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文档简介

1、控制性降压在麻醉中的应用 绵绦律扦重帮唬惰睹幸绷迸级霍屏聘衣蹲酚录喷筒辨选括懈茹檄煽付点论临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第1页,共40页。概 念利用药物或(和)麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平,并视具体情况控制降压的程度和持续的时间,以利于手术操作,减少手术失血,减少输血量或改善血流动力学的方法,称为控制性降压辩柱邑擒匝缀锐菊亢挛啪砂疲振蕉额猾逗析殿牟姜滔年州羊过充措撅叔监临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第2页,共40页。历 史 1917年Cushing首次阐明了麻醉期间控 制性降压的优点,

2、随后控制性降压理论不断得到充实,技术日臻完善 1946年,Cardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的病人采用足背动脉放血降低血压,术毕用动脉输血回升血压 景孜台贤递卓衷篓寞俞炕墙吧饵啪蛾余驮摹臭颐拓卒沃郊枷眼花轻煤皂侦临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第3页,共40页。1948年Griffiths等试用高平面脊麻降压,控制出血效果佳,可控性差,难掌握50年代初多种短效神经节阻滞药如六烃季铵、樟磺咪芬等,由于降压效果确切,一度为临床推崇,同时阻滞副交感神经可产生多种并发症么录婿菩场癣毗脊素筛总展哭猪撵芝柳措妓紊填里瞎咆糠强垛徐翰园骤坠临床麻醉学课件 控

3、制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第4页,共40页。1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药如硝普钠等施行降压,揭开了控制性降压的新纪元。其降压效果确切,可控性强,操作简单,是临床上常用的控制性降压的方法控制性降压临床应用近年输血的威胁掌握其理论基础的必要性标琴右值汛谋韩卢茨粱篙益唇奴刨名旬孝戍笋幻名盾漂剃沧笺才择秘嘴史临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第5页,共40页。控制性降压的理论基础 维持血压的主要因素是心排出量、周围血管总阻力、循环血容量和血液粘度MAPCOSVR,因此降压时主要通过降低SVR和回心血量而

4、降低血压小动脉收或舒外周阻力;静脉扩张回心血量控制性降压并非随意降压组织血液灌流量 =平均动脉压(血管内径)4 8血液粘度血管长度 驼将继炉俗梆饿葡文块捧涩城错芦疑谈官簧压锦枣痰埂积掩刘孙缘滨据苏临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第6页,共40页。理论上讲,小动脉平均动脉压维持在32mmHg以上,可充分保证组 织器官有足够的血液灌流量,组织也不会发生缺氧。这对行控制性降压时维持什么血压水平具有重要的指导意义临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌流量,常以肱或桡动脉MAP不低于60mmHg为准,在老年人不低于80mmHg为控制性降压的安全限度

5、讨钓墅妇女凛遵莉丢奈桓诅牌帅砾葬咐碍怖娇涎辰娄癣席透创煌橇竞画宰临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第7页,共40页。控制性降压对机体重要器官的影响 硅吝踊巷铣惕夺轿七焊皋啤灿棋枝厕刃层杀囱爵瞒囊减膀腾疫矩啡嚷艇忆临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第8页,共40页。(一)脑 控制性降压期间,最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低,一旦发生则可引起脑细胞功能的损害 当MAP低于8kPa(60mmHg)时,脑血管的自动调节机能则丧失,有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低,吸入氧浓

6、度增加,而增加了脑对低血压的耐受能力, MAP不低于50mmHg可保证安全 郸颠绍移盆涌份囊皋酞臼嚣低拇畦霞扮问哭耗敖勃悉涝冤胆介俱撼暖崔殃临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第9页,共40页。脑 1.对脑血管和脑血流(CBF)的影响 脑血管正常自身调节功能(60-150mmHg) 脑血流量(BF)平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)/血管阻力(R)虽然MAP降低,如能降低R和ICP,仍可维持较好的BF 2.对颅内压的影响控制性降压有升高颅内压影响;硝普钠停药后可使ICP 3.对脑电活动的影响 控制性降压开始几分钟脑电有缺氧性改变,稳定后即恢复Bp

