分化型甲状腺癌的131碘治疗优秀医学教学课件

1、分化型甲状腺癌的131碘治疗Radioiodine-131 Therapy（RIT） of Differentiated Thyroid Cancer（DTC） 第1页，共94页。主要参考指南NCCN2013Practice Guidelines in Oncology: Thyroid Cancer.SNM2012Procedure Guideline for Therapy of Thyroid Disease with 131IodineATA2009Revised American Thyroid Association ManagementGuidelines for Patient

2、s with Thyroid Nodulesand Differentiated Thyroid CancerEANM2008Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer第2页，共94页。分化型甲状腺癌（DTC）第3页，共94页。分化型甲状腺癌（DTC）来源甲状腺上皮细胞占所有甲状腺癌的90%以上包括乳头状癌和滤泡状癌乳头状癌papillary：7585%滤泡状癌follicular：1020%保留一定的健康甲状腺上皮细胞的生理特征吸收碘合成甲状腺激素、甲状腺球蛋白受TSH调节第4页，共94页。第5页，共

3、94页。我国年发病率约为1.22.6 /10万(男); 2.03.8 /10万(女)第6页，共94页。第7页，共94页。第8页，共94页。美国1989-2008年每年新发病例数第9页，共94页。Number of patients with thyroid cancerProportion of thyroid cancer in all the cancersAge-standardized incidence of thyroid cancer per 100,000 in male and female第10页，共94页。(D) Joinpoint regression of incid

4、ence of thyroid cancer in male, (E) Joinpoint regressionof incidence of thyroid cancer in female第11页，共94页。第12页，共94页。甲状腺癌近30年发病率和死亡率变化第13页，共94页。第14页，共94页。初治后5-10年复发风险高第15页，共94页。甲状腺癌早期复发导致生存率降低第16页，共94页。转移淋巴结转移成人乳头状癌，36%滤泡型癌，17%儿童乳头状癌80%远处转移10%的乳头状癌，25%的滤泡型癌出现远处转移，近50%的病例在诊断即有远处转移。 肺转移（49%），骨（25%），肺和骨

5、（15%），中枢神经系统（CNS）或其它软组织（10%）。 50%的病人5年内死亡 第17页，共94页。复发：近30%的复发率小于20岁和大于60岁各40%，其它年龄段为20%。66%在治疗后第一个十年内。颈部复发：淋巴结74%，残留甲状腺20%，其它6%21%的病人存在远处转移复发，其中63%为肺转移在所有复发的人群当中有8%病人死于复发。出现远处转移的病人，有50%死于复发。第18页，共94页。DTC治疗的特点多学科合作外科手术放射性碘治疗内分泌治疗放射治疗化疗（临床试验）多争议并存证据乏力专家共识专家意见在ATA2009指南中所占的百分比第19页，共94页。131碘 131碘治疗第20页

6、，共94页。Radioiodine and Thyroid Disease: the Beginning1936, 128I (25 m) , physiology in rabbits1939, 131I (8 d) , in normal human1941, 130I (12.5 hr) ,131I, treat patients with hyperthyroidism1946, fission-derived 131I , hyperthyroidism, thyroid cancerSaul Hertz, M.D. (19051950)第21页，共94页。131碘127碘的同位素中

7、子堆照碲（ 130Te ） 或铀裂变产物分离半衰期8.0197天及射线 射线能量364 KeV射线最高能量0.61MeV, 平均 0.192 MeV衰变为氙（131Xe）第22页，共94页。131碘，作为治疗药物的优点90%的射线能量传递给1mm范围内的组织射线辐射的生物学效应主要靶点：DNA，生物学大分子直接作用与间接作用细胞死亡、凋亡足够的运输及货架时间可以探测的射线口服给药，方便易行安全性第23页，共94页。药典/药物说明书碘131I化钠口服溶液性状 本品为无色澄明液体。 pH值 7.0-9.0药代动力学：口服后3-6分钟，即开始被胃肠道所吸收1小时后可吸收 75%3小时以后则几乎全部被

