n2非小细胞肺癌多学科综合治疗课件

1、n2非小细胞肺癌多学科综合治疗第1页，共51页。第2页，共51页。第3页，共51页。NSCLC不同期别构成比和5年生存率 分期TNM构成比5年生存率IAT1NoMo-10%67%IBT2N0M057%IIAT1N1M0-13%34%IIbT2N1M024%T3N0M022%IIIaT1-3N2M0-22%13%T3N1M09%IIIbT1-4N3M0-22%7%T4N0-2M03%IVT1-4N0-3M1-32%1%Mountain CF et al Chest 1997 111 1710-7第4页，共51页。N2亚组病人数5年生存率微小N235429.5% 一站24434% 多站7811%临

2、床N23327% 一站1188% 多站1223%注: 微小N2,淋巴结直径10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.III期 N2患者异质性 JCO 2000 18 2981第5页，共51页。 N2的亚型： 1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移 2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶） Semin O

3、ncol 1997; 24:429439 chest 2003 123 (1) 202-220 第6页，共51页。N2诊断方法: 无创: CT, PET/CT 有创: Mediastinoscopy,EUS-NA, TBNA, EBUS-NA,TTNA,VATS staging, Chamberlain procedure, Extended cervical mediastinoscopy第7页，共51页。467Klaus对256例NSCLC（80例CT扫描）共活检2891个淋巴结，其中86（2486个）无转移，其平均直径为7.05 3.75 mm；14（405个）转移，其平均直径为10.7

4、 4.7 mm (p = 0.005)无淋巴结转移的139例中有101 (77%)例至少有一个淋巴结直径 10 mm有淋巴结转移的127例中有112例（88）有直径10 mm的淋巴结CHEST 2003 123（2）463第8页，共51页。CT评价肺癌淋巴结转移的标准 淋巴结短轴直径10mm 或长径15mm第9页，共51页。肺癌的临床分期 N分期N分期： N转移的CT/MRI诊断标准：最短径1cm CHEST 2003 123（2）463淋巴结总数有转移无转移2.5 maxSUV2.5 纵隔/血池本底 纵隔本底 或 =纵隔本底时， LN/小脑0.25也为阳性PET/CT判断纵隔淋巴结转移的标准

5、第11页，共51页。Ann Thorac Surg 2005;79:375 81)材料和方法：1994-2001年 17项符合入组条件研究组进入。900余例患者进入本研究。第12页，共51页。SenSpeAccuPET/CT747374纵隔镜8410095Eur J Cardiothorac Surg. 2008 33(2):294-9. Role of positron emission tomography in mediastinal lymphatic Staging of non-small cell lung cancer.目的： 前瞻性评价PET在纵隔淋巴结转移的诊断价值材料和方

6、法： 170例患者进入本研究。SUV2.5为PET阳性标准 所有病人均接受纵隔镜检查，共检查687站淋巴结结果：结论： PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。第13页，共51页。SenSpeNPVPPVPrevalenceCT5782835628PET/CT8489937932Blind TBNA76967110070EUS-FNA8891779869MSP811009110037Chest 2003 123 137S-46S不同检查方法用于诊断纵隔淋巴结转移的价值第14页，共51页。提示隐匿性N2转移的高危因素 发生隐匿性N2转移率肿瘤大小中央型周围型0-2.0 cm14.3(

7、3/21)2.9(3/103)2.1-3.0cm30.0(3/10)5.3(2/38)3.0cm25.0(5/20)0(0/29)所有大小21.6(11/51)2.9(5/170)肿瘤大小，位置和隐匿性N2转移SUVmax隐匿性N2转移率0-4.01.9(2/103)4.010.5(10/95)肿瘤原发病灶SUV值高低与隐匿性N2转移第15页，共51页。a: 只有T1N0M0鳞癌患者b:其他均需要经过纵隔镜参与分期检查C:内窥镜检查是微创的可以作为首选D:由于假阴性率高,纵隔镜检查仍为需要ESTS Guildline第16页，共51页。a: 中央型,原发灶FDG摄取值低,淋巴结=1.6cm和或

