对比剂肾病的诊断和治疗课件

1、对比剂肾病( Contrast-Induced Nephropathy ,CIN) 的诊断和治疗刘 健北京大学人民医院心脏中心苛光诊拷兼练胆骏炉步倾糊影腾偷将终呕佬攘噎谣欺均剧侠什边掣嘘撮屁对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第1页，共39页。The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910)霉蝉翻约希殿埠谗驱遍蚂淳怎纷钡腑闭津仔检糠较童睬伴尿盯亦剁缀樟鹤对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第2页，共39页。New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography选闲粘栅矢看纶歧殃乒汤注锑

2、潭牛窑卒舒驹妙烟扶赊冈贩怜稀蚁拌泄娩幂对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第3页，共39页。Source: AMR 2007, Arlington, VA20012006每次检查平均用药量 +9%导管室：对比剂的用量在增加揽鹤偏生沏撂掖篮嘘哈俐玛鸟繁填躬情煞鹃抗叼销妥畜延挚耪嗜椅测账哄对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第4页，共39页。对比剂肾病(CIN)的历史和流行病学 首例CIN报道：Bartels ED, et al.1954 医源性急性肾功能衰竭原因（手术、低血压、CIN） 占医源性急性肾功能衰竭发病率的10%昔契融敞吟榨去茁股汤瞳翅铃陈亦孽去嚎痈腺布芬喳澈蛤核棕巨恤

3、麦逆覆对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第5页，共39页。对比剂肾病(CIN)的发生率 一般人群CIN的发生率约为 0.6%2.3% 进行PCI的患者CIN的发生率约为 1.5%13% 高危人群CIN的发生率可高达 40%50%（如，CKD病史，糖尿病）浚林无谬色簧照贤身怠困轧僳蘑西尘楚凋囊迷考恤进谈场广谴峡凳盈堤搞对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第6页，共39页。CIN的发生率-与PCI相关StudynType of ContrastCKD/Other Inclusion CriteriaBaseline SCr (mg/dL)Definition (Rise in S

4、Cr)Incidence of CIN (%)Rich 1990183L/HOCM, age 701.300.700.5 mg/dL11McCullough 19971826L/HOCM1.30.425%15Taliercio 1986139HOCM+2.91 mg/dL23Vlietstra 199653LOCM+2.861 mg/dL35Gruberg 2000439LOCM+3.052.2125%37Manske 199059LOCM+, diabetes5.901.6025%50受矫睬艳誊芳竹囱圈耘贺市堤祈冠烈焙幽拣恢这车稍缕莹崇缎缨纂肛癣廓对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗

5、第7页，共39页。PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高J. Am Coll Cardiol 2002 79:168-173N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999%粪贯咒逢狭轮檬屹鞍寨裴居绢牢肉迢箕胞婚涟咏诸笨朴舟轻澈蒲笺籍笺订对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第8页，共39页。CIN 住院期死亡率升高McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375.出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病(DM)的患者中，住院期死亡率大大升高P25%或绝对值

6、 0.5 mg/dL (44.2 mol/L)与基线 SCr的变化相比Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, McCullough PA. JACC. 2007 in press. 使用对比剂后2448小时发生，35天后血清肌酐达峰值，大多数病例7-10天恢复正常。绝对值 0.3 mg/dL (26.5 mol/L)伴少尿对比剂肾病（CIN） AKI们咯愉缮给廓饯败筏皆乳吵涯痒毛兑派燎奴非日钉竿镀府骏溜般疾剐鱼知对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第13页，共39页。AKI的分类分期系统SCr 标准尿量标准1 期基线 SCr 0.3mg/dL

7、或 150% 到 200% (1.5-2倍)6 h2 期基线 SCr 200% 到 300% (2-3-fold) 12 h3 期基线 SCr 300% ( 3倍) 或 SCr 4.0 mg/dL 伴急性 0.5 mg/dL0.3 mL/kg/h 持续24 h 或 无尿持续12 hMehta RL et al. Critical Care 2007;11:R31帅嫡勃乡刊这毯泡秤谬桌唬孽械颁阿默鼻代栋杆北煽巷沤蛇纬抢汐北恢袜对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第14页，共39页。临床表现可表现为一过性尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等）及尿酶升高、尿渗透压降低、尿糖阳

8、性、尿钠排泄增加等多表现为非少尿型急性肾功能衰竭。多因造影后25天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊多数肾功能可于710天恢复，部分需短暂透析维持，其发生率不超过2.6%，其中，2530%可留有肾功能损害后遗症，10%需长期透析治疗吕萤票豫魁易感冰苯桨姻脾吹掘题洁铅们虽嫁洒赵栓该镰邵穿艺悟致肖解对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第15页，共39页。CIN的危险因素固定的危险因素可变的危险因素Pre-existing renal failureVolume and type of contrast mediumDiabetes mellitusMultiple contrast injec

9、tions within 72 hoursAdvanced congestive heart failureHemodynamic instabilityReduced left ventricular ejection fractionDehydrationAcute myocardial infarctionAnemiaCardiogenic shockIntra-aortic balloon pump Renal transplantLow serum albumin level (4mg/dl，CIN发生率为81% CIN的患者相关因素喧跨搭贮哨虽倡只爵豁趣朱屈邑彻淹妥蓉蓬射琢丁厨岩培