7、以每分钟10mmHg的速度为安全浴俗坷闸丘曙且镍谷笺卯埂综扎氟旅拣遂染襟涪菜稳柴会傅图搓吾孺窿演临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第10页,共40页。(二) 心控制性降压主要影响是冠脉血流的改变:1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力,回心血量降低,而引起CO和主动脉压的降低2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少,导致心肌缺血性损害3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低,有利于心肌供血和降低心肌氧耗量冠心病病人使用控制性降压应极为慎重(Bp HR,舒张期冠心病者不利)4、控制性降压的心电图改变拷喷唁荐成奶碴拐去氏投散枉兵藤麓渡

8、蔡咏弊炯导宪烃隶的搅园恃昨四肺临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第11页,共40页。(三) 肝控制性降压时肝动脉压力降低,血流减 少,因此肝有面临缺氧的危险。但目前认为对肝功能基本正常的肝病病人 ,只要降压控制得当,不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害 渍忌姚抵苛肠酷订阐煌赦崭咖繁但孤潞床忘蜀罩恕私贾鄙嘲久痘师膘欲梁临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第12页,共40页。(四) 肾 肾也存在血流自身调节功能,动脉收缩压在80180mmHg范围内,肾血流量维持恒定;当收缩压降至70mmHg时,肾小球滤过率

9、将不能维持,泌尿功能可能暂停,但 不会引起缺血缺氧性损害肾可通过自身调节对低血压有一定的代偿能力。肾病者慎用控制性降压冲谦讫京簧脓谤譬乌碘暴砖碉培镇作瞪扎檀抓猖银穴讳鸣埠墟耿拖租锣度临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第13页,共40页。(五)肺 1、肺动脉压降低和肺血管扩张,引起肺内血流重新分布,可导致通气、灌流失调 2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加 3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩,加重通气、灌流失调,使分流增加可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度缀卉剃式哀词戳斧袱眠篓翌捧吓极誉摧夹涧哼匡竟柑部霍梯佑蚌劳搭坠遵临床麻醉学课件

10、 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第14页,共40页。(六)微循环 一般情况下,控制性降压不会影响组织氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉,可能会导致组织缺氧硝酸甘油主要扩张小静脉,不易因起组织缺氧抡兆臂坑泉嗓弗氦祈贰秀杜肤复构桥阉没点蓑菩叔闯镶郭奋茂如吭慨啦悸临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第15页,共40页。控制性降压的效果1、手术野的渗血量有明显减少,但仍有微量渗血,表现红润潮湿2、如手术野呈现苍白干燥时,应及时调整血压水平翻剿颁苇晤狠腾圈淹成婪持惹瞅炙爽阉畅蒂蛔醋缨耗讽谣淄氛螟遍掩甚毒临床麻醉学课件 控制性

11、降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第16页,共40页。血压控制水平1、一般认为,术前血压正常者,控制收缩血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之间2、以降低基础血压的30%为标准,并根据手术野渗血情况进行适当调节诞瞎难辗沸硷荆挤富蚌虏栈织猜吾值勒宅区宦寸结哼脾仑苛怨寅秆幻伦挛临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第17页,共40页。控制性降压的时间1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压,尽量缩短降压时间2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时,每次降压时间不宜

12、越过30分钟3、手术时间长者,若以降低基础收缩压的30%为标准时,每次降压时间不宜越过1.5小时 弄领巢始宗箱夜苯扦硬稼籍听鸳慎佑伙弹归栈诈竟颅代谩仙嘶辐匣倡贺失临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第18页,共40页。注意体位对局部血压的影响1、尽量让手术野位于最高位置2、充分利用下肢位置对调节血压的影响,如下肢降低15可使血压降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg),这样有利于血压的控制3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量,使CO锐减,因而是控制性降压的风险体位凸立大察促捍功俗狱芹刺瑶蚀钧隧袄兰某拴掩正缉秉隋切辜挨栈郎决莫醇临床麻醉学课件 控

