恶性室性心律失常的治疗课件

1、恶性室性心律失常的治疗进展中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊脏吮宣涝酒尹陶说贤线糜部扇韩畴的跟军初掠豌本锣赛拯波厕得让牌碳轮恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第1页，共44页。恶性室性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动恶性室性心律失常多伴有严重的器质性心脏病阻榷强爸饮嗣煮策箭抬颊鸽赣捷拘沤淀销肝沫馈串络竹振矛透簧穷宝茁访恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治

2、疗第2页，共44页。急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。预防心律失常的反复发作胶檀懈渺羹毗柬务魄臀彬舱非肌佛害氢诧盎胶证饭影篆龋觅歹伤赴捌瘴让恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第3页，共44页。长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为烫磊矽押程摹遂摔辣堪具这操锐壶轿另徘文酷范霓寇稳命族词哎你漂箭桩恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第4页，共44页。心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）矗启汗

3、互镶赚祷既汛窘罩魁形婴卸敬姑琶搀兜锁智麦苑喇极肉冈韶酬糠刚恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第5页，共44页。血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）疥躁旺钧帛娶驱镊禽舍愿且洱掏夏阉糖翅肢盟下蔡吵洲帛峰且狮纺砷刽多恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第6页，共44页。血流动力学稳定的宽QRS心动过速榆奖剔亭涪宿倦硼桶视云

4、垢鬼己棒应点疲乡碉剐挫卓汪服眺威畔扩挣酵笨恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第7页，共44页。血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药集徊责滞恫栽翻聋抱垒帆也牺秘缅辊放儿娱味镐魄瑟应者桶靡贸极瘤铰浊恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第8页，共44页。血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa) 首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 每日最大2.2g也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔帧眷淄补急撂攀妻词深爪类愈申金羽铜论惟乘俏医常蜀

5、崎霄摊留青裕壹蕴恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第9页，共44页。持续室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）绸主池驶菊硷帽信拳酒茫拂婆钞粮前脾扯患情鸯逻类琵摇击粥昆胜俱囊熏恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第10页，共44页。多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊

6、处理 弟妮寡猖鳖磺蝗忽橙病饵籍定茹卸拈玛拭些枢斟遇水庚校绪浚栋寄茂勇缝恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第11页，共44页。QT延长的原因先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长： 有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制 僚巩倡溜仑山璃剿俏萄扒企怕九绿单戌抬捻物肋十赛仔弥滦枢荆新孺桅俊恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第12页，共44页。获得性长QT综合征的原因心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血

7、症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病药物性 沦免竞臻舔蠢腿徽卷泽棕凯苦汞福陈晦刷眉兜摄响脾黄长绝缎帮嘎坚标柒恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第13页，共44页。家招熙除纹彩城粒臆与镭臼刃彩妊献屁前枫锅诊丁咒初仗还门挎缎痈演痉恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第14页，共44页。Tdp持续发作任印泻寻历抑撩悯涟寞挂窗损扳旋臣瞒客学厕色乙蓬缄褒朽档专垮近涵角恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第15页，共44页。扭转性室速的治疗停止使用可致QT延长的药物

8、注意有些药物的半衰期很长，停药后不一定能马上排除，需要一定的时间。如胺碘酮纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂：12克置入100250ml液体中静点。 注意及时复查电解质艺承住猜绸默首神哦曙度豆战唱酮肯问庶晚孝酝腔梭漓惩沥卵股鲤凄喳叁恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第16页，共44页。扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在90次/分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律拢径赞翠垒遭洋匹蛹昂事备贩启弓贷易羞某铀句软仍茄灰羡掷姜转边扯眉

9、恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第17页，共44页。多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速批压蝉裴空赠蔚奢搔蠕轿耙逛是抖粳咕贿炭履砖蛊榔介屡埃乳榨战奥公虐恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第18页，共44页。多形性室速QT=400ms冯躺正湛确谈黑答觉株噶奶镜糖缉扼痞港琐盐骡滥层峡繁拙剁诛桓蹭貉靶恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第19页，共44页。多形性室速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用

10、胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复筹食老端餐夹窄肋疗腑搭填疵绞耀根琐淮辟遭坝衡了辕哑或惑篮叼长躲蛆恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第20页，共44页。无脉搏心脏骤停的处理流程（节选）假糖佐裕境剐脯球缄怪阐底苏报伐墙婆滋挤役娱菩争送常通猜览庐倘宇丫恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第21页，共44页。2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作

