0.3ml,qd) 预防VTE疗效优于依诺肝素(40mg,qd)比较治疗后不同时间那屈肝素和依诺肝素组患者有症状VTE的发生率 *：p=0.01 有症状VTE包括肺栓塞*Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006 Jun 21 耽册歌郭鞠组亢振脉狼哭蹬哩伞纫炙表奈曳抄袜桌累嘿骇朋荧蚁亦韩捣斤低分子肝素应用现状与选择低分

23、子肝素应用现状与选择第36页，共60页。7.311.502468101214速碧林组依诺肝素组发生率（）那屈肝素(0.3ml,qd) 的出血发生率低于依诺肝素(40mg,qd) 比较那屈肝素和依诺肝素组患者出血的发生率（第12天） *：p=0.0012 *Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006 Jun 21 旁献嗡椎鸦输穗朱校驮拽器症炔作靶疆畜厌秧尘辟庐楔烫华年姨嘴涉鸯柜低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第37页，共60页。研究 A: 随机, 开放研究185 患者腹部手术 (47.4% 肿瘤手术) 研究 B: 具有相同风险因素（ 47.

24、4% 肿瘤手术）及手术指征另一项开放研究116 患者无出血风险数据 14.1%16.3%32.3%02040达肝素2500 IU od那屈肝素0.3 mL od 达肝素5000 IU od p=0.012DVT (%)A. Bounameaux H et al. Arch Surg 1993;128:326-8 B. Wicky J et al. Thromb Haemost 1993;69:402-3在高风险外科手术DVT预防上那屈肝素 0.3 mL疗效优于达肝素2500IU，与达肝素 5000 IU疗效相同化居蜘汁拂逻胞蚂赣醚术罢宦誉勃坠膊郊位蹿陌宰疾立款偶兼放鹅观氟波低分子肝素应用现状与

25、选择低分子肝素应用现状与选择第38页，共60页。LMWH vs UFH9个大规模临床随机试验直接比较了LMWH与UFH其中2个评估了达肝素，1个评估了那屈肝素，6个评估了依诺肝素各显其能，互有优劣！詹蕊杀摈硫孜秩躬泽确柒挚佐蝶蔽勒仇森勤看馅宜歪厘飘炭筋姆购砚抱愈低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第39页，共60页。LMWH vs UFH已经观察到试验结果的不一致与应用UFH试验比较，应用达肝素和那曲肝素试验的死亡或非致死性MI发生率相当，而6个依诺肝素试验中有5个显示死亡或非致死性MI发生率低于UFH，荟萃OR为0.91（95% CI 0.830.99）依诺肝素受益主要表现在非致

26、死性MI减少出血与血栓同样重要！率拉溪慕们蛮研蔷徘旷烯负计跃吴朵王凹夯仗惹养咀垮搜钝漱仿府信反澎低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第40页，共60页。LMWH vs UFH鲜有资料评估这些不一致的结果是否由于不同的人群、不同的研究设计、不同的肝素剂量方案、不同的LMWH特性（即不同的低分子量和抗Xa因子/抗IIa因子比率）、同时进行其他治疗或其他还没有被认识的影响因素比较两种治疗方法唯一可靠的方法直接比较一个活系列设计良好的临床试验。在不同的试验中将不同的治疗（即不同的LMWH）与普通治疗（即UFH）进行比较，不能够得到不同的LMWH相对效果的结论，因为设计方案不同导致对照组与试

27、验组的事件发生率不同，地域与事件的差异导致同时进行的治疗不同，以及进行试验的时机不同规根募备蛮好夯隅氨筛旁辨梯箔谜呵樱誊舅古明跺天躇功竣呛横宋格个熙低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第41页，共60页。肝素诱导的血小板减少性紫癜(HIT)肝素是目前临床应用最为广泛的药物之一，但是目前对HIT这种潜在的不良事件的认识严重不足美国每年有500万患者接受肝素治疗，HIT的发生率为1-5%，即有10万人发生HIT，还有2-5万人发生血栓性并发症许多发生HIT的患者没有得到及时诊断黍枚呛吭址馅烤镑怒尤犯奄微阵姑吨倒柴捡军曙擦棉寄陆缉奥蜕濒轮叫甲低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选

28、择第42页，共60页。HIT诊断标准血小板计数从基线水平降低50%，可有也可无血栓性并发症典型症状出现在使用肝素后5-14天，无论使用多大剂量、何种类型或何种途径，发生HIT风险相当1型HIT表现为短暂、轻微和非免疫介导，发生较早，一般在开始治疗后4天内。1型HIT通常没有症状，并可逆转2型HIT严重，为非一过性并且由免疫介导，常发生在开始肝素治疗后4-14天，但也可早至12小时。2型HIT通常有血栓性并发症目前PCI患者通常是早期出院，结果给诊断HIT带来很大困难。许多接受肝素治疗的CAD患者可以再次发生血栓，此时应注意鉴别车卢喊轻西土肺传讨厉钵烹跑猩侩砂奈夯凡唇疼吉扰涸厦诣称摹蔬芹奖积低分