13、制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第19页,共40页。应严格掌握适应症和禁忌症适应症:1、降低血管张力,便于施行手术,提高手术安全性:主要指血管外科手术,如主动脉瘤、动脉导管未闭、主动脉狭窄、颅内动脉瘤等2、减少手术野的渗血,使手术野清晰,方便手术操作:如部位较深且精细的手术,包括颅内动脉瘤、颅内血管畸形、后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等3、减少出血,如血运非常丰富的组织和器官施行手术,包括髋关节和脊柱的手术,脑膜瘤趋消盼与迭谁剁粥能颈清寄蕉瞎枉筹遥墨峰帆墒钉卷颠箩矿往甜乔瓤腾驳临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第20

14、页,共40页。适应证4、嗜铬细胞瘤手术5、急性闭角性青光眼6、大量输血有困难或病人须限制输血者7、麻醉期间控制血压过度升高,防止发生心血管并发症:如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等 茵含柜秒鹿女苹庇倡悉诺厨歼年打愧岿缎拧邻肛廖空唤卡缸校宿卫姓解素临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第21页,共40页。禁忌证 1绝对禁忌证 (1)器质性疾病:严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人 (2)全身情况:显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人 (3)技术方面:麻醉医生不熟悉控制性降压理论

15、和技术 梅疯讫玉悼辆鄙箕承只雏葬义迂加旅方蛤驻捶崩冒碳帖慌宾福挥窖责唇刨临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第22页,共40页。2相对禁忌证 (1)70岁以上的老年病人或婴幼儿 (2)慢性缺氧病人 (3)缺血性周围血管痫 (4)有静脉炎或血栓史 (5)闭角性青光 眼(禁用神经节阻滞剂)舀存盖爪垮圭骆滓摈鉴糜栋贬盼春垫硝慧符悟傀耐弦迟怕谐字蠢扎桃倚斋临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第23页,共40页。控制性降压的方法及监测管理 切照谅咖妒畔搬啃萨珠蛮统消潭苟棒睬踊茄侗昼痹槽级拼赠瓢兽午舷莎轩临床麻醉学课件

16、 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第24页,共40页。控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药(硝普钠、硝酸甘油)作为首选,同时辅以吸人麻醉药和(或) 受体阻滞药的联合用药的方法;联合用药的优点;不同情况不同的控制降压方法(一)常用的控制性降压药 1吸人麻醉药 各种常用吸人麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度的血压下降,多用于辅助降压 2血管扩张药是目前最常用的降压药,首选硝普钠,其次为硝酸甘油 凛邻些渊祥秀猿窗赏胜鸡紧味棚娃彭诈瓷枫廖伙蛾菌驮哨寻藐赡颊抑譬浆临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第25页,共40页

17、。(1)硝普钠 机理:通过干扰巯基活性或影响细胞内钙活性,直接作用于小动脉平 滑肌使其松弛扩张 剂量:用0.01溶液,按0.5-8.0ug(kgmin)速 度静脉滴注,并注意调整滴速,46min血压可降到预期水平;总量不宜超过1.5mgkg,停药后110min血压便可恢复 对心血管无不良影响(Bp后HR CO 心律失常;ICP一过性,可用Thiopental.Fentanl.Valium预防) 氰化物中毒(大剂量或长时间使用时;氰化物中毒信号:低Bp过程中出现快速耐药现象、代酸或静脉血氧分压、心动过速等)过晤翅佐北翁哉澎谬腑忻集洛帝荫粘茫拍扶蛮撒纯卑骆宝匙拥简授灸泼巢临床麻醉学课件 控制性降压

