医学教学课件：甲状旁腺功能亢进症

1、甲状旁腺功能亢进症1第1页，共72页。 甲状旁腺解剖甲状旁腺分上下两对，4个腺体；偶为38个。 上甲状旁腺：由第四对鳃囊发育而来。 在甲状腺上极背侧附近。 下甲状旁腺：由第三对腮囊随胸腺下降而形成，位置分布较广，多数位于 甲状腺下极前或侧后表面。 2第2页，共72页。3第3页，共72页。PTH将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血 刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血 快速效应延缓效应促进远曲小管重吸收钙抑制近曲小管重吸收磷激活1-羟化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促进肠道吸收钙磷血钙 血磷第4页，共72页。甲状旁腺素的分泌调节1. 主要因素： 血钙水平对PTH分泌调节

2、血钙 PTH分泌, 长时间腺体增生; 血钙 PTH分泌, 长时间腺体萎缩;2. 其他因素： 血磷 血钙 PTH 血镁 PTH5第5页，共72页。 甲旁亢分类 原发性 继发性 三发性 异 位6第6页，共72页。原发性甲旁亢是由于病变的甲状旁腺自主分泌过量的甲状旁腺激素导致的高钙血症、低磷血症及骨代谢异常7第7页，共72页。继发性甲旁亢是由于各种原因或病变所致的低钙血症或高磷血症刺激甲状旁腺激素分泌，继而可使血钙或血磷恢复正常继发性甲旁亢的甲状旁腺激素过度分泌呈非自主性，血钙往往不会8第8页，共72页。三发性甲旁亢由于长期导致继发性甲旁亢的原因不去除，受到刺激的甲状旁腺功能由不自主到自主性分泌过多

3、的甲状旁腺激素，继而引发高钙血症常见于慢性肾功能衰竭以及低磷骨软化症长期接受磷制剂治疗的患者。9第9页，共72页。病 理腺瘤：占7890%，多数为单个， 少数为2个以上。增生：占1520%，通常4个腺 体都增生肥大。腺癌：占0.53%，比腺瘤体积大。 10第10页，共72页。 病理生理 PTH 分泌过多骨钙溶解释放入血肾小管及肠吸收钙增加肾小管回吸收磷减少 血钙 尿钙血磷 尿磷 尿路结石 肾钙化 肾功能损害11第11页，共72页。甲旁亢的临床表现无症状：无特异性PHPT的症状，仅有血 钙和血PTH水平的轻度升高。西方国家的比率：7580% 有症状：三组症状均发展缓慢 高血钙症状 骨骼病变 泌尿

4、系症状12第12页，共72页。 临床表现 高血钙症状一、中枢神经系统：淡漠 消沉 性格改变 记忆力减退或 烦躁 多虑 失眠 情绪不稳 突然衰老 偶有 严重精神病 更甚者昏迷 神经肌肉症状：易疲劳 四肢肌肉软弱 近端肌肉尤甚 重者肌肉 萎缩 可有肌电图异常 术后均可恢复 13第13页，共72页。临床表现 高血钙症状二、胃肠道系统： 胃肠道平滑肌张力降低 蠕动缓慢 因而纳差 腹胀腹痛 反酸 便秘 重者恶心呕吐 1024%病人有溃疡病： 高血钙刺激胃泌素分泌胃酸增加510%病人有急性或慢性胰腺炎发作： 钙沉着激活胰蛋白酶原或胰蛋白酶14第14页，共72页。临床表现 骨骼病变 全身或局部的骨关节疼痛

5、伴明显压痛 活动受限典型病变是广泛脱钙 纤维性囊性骨炎 囊肿形成病理性骨折 骨畸形如胸廓塌陷变窄 椎体变形 骨盆畸形 四肢弯曲 身材变矮 棕色瘤较大囊肿常有陈旧出血而呈棕色 国内报道的病例 80%以骨骼病变为主 或与泌尿系结石同时存在15第15页，共72页。临床表现 泌尿系症状烦渴 多饮 多尿 肾绞痛 血尿 易泌尿系感染反复单侧或双侧肾结石可出现肾钙化 晚期肾功能不全 16第16页，共72页。临床表现 甲旁亢危象 也称高钙危象：病人血钙大于3.54.0mmol/l同时有不同程度的胃肠系、泌尿系、心血管系和中枢神经系统症状体征，严重者昏迷、心跳骤停死亡。 一旦发现必须紧急对症处理！ 17第17页