8、吸收甲状腺内的有效半衰期为7.6天大部分碘经尿排出体外第24页，共94页。131碘治疗分化型甲状腺癌的原理DTC的特征不同程度地表达NIS, TSHR, Tg, TPO 碘摄取、滞留（trapping）第25页，共94页。131碘治疗碘131I化钠口服溶液口服甲状腺良恶性疾病靶向性全身性治疗（systemic therapy）第26页，共94页。二次手术,并发症发生率显著增加第27页，共94页。131碘治疗分化型甲状腺癌清除术后残留甲状腺组织（清甲，首剂） 治疗功能性复发灶/转移灶 （清灶，再次） 第28页，共94页。清甲治疗（术后首剂）的主要作用清除残余甲状腺组织有利于随访（Tg、TgAb、

9、131I WBS）有利于转移灶对131碘的吸收辅助治疗作用治疗术后有可能残留的癌病灶再分期作用治疗量131碘显像第29页，共94页。清灶治疗（再次）的主要作用RAI治疗作用：治疗功能性复发灶/转移灶手术无法完全切除具有摄取131碘的功能第30页，共94页。适应证 禁忌证第31页，共94页。第32页，共94页。第33页，共94页。DTC术后清甲治疗适应证 ATA2009(a) 清甲治疗适用于以下所有患者 原发灶 4 cm原发灶任何大小：已知远处转移、甲状腺外侵犯 (b) 清甲治疗适用于以下部分患者原发灶 14 cm ，局限于腺内， 伴淋巴结转移或 中、高危患者(c) 清甲治疗不推荐：单个病灶 1

10、 cm ，无高危特征 (d) 清甲治疗不推荐：多个病灶1 cm，无高危特征 危险因素年龄大于45岁、局部或远处转移、头颈部放疗史、一级亲属DTC史、侵袭性病理亚型、碘131扫描甲状腺床外摄取、Tg异常增高等第34页，共94页。第35页，共94页。复发危险度分层低危病人（所有）：1) 无局部或远处转移 2) 所有肉眼可见的肿瘤均被切除3) 无局部侵润4) 非侵袭性亚型 (高细胞你、高柱状细胞，岛状) 或血管侵犯5) 治疗量131碘扫描无甲状腺外131碘摄取 中危病人：1) 首次手术时有微小肿瘤侵及甲状腺周围软组织2) 颈淋巴结转移或治疗量131碘扫描见甲状腺外131碘摄取 3) 侵袭型亚型或血管

11、浸润高危病人：1) 有肉眼可见的肿瘤浸润2) 未完全切除肿瘤组织3) 有远处转移灶4) 甲状腺球蛋白数值超过残留组织量第36页，共94页。 更大的肿瘤， 多灶性， 侵袭性， 不良的组织学改变，其他风险倾向于131碘清甲0%100%第37页，共94页。总体来说，除所有癌灶均 30IU/mL）术后不服用甲状腺激素，23 周停服甲状腺片或L-T4 23 周rTSH残留过多？第42页，共94页。低碘饮食（ 50g/d） 1-2 周含碘的食物碘盐、海产品、多种维生素矿物质含碘的药物造影剂、乙胺碘呋酮、滴眼液、祛痰剂中草药（海藻、昆布、夏枯草、香附、黄药子、玄参、贝母木通、牛蒡子、黄药子、丹参、龙骨、牡蛎

12、 ）尿碘测定第43页，共94页。采集临床资料病史（现病史、既往史、家族史）手术（出院）记录、病理报告症状体征相关检查/检验甲状腺相关：FT3、FT4、TSH、Tg、TgAb；RAIU；ECT一般常规：血常规、肝肾功能、心电图、胸片手术并发症相关：PTH、血钙、电子喉镜妊娠试验第44页，共94页。知情同意签署知情同意书，内容包括：治疗目的治疗次数早期反应远期副作用辐射安全防护指导第45页，共94页。131碘治疗活度的确定：清甲常规3.7GBq（100mCi）低危组患者1.13.7GBq (30-100mCi)。对可疑或已确诊的镜下残余癌或高侵袭性的组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌）3.7

13、7.4GBq(100-200mCi)。如在治疗前已经发现有功能的转移灶，剂量可增到5.557.4GBq （150200mCi）。如果术后残留甲状腺组织超过一叶，吸131碘率较高的患者，应争取再次手术；如不能手术则首次清甲的131碘剂量可酬减。第46页，共94页。J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):2838第47页，共94页。J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):2838第48页，共94页。J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):2838第4