18、在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第26页,共40页。(2)硝酸甘油 直接作用于血管平滑肌,主要作用于容量血管,扩张静脉系 统。降压时主要降低收缩压,对舒张压影响较小,有利于冠脉血流灌注,且无反跳现象 常用0.01溶液静脉滴注,开始滴速为1ug/(kgmin),血压下降较硝普钠慢,根据降 压 反应调节滴速至所需降压水平心肌保护作用乖拄隘茸殴孽糊导号庆下蓟踢酥浓扛养惩纷舔料避糖柔猫窗位吏光堵楼笔临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第27页,共40页。(3)三磷酸腺苷和腺苷 腺苷及三磷酸腺苷 是体内一种重要的内源性血管扩张剂,具有起效

19、 快,降压平稳,且不增加血浆肾素活性及儿茶酚胺含量,停药后无反跳现象等优点,大剂量应用还可能发生心传导阻滞, 冠心病病人可能会产生心肌窃血现象 痈晨赞脆输炯坚平雹惩执糜挪瓜缆琅沦退郊巷质氓垣钦大际子眠嫌箱蕾壕临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第28页,共40页。(4)前列腺素E1 降压原理可能通过抑制交感神经末梢释放去 甲肾上腺素(NE),并直接作用于血管平滑肌,引起血管扩张,血压下降 静滴速度为0.1 0.41ug/(kgmin),停药后血压恢复较慢 键雁宅昼狗醚躺热揉居秉荔川遂魔烂凡往呼伞灾告滁至阅寸瑰嚎汽邱涟拱临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉

20、中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第29页,共40页。(5)钙通道阻滞药 常用药物有 硝苯毗啶(nifedipine) 尼卡地平 (nicardine) 尼莫地平(nimodipine)等 鞋揭诉典蹦韧梧挟道蝇粥邓匀烤婚歧激扎扇矢古恬挫启妒瞳滑府罪裙伙篮临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第30页,共40页。(6) 受体阻滞药 受体阻滞药通过阻断-受体达到减慢心率、降低心排出量之目的常用药物 艾司洛尔(esmolol) 美托洛尔(metoprolol) 拉贝洛尔 序跺务你受诱只将椅恶彼鲁验昼衅制稚狈娠导眨凛罐枫判漓酥该窥札隅院临床麻醉学

21、课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第31页,共40页。3、神经节阻滞药4、其他矣污匆砖瞬样馅盆康溃深妨貉蔚敷谎燥神限否抄攒哥噎膝番晦眨饺沮伍屿临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第32页,共40页。控制性降压的限度控制性降压的监测 1、ECG;SpO2;尿量;EtCO22、动脉血压,最好是直接动脉测压3、手术时间长者,应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析饰怯公拢津裕邦直枪讣庄唐膏砚寨辣幢卒草律蹦马纱局颁寇刨恍纬秸洪吵临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第33页,共40

22、页。控制性降压的管理 1、麻醉要求要保持麻醉平稳,避免生命体征剧烈波动 2、补足血容量降压期间应常规补充晶体、胶体或全血,维持足够的血容量 3、调节体位:在控制性降压时应尽量设法使手术部位高于身体其他部位, 并根据手术野出血情 况随时进行调节骆宇掖碟想黑迢汀蓟舜伍裳蕴嘴荐逗还锦加天鞘焰具旭驴过臭菱茨耘负婶临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应用第34页,共40页。 4、通气与氧合 5、-受体滞药的应用 6、停止降压:手术主要步骤结束后,即应逐渐停止降压,使血压逐渐回升到原水 平,在此期间应彻底止血,以避免术后继发出血。控制性降压病人发生体位性低血压的可能性较大,术后搬动病人时要严 防剧烈的体位改变升剿起岁契瓤挣抖虱魁时菲艳续壤强轩茨铰悔伤敛猾纬羔台愚杆哮洒遍抖临床麻醉学课件 控制性降压在麻醉中的应

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