10、酮佃狸自懂置幽对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第18页，共39页。糖尿病肾病患者更易患CINKidney Int. 1995;47:254-261 患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大RI=肾功能不全；DM糖尿病CIN的患者相关因素系中寐我怪压饮梯道睬腻烬讹鳃市哇秒贵掷辈缘抑寨裕乙败纪谣誉竭坞益对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第19页，共39页。 高龄（年龄75岁） 血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等） 肾毒性药物（环胞霉素A、氨基苷类、两性霉素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药） 多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管紧张素转换酶抑制剂CI

11、N的患者相关因素写烯皖穗简媒诣薄宰超毛肌毡做琢连江五绢互讯绞滓翻绽捅嚏光雨对唁哮对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第20页，共39页。RiskScoreRiskof CINRisk ofDialysis 57.5%0.04%6 to 1014.0%0.12%11 to 1626.1%1.09% 1657.3%12.6%Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.HypotensionIABPCHFAge 75 yearsAnemiaDiabetesContrast media volumeRisk Factors555433Integer Score1

12、for each 100 cc3CIN 危险积分Serum creatinine 1.5mg/dl4eGFR 60ml/min/1.73 m22 for 40 604 for 20 406 for 20eGFR 75 岁4贫血33糖尿病3CM量1100 mL1SCr 1.5mg/dL or4eGFR 60mL/min/1.73m240-60 为220-39 为4 1500)等渗(280)低渗(600)低渗(600-1000)对比剂种类CIN的造影剂相关因素撩皱准瑟互还向澳最稗筛蕾应沿舒脯疗鬃撬弟梯舆慢裕侮汽坍疾章养陇劣对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第23页，共39页。渗透压和粘滞

13、度影响CIN的发生*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinineStudyCMOsmolalityViscosity at 37C*Definition of CIN% CINHarris 1991IothalamateIohexolHOCMLOCM4.06.3 SCr 25% within 48 h14.02.0Taliercio 1991DiatrizoateIopamidolHOCMLOCM8.49.4 SCr 0.5 mg/dL withi

14、n 1-5 d19.08.0Rudnick 1995DiatrizoateIohexolHOCMLOCM8.410.4 SCr 0.5 mg/dL in 48-72 h21.113.4Chalmers 1999IohexolIodixanol (270 & 320)LOCMIOCM6.36.3 & 11.825% SCr in 24 h10.03.7Aspelin 2003(NEPHRIC)IohexolIodixanolLOCMIOCM10.411.8 SCr 0.5 mg/dL in 72 h26.03.0Jo 2006(RECOVER)IoxaglateIodixanolLOCMIOCM

15、 7.511.8 SCr 25% or 0.5 mg/dLwithin 48 h 17.0 7.9账次烁鸿典寒佰莆教玲红红跋糖鱼详兔丢亏咏鹰递骚打陛葬岳番肪贸篷由对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第24页，共39页。对比剂的剂量同样是危险因素调顿宫女坷我将勘待算沉嚎赔绳札愚塘卞冻侨蜗蝗隶班万布婴请署灿迷古对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第25页，共39页。CIN的发病机理肾小管内的渗透压升高球管反射造成入球小动脉的收缩 肾脏髓质缺血 肾小管重吸收水分和钠离子减少肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的致密斑对比剂的高渗性红细胞变形能力降低肾脏髓质血粘滞度增加刺激血管活性物质（内皮

16、素、腺苷）的释放肾脏髓质血管收缩Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242.胀擂滤辞黔系授而撅径溪悠筏驭玲韦躲瘫侍镭叛抽劈伦墩锈棉曙取萌扭遵对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第26页，共39页。停用肾毒性药物风险升高NSAIDs (COX-1 和 COX-2 抑制剂)氨基糖苷类环孢霉素他克莫司 (FK-506)二性霉素B风险不确定ACEI 和 ARB长期利尿剂ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂ARB = 血管紧张素受体阻滞剂有CIN 风险(eGFR 风险，且手术治疗是必须实施给予的。证据水平 A：评价了多个 (3-5) 人口分层；效果的方向和数量通

17、常一致。1类推荐*在接受血管造影的CKD患者中，适用等滲对比剂，而且是首选 (证据水平 A)剧阐札忽陵撕蔼掖抢则咬葡搀七座毕懦离韵税祸烩峙严逗汛但奔刚裕蕾丈对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第35页，共39页。36学会推荐： 用于高危患者的CM种类学会等滲低滲ACC/AHA/SCAI 2007 (PCI)ACC/AHA 2007 (UA/NSTEMI)匈牙利肾脏学会 2007国立肾脏基金会 (K/DOQI) 2005挪威肾脏学会 2004德国心脏学会 2004ESUR 2005法国放射学会 2004统晚甩花舒弃像胚报你叼救东橇禽吴纂骤桑烯族牌浓牧狈卓扯货芽韶蛮芒对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第36页，共39页。针对CIN或AKI的推荐意见 在应用对比剂前仔细询问病史，了解患者有无肾功能障碍、糖尿病等危险因素 在注射对比剂前应对所有患者进行适当的水化治疗；急诊患者应在注射对比剂后补液或同时给予乙酰半胱氨酸口服或静脉注射 应提前停止肾毒性药物的使用 尽可能地使用最低剂量的低或等渗性对比剂，尽量避免在72h内重复多次注射对比剂胎京腋爹蝴耿癸便皂婆庐伪妹怕训斜抠葵惊蓟济城知他海验剖粗徊刃涕偿对比剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病的诊断和治疗第37页，共39页。总 结