14、9页，共94页。J Nuci Med 1996;37.598-605第50页，共94页。RIT有效降低DTC术后复发率第51页，共94页。J Nucl Med 2007; 48:879888第52页，共94页。131碘治疗活度确定：复发及转移灶治疗经验性固定活度颈部复发或转移3.75.55GBq (100150mCi)肺转移 5.557.4GBq (150200mCi)骨转移 7.49.25GBq (200250mCi)通过血液和全身耐受量的上限确定131碘活度测定肿瘤所需的放射量无法确定哪一种最佳第53页，共94页。儿童患者131碘治疗活度确定清甲1.857.4 MBq/kg5y ：1/3，

15、 10y ：1/2, 15y： 5/624-h RAIU 5% 50 MBq/kg 510% 25 MBq/kg 1020% 15 MBq/kg复发及转移灶治疗固定剂量1.1 to 11.0 GBq37.0 to 92.5 MBq/kg第54页，共94页。给药：空腹口服服药前至少禁食4小时服药后至少1小时后进食给药过程中的防护第55页，共94页。服131碘后注意事项住院隔离放射防护观察治疗反应注意原合并症/基础病甲状腺激素的使用治疗量的扫描最好在治疗后2-10天内进行第56页，共94页。早期治疗反应恶心、呕吐、颈部肿痛、白细胞下降、味觉丧失、口干、唾液腺肿痛、呼吸受限多为暂时性对症处理胃复安、

16、止若糖皮质激素（强的松、地米）升白片、利可君、GSF类奥美拉唑Vc片、酸性食物吸氧、雾化、插管注意合并症/其它原发病第57页，共94页。第58页，共94页。远期副作用生殖功能损害唾液腺损伤（干燥、结石）、龋齿、味觉减退骨髓抑制肺纤维化继发性肿瘤（胃肠道、白血病、唾液腺） 极少发生，不作为是否治疗的决策依据第59页，共94页。第60页，共94页。RIT的并发症没有哪一剂量是绝对安全的，也没有哪一最大累积剂量在指定情况下不能用随着单次剂量以及累积剂量增加，副作用的风险加大131碘活性累积超过500-600mCi剂量的患者以后患白血病和实体性肿瘤的风险会稍微增高第61页，共94页。RIT对生殖腺的影

17、响女性：闭经或者月经稀少、流产率、绝经提前男性：暂时性精子数目减少以及FSH上升200mCi并不影响生育率和随后怀孕的流产风险或者先天畸形的几率400mCi 的男性考虑建立精子库降低生殖腺射线照射可以通过多饮水、经常排尿以便清空膀胱、以及避免便秘。6-12个月之内避孕停止母乳喂养至少6-8周之后第62页，共94页。增加131碘摄取的对策避免“顿抑”降低体内碘池促吸收：TSH促分化：维甲酸抑排泌：碳酸锂“顿抑”（stunning）现象第63页，共94页。重要器官转移的治疗肺转移患者的治疗肺部微小转移灶患者应行RIT，如果病灶持续摄入131碘并对其有反应，则应每6-12个月重复进行一次，疾病完全缓

18、解率高。可摄取放射性碘的巨块状转移灶应该予以RIT，若有效（病变直径减小、Tg 浓度降低），应重复进行该治疗。但是不易达到完全缓解而且生存率仍然较低RIT剂量可予以经验性（100-200mCi）或病灶所需放射量或经剂量确定法估计的使全身滞留80mCi48小时、红骨髓滞留200cGy的131碘。第64页，共94页。第65页，共94页。骨转移患者的治疗手术彻底切除孤立的有症状的转移灶可改善生存率对可摄取碘的骨转移灶行RIT可以改善生存率，尽管131碘很少可以治愈患者尤其注意已发生病理性骨折或存在风险，尤其是承重部位脊椎病变引起神经性损伤的风险可摄取131碘的骨盆转移病灶接受放疗时使骨髓暴露于放射线