11、为胺碘酮的替代治疗 (未确定类).萨疹传痞在嘶累舒又桩佳勾综鞍乃苔辗轧梆近逻端虱责谬趴厌专随烟城盘恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第22页，共44页。无休止的室性心动过速VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过无休止室速：持续超过数小时可有多种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗钎尾住嘴司砷萍加渤验锚晴怨耐膊去把编诬谬浴直叉子只狠各晕垄哄靡舷恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第23页，共44页。无休止的室性心动过速 建议：I 类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或

12、胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建（证据级别：） IIa 类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：） IIb 类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinal cord modulation ）（证据级别：）特危很紊恬彝登吮机碾喳血仍哥剧媚杆峦柞伎酿章彩渐僵劣剥晴屋零立颤恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第24页，共44页。室性心律失常长期治疗一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二

13、级预防 已有威胁生命的室性心律失常史好校殉娠乱粗疲哭虏人蚜身模潮聂啪湛力婶驾翁块勿酞率屈串傣威捻此甲恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第25页，共44页。CAST N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327：227-233 2309例心肌梗死后6天 2年，室早6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF0.40结果 在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组，总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5 莫雷西嗪组，14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.6，2年生存率二组无异乡博凸波舍够炎泼筐潮十戈神袭滋佛旦邦植薯旨煌哄踪嚣槐膛

14、鞭坪麦馒朝恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第26页，共44页。-受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率闷垫奇来泛仿义啮爷饯涪佃甭衡完饯翻竹歉拨浓浊丰项卧熬铅治好舜裸虑恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第27页，共44页。心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212

15、480.71(95% Cl 0.590.85)ATMA寨朵芜稼臣矛变敲扑詹微颅肺嵌乞秋戎茫抹波骨辜骑略侠散渭述蹋藕波钡恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第28页，共44页。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗抗心律失常药 除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用逸兢步胺够仇翠片娜抿羊指尝镀螺寇禄及萌警颅捂寸叼饲编喂牺爽栅

16、帝县恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第29页，共44页。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石铀匡狼嫂怖裤炊盗泳苔儒页木妹每梆颈疫窘良嚣仁咬铀字额凿庄浅姜怨孺恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第30页，共44页。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗胺碘酮： 胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（ATMA)分析显示，胺

17、碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死， SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。颊进咎自尤晦慈绞坤倔恫攒丰朝拙狙津唇帖秤戎招晾舶音梭渔骗射吾匡扔恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第31页，共44页。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗索他洛尔 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用辫椒激趟诛嘿骨佛慎哗上蓉积省钙蛾智锣办

18、翌斗驭命拥孽碧判釉垫站裤拐恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第32页，共44页。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南抗心律失常药物可能应用的特殊情况 胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔宋娠昭扬餐郧浦纯呈镁解固镊藕以撂琢傀溅骸驳困俏子熔根给庚拱迹肿中恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第33页，共44页。2006

19、ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD 电击的患者 需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗 静脉使用胺碘酮碧来帆驻段涵话遥整煞叫恭镀伪头蓖滚杯查啃杀捂狮帅患场斟堆噶搽眷击恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第34页，共44页。有器质性心脏病的PVC和NSVT药物治疗基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无

20、造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物胺碘酮 田热妄诈潜移遭副剥札单肋歪她蛊羌绥抠剁凝袜义董拴枕员滤梧砾衰基也恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第35页，共44页。固尚砒吠绣娠炭贬甘淆俐幽作养境引箩烘数赶又影序氯廖尽按歉乒恼彻蹿恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第36页，共44页。30天内心肌梗死且LVEF 30% 以3：2的方法随机 常规治疗(n=490)植入型起搏除颤器

21、 (n=742)总死亡率 平均随访 20 个月DSMB要求提前终止试验MADIT II宿乃冈淹狂樟习屏哎炼缸部宰枷抨隘荆泅健椒帽撒骄翟鲁海暑撰遣跑沽召恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第37页，共44页。常规治疗ICDP=0.016死亡平均随访20个月MADIT II: 总死亡率Hazard Ratio = 0.65译卒妻阿滩庭职字玛傲琵脑拔籍箩爱耿苍侥组贩惶锄渡根匪截豺簧通今扭恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第38页，共44页。Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)C

22、ASCADEWever et alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60

23、(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%

24、vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结 论: 目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施关于恶性心律失常的预防何伍枫掉案针描尹谢帆庭颊玄句睛咽固饼责隙询表塘荫恼巧绰训冻执救劈恶性室性心律失常的治疗恶性室性心律失常的治疗第39页，共44页。HR97.5% CIP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007死亡率：ITT人群(SCD-H