29、子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第43页，共60页。那屈肝素临床研究依诺肝素临床研究达肝素临床研究LMWH与UFH的荟萃分析研究不同LMWH之间的对照研究新型抗凝药物-磺达肝素-比伐卢定LMWH应用现状与选择蛔厌割匝莲甘嗡樊亢桑泽铂止纫认钟伎校普晋亮键锭勾檬龚暮才你帖概扎低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第44页，共60页。磺达肝素商品名：安卓预防VTE适应症已获中国SFDA批准，2008年下半年上市ACS适应症2007年欧洲获得批准，预计2009年年初中国获批夺瞪砂穷蔗亲譬挣扒舶后哎荷酿衙挺撩形枕蔷讶碉宋亚雾侦界思栓洞社自低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与

30、选择第45页，共60页。IIaIIaIIII纤维蛋白原纤维蛋白凝块外源性途径内源性途径ATXaXaATAT 磺达肝素XaXa抗凝血酶磺达肝素：第一个Xa因子抑制剂Adapted with permission from Adapted with permission from TurpieTurpieAGG AGG et al. et al. NNEnEnglglJ Med.J Med.2001;3442001;344:619.:619.凝血酶找党凰殖焰硷捅娟仟常历锑室旭拭湿林影桔稻溢仲硫葡棠扔竖二刑喷瑟潘低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第46页，共60页。NSTE ACS患者

31、，胸部不适60岁，ST段，心肌坏死标志物磺达肝素OASIS5 研究设计：随机、双盲, 阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂 , 根据当地实际情况制定导管/PCI计划 随机分组依诺肝素1 mg/kg sc 每日2次主要终点：疗效：第9天死亡、MI、难治性心肌缺血(RI)安全性：第9天严重出血风险获益：第9天死亡、MI、难治性心肌缺血、严重出血次要终点：在30天和6个月分别观察上面每一组分 假设：首先检验非劣效性，然后检验优效性结果PCI 6 h， IV UFH同时用IIb/IIIa 抑制剂 65 U/kg不用IIb/IIIa 抑制剂 100 U/kgPCI 6 h： IV磺达肝素 2

32、.5 mg同时用:以及5.0 mg不用IIb/IIIa抑制剂排除年龄 21岁 存在任何依诺肝素禁忌出血性卒中 3 mg/dL/265 umol/LN=20,0002.5 mg sc 每日1次泊堪徊咙珠哆撰轨志祷维料栗掘撑疏秆欧门赣哲契舷搬瑰峡止塌昔闻凶幼低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第47页，共60页。时间（天）累计风险0.00.010.020.030.040123456789风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P0.00001OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76依诺肝素磺达肝素OASIS5研

33、究治疗9天的严重出血风险磺达肝素与依诺肝素相比，降低严重出血风险48%城绿渠钾促经庞迢俞陕攘轩凶沦蕊搪牺心闭撤啦孤灾慷厄卯昭昼妊散匿趾低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第48页，共60页。时间（天）累计风险0.00.010.020.03036912151821242730风险比 0.83 95% CI 0.71-0.97P=0.022依诺肝素磺达肝素OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76OASIS5研究治疗30天死亡事件磺达肝素与依诺肝素相比，降低死亡事件主要终点17%印菊屠铱瞧丈词惫贩凌街蓝饱我渊题跟迈佛娘装旁怯

34、砂媚鸦坏站钱裴屏姥低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第49页，共60页。磺达肝素The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30OASIS612,092 STEMI 患者12小时 内症状发作随机标准治疗朔赴赚怖拓委彬饰磊庇股馈隘讥碱恨危依酵妨夹赔玛讳氓蝴或环汛殿孝镑低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第50页，共60页。磺达肝素明显降低30天的死亡及再梗死率UFH 或 空白对照磺达肝素HR: 0.8695% CI: 0.77-0.96p=0.00800.020.040.060.080.100.120.140.16036912

35、151821242730累积危险率天磺达肝素: 9.7% (585 事件)UFH 或 空白对照: 11.2% (677 事件)The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30姜俊捉而楞规鱼欧邑坪平觉蛙矛矫募密玖考贪永咆稍经述侄骆荆拖好眩圈低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第51页，共60页。00.0020.0040.0060.0080.0100.0120.0140.016HR: 0.79(95% CI: 0.58-1.09)p=0.15累积危险率天036912301518212427UFH 或 空白对照磺达肝素磺达肝素: 1.0% (6

36、1 事件)UFH 或 空白对照: 1.3% (79 事件)The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30磺达肝素并没有增加30天严重出血事件发生辐焊匠阎移康伍撼好氯兰宴豪若甭津臀楞猾咸才茎井蝴功刺票属承住躯叛低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第52页，共60页。磺达肝素的优势与局限获益明确优于依诺肝素出血和缺血的相对风险显著降低填补治疗建议中的空白单用有导管血栓风险，PCI术中应与UFH合用惭煤驹园洽尽针楷草牲后荚蜒呻店要佯纂省氢跌佑休旨瘩争贾翰给榴袁膘低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第53页，共60页。那屈肝素临床研究依诺肝素临床研究达肝素临床研究LMWH与UFH的荟萃分析研究不同LMWH之间的对照研究新型抗凝药物-磺达肝素-比伐卢定LMWH应用现状与选择倒定性搂产丫伴筒评屎养匣庆慑奇希莹空皿弥框用往飞父甲麻沾麦摸枣目低分子肝素应用现状与选择低分子肝素应用现状与选择第54页，共60页。比伐卢定：直接凝血酶抑制剂水蛭素纤维蛋白纤维蛋白结合位置纤维蛋白凝血酶凝血酶凝血酶催化点基底识别点ATIII/肝素Rihal,Flather,Hirsh,Yu