8、PET示N1b:内窥镜检查是微创的可以作为首选C:由于假阴性率高,纵隔镜检查仍为需要ESTS Guildline第17页，共51页。NCCN的指引除T1N0M0周围型,纵隔镜检查是否需要存在很大争议外,其他对于I-IIIb期患者,纵隔镜或其它微创的有创性获得病理诊断依据的证据为Ia.第18页，共51页。ACCP的推荐对于广泛性纵隔淋巴结增大(extensive mediastinal infiltration of tumor), 可以依靠CT进行诊断,而不再推荐应用有创性检查.(2C)对于纵隔存在Discrete enlargement淋巴结, 无论PET检查结果如何均建议进行有创性检查.

9、(1b)对于CT检查显示纵隔正常,无论PET结果如何,若肿瘤位于中央或有肺门淋巴结转移者,需要进行有创性检查(1C).若临床诊断为I期而且肿瘤位于周围型,PET显示纵隔区域无高摄取,则可以不用有创性检查,反之需要.(1C)对于CT和PET/CT均未提示有纵隔淋巴结转移者，在何条件下可以免除纵隔镜参与分期检查存在争议：肿瘤位置、大小、病理类型、分化程度、N1、原发灶SUV值第19页，共51页。 N2的亚型： 1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移 2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但转移的淋巴结无固定 4) III

10、a4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶） Semin Oncol 1997; 24:429439 chest 2003 123 (1) 202-220 第20页，共51页。21 Roth JA, et al: J Natl Cancer Inst 86:673-680, 1994 22 Rosell R, et al: N Engl J Med 330:153-158, 199423Pass HI, et al: Ann Thorac Surg53:992-

11、998, 199224 Depierre A, et al: J Clin Oncol 20:247-253, 2002 IIIaNSCLC的新辅助化疗III期临床研究研究名称病人数分期治疗方法结果MD Anderson60IIIa(N2),部分IIIbCEP*3S-CEP*3S中位生存: 64 Vs 11(P=0.008)Spain60IIIa(N2)PIM-SRTS-RT中位生存: 26Vs 8(P0.01)2年生存 30% Vs 0%(P1cm 行纵隔镜检分层因素 IbIIa Vs IIb IIIa 第25页，共51页。第26页，共51页。第27页，共51页。EORTC 08012 51

12、9 patients with NSCLC from 70 centersstage I : 61% stage II : 31% stage III: 7% neoadjuvant chemotherapy(platinum-based chemotherapy + surgeryrandomizedsurgery only.Lancet. 2007 Jun 9;369(9577):1903-4. 第28页，共51页。Results 75% of the patients completed all 3 cycles neoadjuvant chemotherapysurgery onlyp

13、atients258261CR+PR49%mOS*54m55m5y survival rate 44%45%lobectomy 60% 56%complete resection 82%80%* HR 1.02, 95% CI 0.80-1.31, p=0.86 第29页，共51页。conclusionthere was no evidence of a difference in overall survival with neo-adjuvant chemotherapy 第30页，共51页。NSCLC 的辅助化疗 MRC 1995 meta-分析: 辅助化疗的一个里程碑 14 项临床研究

14、包括4357例患者（按化疗方案分3组）: 1）含有烷化剂的方案: 死亡风险(+15%),生存期(-4% at 2y, 5% at 5 y) 2）以UFT-为基础的化疗(日本的临床研究): 没有结论性的结果, ns.死亡风险 3）以铂类为基础的化疗( 7项临床研究) 死亡风险13% 生存期(3% at 2y., 5% at 5y.) 但是无统计学差异(p=0.08) BMJ 1995 第31页，共51页。Author and Year Published# PtsTreatment Groups5-Year Survival%P ValueArriagada et al6 (IALT) 2004