19、的几率增加。外照射动脉内栓塞、射频消融、二磷酸盐第66页，共94页。第67页，共94页。脑转移患者的治疗多为老年患者，这些患者疾病进展较快且预后较差。传统治疗方案就是手术切除加外放疗。没有数据证明RIT有效。如转移灶聚集131碘，考虑行RIT，强烈推荐先行放射治疗加糖皮质激素疗法来最大程度地减小TSH诱发的肿瘤增大以及后续131碘所引起的炎症效应第68页，共94页。Tg阳性， 131碘扫描阴性患者的治疗对血清Tg 水平增高（停用T4 以后Tg 浓度达到或者高于10ng/mL，或者rhTSH 刺激以后达到或者高于5ng/mL），影像检查不能显示潜在的肿瘤来源的患者，考虑行经验性的RIT（100-

20、200mCi）。如果治疗量扫描阴性，不需再行RIT。第69页，共94页。再次RIT再次131碘治疗的指征131碘显像发现转移灶摄取 131碘异常浓聚Tg10ng/ml（未服甲状腺激素状态下）Tg5ng/ml （服用甲状腺激素状态下）131碘剂量的确定与首次治疗相同治疗的次数和累积131碘总量没有严格界限，主要根据病情需要和患者身体情况而定重复治疗间隔为36 个月。第70页，共94页。Tg呈阳性，RxWBS呈阴性手术不可治愈并且18FDG-PET/CT 扫描显示肿瘤存在的患者甲状腺激素抑制疗法、外放疗、化疗、射频消融术、化学栓塞术若病情稳定可不处理仅观察也应该考虑进行临床试验第71页，共94页。

21、第72页，共94页。Annals of Oncology 20: 17281735, 2009第73页，共94页。持续肿瘤消失的标准：甲状腺全部或近全切除术联合131碘治疗的患者，无病生存状态应包括以下几点：1） 无肿瘤存在的临床证据；2） 无肿瘤存在的影像学证据（初次术后WBS 没有发现甲状腺床外的摄取或既往发现甲状腺床外有摄取而近期的诊断学扫描和颈部超声未发现肿瘤的存在）；3） 在没有抗体存在的前提下，TSH抑制或刺激疗法中未检测到Tg的存在。第74页，共94页。典型病例图片第75页，共94页。术后清甲第76页，共94页。清甲及转移淋巴结治疗第77页，共94页。Post 1st RITPo

22、st 2nd RITPost 3rd RITDx WBS清甲及肺转移治疗第78页，共94页。Post 1st RITPost 2nd RITPost 3rd RITPost 4rd RIT转移淋巴结治疗第79页，共94页。第80页，共94页。随访与处理疗效评价再次治疗甲状腺激素抑制治疗其它治疗方法第81页，共94页。甲状腺激素抑制治疗初次TSH抑制高、中危组患者：TSH0.1mU/L低危组患者： TSH 0.1-0.5mU/L无病生存高复发风险者：TSH 0.1-0.5mU/L，维持5-10年低复发风险者，TSH 0.3-2mU/L肿瘤持续存在无特殊禁忌症的情况下，TSH0.1mU/L第82页

23、，共94页。辅助性外放疗或化疗的应用外放疗：年龄大于45 岁，术中发现肉眼可见的甲状腺外侵犯，高度怀疑镜下残余肿瘤，存在再次手术、RIT很可能无效的巨大残余肿瘤外放疗和RIT的先后顺序取决于残余肿瘤的体积和肿瘤对RIT的可能敏感度。不推荐对DTC 患者常规应用辅助性化疗第83页，共94页。随访过程中血清Tg水平的监测同一实验室用同种方法检测每次检查血清Tg均应检测Tg抗体水平无确切界限值单剂量rhTSH 刺激后血清Tg2ng/ml是提示肿瘤持续存在的高度敏感指标。随着时间的延长，Tg水平持续升高者怀疑甲状腺组织或肿瘤的生长第84页，共94页。CSNM规范讨论稿2008专家推荐：Tg2ng/ml 清甲治疗后，甲状腺激素治疗下可排除疾病Tg5ng/ml清甲治疗后， 甲状腺激素抑制下131I全身显像/治疗Tg10ng/ml 清甲治疗后，未服甲状腺激素状态下 131I全身显像/治疗第85页，共94页。CSNM规范讨论稿2008清甲治疗后的随访一般在治疗后3-6月进行清甲成功的判断标准甲状腺床吸131碘率1%， 131碘显像甲状腺床无放射性浓聚。如清甲完全未发现转移1 年后随访，若为阴性则2 年后随访若还为阴性