6、，共72页。高血钙程度轻度：3.5mmol/L(14mg/dl)，高钙危象。 血钙大于3.5mmol/L时，不管有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙。18第18页，共72页。临床表现 体 征 颈部可触及肿物者约1030% 骨骼压痛 局部隆起 畸形 身材缩短等 钙沉着于角膜约25% 心动过速或过缓 心律失常 Q-T间期缩短 可有血压增高19第19页，共72页。 骨X 线检查普遍性骨质脱钙 骨质稀疏头颅相：毛玻璃样或颗粒状 少数见局限性透亮区双手相：指骨有骨膜下吸收 皮质外缘呈花边样改 变 以中指桡侧更为明显和常见骨盆相：耻骨联合和骶髂关节的两端可有软骨下骨 吸收纤维性囊性骨炎 在骨局部形成

7、大小不等的透亮区 长骨骨干多见，也见于骨盆、肋骨、锁骨 和掌骨等部位（一）20第20页，共72页。骨X 线检查（二）齿槽骨板曲面断层相： 牙周膜下牙槽骨硬板消失 但也可见于 其他原因引起的骨质疏松症或牙周病原发性甲旁亢伴骨软化者 X线表现有假骨折、耻骨上支和下支最常见。 骨盆变形，椎体双凹变形，儿童患者见尺桡骨干骺 端增宽，边缘呈毛刷状改变21第21页，共72页。原发性甲旁亢的诊断 分为两个步骤 第一 定性诊断（鉴别诊断） 第二 定位诊断 22第22页，共72页。鉴别诊断1、高钙血症： 多发性骨髓瘤 其他系统恶性肿瘤有或 无溶骨性骨转移 结节病 维生素A、D过量 甲状腺功能亢进症2、代谢性骨病

8、： 骨质疏松症 骨质软化症 肾性骨营养不良23第23页，共72页。血钙与PTH的关系：当血钙在1.88-2.63mmol/l（7.5-10.5mg%）之间时钙与PTH是明显负相关当血钙 7.5mg% PTH达最大刺激即较正常值5-10倍升高。当血钙不在此范围，PTH仅有轻度改变24第24页，共72页。正常血钙水平的PHPT约10的病人血钙值持续在正常范围，约25的病人血钙值呈间歇性的轻度增高。血游离钙比总钙测定更敏感。25第25页，共72页。正常血钙水平的PHPT要考虑有无以下情况： 血清白蛋白降低可致血钙水平下降； 肾功能不全时，血磷值增高，可影响血钙值； 病程短，骨病变轻, X光片仅表现为

9、骨松;(4) 病程长，骨病变严重，骨库耗竭者，血钙水 平常正常； 严重的维生素D缺乏或软骨病合并存在时； 复发性胰腺炎病人； 甲状旁腺腺瘤栓塞，组织坏死，相当于未实施 手术的切除。 26第26页，共72页。定位诊断（一） 1、颈部 B超： 采用高分辨率的B超探头 可发现直径1 cm以上的 腺瘤 2、放射性核素检查： 125I和75Se硒蛋氨酸计算机减影技术 据报 道可发现 82% 的病变 99m 锝 ( 99m Tc ) 和铊 ( 201 TI ) 双重同位素 减影扫描 与手术符合率有报道达 92% 99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像 27第27页，共72页。定位诊断（二）3. 颈部和

10、纵隔CT扫描：对颈部的病变甲状旁腺定位意义不大 对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率67% 对颈部手术失败的病例，可利用CT检查除外纵隔病变4. 静脉插管选择性分段取血测PTH： 为创伤性检查 血PTH的峰值点反映病变甲状旁腺的 位置28第28页，共72页。29第29页，共72页。病变分布部位:多见于甲状腺背侧下部，其次为甲状腺背侧上部，再之为纵膈胸腺等异位者。30第30页，共72页。甲旁亢的手术适应症 当前最有效的治疗是手术，有经验的颈部外科医师手术成功率达9598。 * 有症状或有并发症者：均需手术治疗 * 无症状而仅有轻度高血钙：尚有争论 31第31页，共72页。美国国立卫生研究院（NIH）举