15、1867Cisplatin and either:EtoposideVinorelbineVindesineVinblastine44.5=21岁，1988年后诊断为NSCLC (n=173429)II或III期非小细胞肺癌（n=58564）叶切或全肺切除（n=15867）未接受放疗或仅接受术后放疗（n=13981）N0-2有明确淋巴结转移状况记录（n=9648）记录亚组和淋巴结大小(n=8351)生存期=4个月者(n=7545)Postoperative Radiotherapy for Stage II or IIINonSmall-Cell Lung Cancer Using the S

16、urveillance,Epidemiology, and End Results Database第37页，共51页。多因素分析： 年龄大，T3-4，男性，N2，淋巴结取样少者和淋巴结转移度高者预后差。结论： 根据人群资料，N2患者能从术后放疗中获益。 N0-1患者，术后放疗降低了生存率第38页，共51页。A prospective randomized study of adjuvant chemotherapy with Navelbine+cisplatin in completed resected non small cell lung cancer (ANITA)Lancet O

17、ncol. 2006 Sep;7(9):701-3.第39页，共51页。Impact of Postoperative Radiation Therapy on Survival in Patients With Complete Resection and Stage I, II, or IIIA Non-Small-Cell Lung Cancer Treated With Adjuvant Chemotherapy: The Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) Randomized Trial. In

18、t J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Apr 24 in press PN0(367例)PN1（243例）PN2（224例）观察组62.331.416.6观察+术后放疗43.842.621.3化疗59.756.334.0化疗+术后放疗44.440.047.4ANITA研究结果:根据术后N分期和术后治疗方法分组的5年生存率结论:提示对于PN2患者术后放疗能提高生存率,而对PN1患者术后应用化疗后再加术后放疗反而有负面影响.建议对PN2患者有必要进行新的前瞻性研究以明确其临床价值.第40页，共51页。Phase II trial of postoperative adj

19、uvant paclitaxel/carboplatin and thoracic radiotherapy in resected stage II/IIIa non small cell lung cancer: promising long term results of the radiation therapy oncology group-RTOG 9705 88 例病理IIII期(44%) 或IIIAIIIA期(56%) 同步化疗泰素卡铂)和放疗(/放疗开始在手术后周8直线加速器18 MV 4-50.4 Gy / 28 次, 6 周(1.8 GyGy/d)/d)Gy/ 加量10.

20、8 Gy/610.8 6次淋巴结包膜外肿瘤侵犯和T3)JCO 2005 23(15) 第41页，共51页。ECOG: II,IIIa术后接受EP化疗第42页，共51页。FeigenbergSJIIIIIaNSCLC（N12）术后放疗50.4Gy10.8Gy（ENE）16.2Gy（R1） CT：卡铂泰素q 3 w 42例 生存率局控率无DM 2年729277 5年448859 多因素分析：病理 5年生存率腺癌28，其他68 结论：与9705研究结果相似，化疗加放疗值得进一步研究J Thorac Oncol2007;2(4):287-92第43页，共51页。I-IIIa期NSCLC完全切除术后失败

21、的表型病理分期生存率1局部控制失败2远处转移率2I57%-67%10%50%1: N Engl J Med 350(4) 379-92 20042:CHEST 117 ( 4) Supp 2000第44页，共51页。NCCN对手术后放疗的评价20072008切缘(一),N2化疗4疗程化疗放疗化放同步(2B) 化疗化疗(1) 放疗切缘接近,N2放疗化疗化放同步化疗放疗化疗切缘(+),N2化放疗同步化疗放疗化疗化放疗同步化疗第45页，共51页。Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer: Results of the 1999-2001 patterns of care study nationwide process survey in Japan Lung cancer 2007 56 357-62目的： 调查日本国内实施术后放疗的具体技术参数材料和方法：采用两步筛