11、办了无症状甲旁亢的处理的专家共识会和展望21世纪无症状甲旁亢的专家讨论会，讨论对无症状甲旁亢的相应策略32第32页，共72页。专家们一致认为有以下情况者推荐手术：年龄50岁；不能或不愿随访者；血钙值超过正常1.0 mg/dl；24小时尿钙排量400mg；肾功能降低30；有并发症，包括肾钙质沉着或骨质疏松（T值2.5 SD，在腰椎、髋部或腕部任一处） 或严重精神神经紊乱。 33第33页，共72页。无症状甲旁亢的手术适应症： 只要定位明确就行手术治疗！理由： 1、轻度高血钙就可造成靶器官损害。 2、从效价比来说，定期随诊所耗费的时间及 费用所换来的可能是病情的逐渐进展，而手术 可立刻终止病情发展，

12、BMD可恢复正常34第34页，共72页。在血钙大于3.5mmol/L时，不管有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙。围手术期高钙危象的处理35第35页，共72页。降低血钙缓解症状 使患者能够耐受手术（一）扩容、促尿钙排泄： 生理盐水 速尿（绝对禁忌用噻嗪类利尿药）（二）抑制骨吸收药物的应用： 1、双膦酸盐：采用静脉滴注给药静脉（最有效的治疗方法） 2、降钙素： 常用鲑鱼降钙素28u/kg，鳗鱼降 钙素0.41.6u/kg，皮下或肌肉注射， 每612小时重复一次， 起效快，降钙效果和持续时间有限手术前准备36第36页，共72页。手术治疗腺瘤：摘除增生：切除3.5个腺体，也有采用4个腺体全部切

13、除， 然后取小部分作甲状旁腺自体移植，埋藏在 肌肉中腺癌：宜作根治手术 四个腺体均应探查 第一次颈部手术的成功率达90%。 手术遗漏 病变异位 增生切除不足者达10% 手术并发症约1%，永久性甲旁减0.5 %37第37页，共72页。手术后低钙血症一般术前碱性磷酸酶很高 又有纤维性囊性骨炎骨密度极低者 术后会有严重的低钙血症原 因：1、骨饥饿和骨修复：术后血中PTH浓度骤降 大量钙和磷迅速沉积于骨中2、暂时性甲状旁腺功能减退3、部分骨或肾对PTH作用的抵抗：发生于合并 有肾功能衰竭、维生素D缺乏、肠吸收不良 或严重的低镁血症38第38页，共72页。预 后骨 痛：术后12周开始减轻，612月明显改

14、善骨结构明显修复：需24年或更久活动受限：大多数术后12年可以正常活动并恢 复工作高钙血症和高PTH血症：手术后即被纠正 不再形成新的泌尿系结石 已形成的泌尿系结石不会消失 已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复39第39页，共72页。甲状旁腺功能减退症Hypoparathyroidism第40页，共72页。破骨作用减弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3肠道钙吸收肾小管磷重吸收尿磷排出肾小管钙重吸收尿钙排出高血磷低血钙PTH缺乏第41页，共72页。概 述定义：甲状旁腺功能减退症,简称甲旁减 是指甲状旁腺激素（PTH)分泌减少和（或）效应不足的一种临床综合征。特点:手足抽搐、癫痫样发作、低钙血症

15、和高磷血症。第42页，共72页。分 类继发性甲旁减特发性甲旁减低血镁性甲旁减新生儿甲旁减假性甲旁减假-假性甲旁减假性特发性甲旁减PTH作用障碍PTH生成减少PTH分泌受到抑制PTH结构异常无活性第43页，共72页。病理生理神经肌肉兴奋性白内障手足搐搦惊 厥神经肌肉兴奋性影响儿童智力体格发育皮肤毛发指甲等外胚层改变基底神经节钙化低血钙高血磷第44页，共72页。临床表现甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度一、神经肌肉应激性增加指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痉挛手足搐搦手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣面神经叩击征（Chvostek征）（+）束臂加压试验（Trousseau征）（+）第45页，

16、共72页。第46页，共72页。第47页，共72页。 神经系统表现 癫痫发作约50%，有大中小、精神运动性发作、癫痫持续状态 精神症状 智力减弱（15%） 视乳头水肿（5%） 偶有颅压升高 脑电图异常见于严重低钙血症 经治疗可好转或恢复 甲旁减第48页，共72页。 外胚层异常低钙性白内障出牙延迟、牙发育不全皮肤角化过度、头发稀疏脱落指（趾 ）甲变脆、粗糙和裂纹 甲旁减第49页，共72页。低钙性白内障第50页，共72页。 异位钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核）常对称性分布，阳性率 : 脑CT：45%，头颅X相5%重者小脑、豆状核、脑额叶、顶叶可见钙化软组织如肌腱、脊柱旁韧带等均可有钙化 甲

17、旁减第51页，共72页。异位钙化第52页，共72页。 胃肠功能紊乱恶心、呕吐、上腹不适和便秘等心血管异常低血钙刺激迷走神经，导致心肌痉挛而突然死亡心率加速或心律不齐，心电图示QT间期延长重者有甲旁减性心肌病或心力衰竭 甲旁减第53页，共72页。实验室检查一、PTH生成减少或分泌受抑制血清总钙2.2mmol/L低血钙有症状血清总钙1.88mmol/L，游离0.95mmol/L.血磷或正常血PTH或正常血镁（一般0.5mmol/L）碱性磷酸酶正常二、PTH作用障碍或结构异常血PTH 第54页，共72页。诊 断有手足搐搦反复发作史面神经叩击征和束臂加压试验阳性血钙（常2mmol/L）血PTH 或正常

18、给予外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明显增加第55页，共72页。病 例 讨 论男性 28岁 发作性手足抽搐 2 年血钙 6.8 mg/dl, 血磷7.5mg/dl血ALP 69 u/l 血 PTH 47 pg/ml(7 - 53 pg/ml)头颅CT: 双侧基底结钙化（Mmol/L 约等于 的mg/dl ）第56页，共72页。诊断注意点* 血钙与PTH水平测定, 要取自同一时刻的血标本, 两者一并分析;* 如果甲状旁腺功能正常，当血总钙低于1.88mmol/L(7.5mg%)时，血PTH值应有5-10倍的增加(继发性甲旁亢);* 如患者血钙已明显降低,而血PTH仍在正常范围内,仍属甲状旁腺功能

19、减退.第57页，共72页。鉴别诊断假性甲状旁腺功能减退症 本病是一种显性或隐性遗传性疾病，典型患者可伴有发育异常、智力发育迟缓、体态矮胖、脸圆，可见掌骨（跖骨）缩短，特别是对称性第4与第5掌骨缩短。由于PTH受体或受体后缺陷，周围器官对PTH无反应（PTH抵抗），PTH分泌增加。第58页，共72页。Albrights heredetary osteodystrophy,AHO(假性甲旁减)第59页，共72页。假性甲旁减体征Albright hereditary osteodystrophy features第60页，共72页。严重低镁血症（血镁0.5mmol/L）低钙、高磷、PTH、低镁、手足

20、搐搦纠正低镁后，血钙、血PTH恢复正常特发性体质性易痉症系一慢性体质性神经-肌肉过度应激状态，伴失眠，蚁痒及疼痛等神经官能症表现，并可出现典型的手足搐搦症、血浆钙、镁浓度均正常，但红细胞内镁含量减低 鉴别诊断第61页，共72页。甲旁减治疗原则 早期、及时 消除低钙血症造成的神经精神症状 缓解各种病变进一步发展 预防低钙性白内障和颅内钙化的进展第62页，共72页。 PTH缺乏性甲旁减的治疗方案 （一）甲状旁腺移植 （二）甲状旁腺激素替代治疗 (三）钙剂及维生素D制剂 第63页，共72页。（一）甲状旁腺移植: 人甲状旁腺的自体移植已获成功, 甲旁减患者无可利用的自体甲状旁腺, 需做同种异体移植,由

21、于排斥反应多年来 的研究均未获得成功第64页，共72页。（二）甲状旁腺激素替代治疗制剂PTH1-34（teriparatide）PTH1-84给药途径皮下注射1-3次/日，QODPTH泵PTH微球第65页，共72页。PTH是一种有效的治疗甲旁减的方法可以使血钙、尿钙长期维持在正常水平 降低血磷减少肾结石、肾功能不全的发生率价格明显高于VitD治疗长期使用的安全性及依从性尚不明确J Clin Endocrinol Metab, September 2003（二）甲状旁腺激素替代治疗第66页，共72页。(三）钙剂及维生素D制剂治疗PTH缺乏性甲旁减和假性甲旁减的共同治疗方案 此治疗方法为过去40多年和今后相当 长时间甲旁减的主要治疗方法.第67页，共72页。钙 剂口服：长