ICU深静脉血栓的预防解析课件

1、ICU病人深静脉血栓的预防美国泰科医疗器材有限公司常需医疗用品事业部孙 伟2006.7.18第1页，共52页。VTE=DVT+PE深静脉血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 近端DVT膝盖以上静脉 腓静脉血栓膝盖以下静脉肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)静脉血栓栓塞Venous Thrombo Embolism (VTE)第2页，共52页。静脉血栓栓塞的流行病学（国外）DVT流行病学（外科各专业） 2004 ACCP 7普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中

2、风55%第3页，共52页。DVT 总发病率30%，15%在四肢近端PE 50下肢近端的DVT可发展为PE 15总发病率致命性PE 15高危手术病人尸解证明，20%ICU病人的PE临床没有诊断出来 ICU病人的静脉血栓栓塞（综述）北京军区总医院ICU（韩文斌）ICU病人VTE的确切发病率尚不清楚，临床观察和前瞻性研究认为在533之间第4页，共52页。VTEDVT+PE无声的杀手第5页，共52页。沉默的杀手 大多数的DVT是没有症状的只有25%的DVT病人有临床症状。临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不典型。在成年病人的常规尸解中检出1.5-30%的病例有血栓。众所周知DVT

3、很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。下表 OMEARA 1998 From the “Department of Orthopedic Surgery” PE引起的死亡人数195死前有DVT症状的百分比37（19%）入院时有PE临床症状的人数4（2）第6页，共52页。血栓造成的危害美国每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。DVT 3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT。在美国DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。目前在美国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位

4、。第7页，共52页。血栓造成的影响深静脉血栓腿部深静脉内血凝块的形成和发展 慢性静脉血流不足腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅 表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张 栓子通过尸解从髂静脉脱落的栓子 静脉溃疡腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏死 脚部静脉炎脚部静脉炎症 第8页，共52页。The Fate of DVT第9页，共52页。血栓的形成Virchow(1840)三元图血液淤滞 血液循环流速减慢。静脉血液淤滞发生在术中及延长的术后卧床时间。血管壁损伤 发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中要扭曲血管。静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。凝结改变 术后血液中促凝血

5、酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。 第10页，共52页。DVT的常见部位DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉第11页，共52页。深静脉血栓的预防方法药物方法有出血副作用低分子肝素（LMWH）低剂量肝素（LDH）口服抗凝剂物理（机械）方法方便，安全，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（ES）间歇充气压力泵（IPC）第12页，共52页。机械方法在术中及术后高危时段能有效预防DVT机械预防有效DVT风险程度时间（小时）手术PACU住院出院家 0-22-29 29-72 72+第13页，共52页。 药物预

6、防的缺陷 出血副作用 伤口或关节出血 硬膜外血肿 “由于使用低分子肝素作为外科手术，TKR，THR及脊髓外科手术后DVT预防方法，此类并发症的发生率为 90%。” 耽误时机 “血栓50在术中形成，术中和术后当日发生率最高。” OMeara 全髋成形术 “手术当日是危险性最高的时段，低分子肝素在这段时期不能作为预防方法。” Woolson and Knudson2001 Chest Guidelines第14页，共52页。 “抗凝剂只能改变血液高凝状态，不能解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形成因素。” Virchows Triad血栓的形成Virchow(1840)三元图第15页，共52页。深静脉

7、血栓的预防方法血流缓慢凝结改变血管壁损伤使用不同预防方法对三因素的作用血流缓慢血管壁损伤凝结改变间歇充气压力泵梯度压力袜间歇充气压力泵梯度压力袜药物第16页，共52页。物理（机械）预防无创，安全，方便，有效。第17页，共52页。预防型TED压力袜SCD压力泵TED压力袜+SCD压力泵院外护理型TED压力袜KENDALL系列产品第18页，共52页。 SCD Response System系统组成: 7326I型机器管路装置 (与机器同时提供) 一次性使用的SCD腿套 (需另外订货)第19页，共52页。1.加快血液流速血液淤滞2.增加纤溶活性凝结改变人体工程学设计第20页，共52页。血流速度峰值和

8、血流速度的稳定性Jansen心血管外科杂志 连续梯度圆周压力压迫更多的肌肉，所以能将血流速度稳定在较高水平，较高的平均血流速度保证了被清除的血液容量的增加。第21页，共52页。增加纤维蛋白溶解活性Jacobs创伤杂志通过测量纤维蛋白降解产物FbDP和FgDP的多少来衡量SCD压力系统对纤维蛋白溶解的作用，结果显示两者有直接联系。Salzman外科年鉴观察术后第一天的纤维蛋白溶解指数发现，连续梯度压力比单腔或多腔单一压力更能激活纤维蛋白溶解活性。Tarnay美国外科杂志受到压迫的肌肉越多，纤维溶解活性越大。第22页，共52页。压力模式梯度压力 (45, 40,30mmHg)连续压力 圆周压力Ni

9、colaides美国外科杂志理想的压力模式为踝部45mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如45，40，30mmHg）。专利设计静脉再充盈时间测定（VRD）第23页，共52页。SCD抗血栓压力泵产品特点间歇冲气压力系统专利设计独有的静脉再充盈时间检测可以根据不同病人制定不同的压力循环频率,可以最大量的清空腿部血液.连续压力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流动,保证血流速度稳定在一个较高的水平,移动更多的血液;圆周压力:清空静脉瓣后的血液;梯度压力:保证血液单向流动;血液流速比基准值提高250%.第24页，共52页。 1、ICU，骨科，普外

10、科，妇科，整形外科，神外，泌尿外等； 2、卧床或制动时间超过72小时； 3、年龄超过60岁； 4、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫； 5、大中型手术中及术后； 6、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者； 7、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者； 8、血液高凝状态； 9、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者； 10、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。适用范围 第25页，共52页。禁忌症1、在腿套区域有下列疾患的：A，皮炎 B，坏疽 C，近期进行皮肤移植、静脉结扎2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿4、下肢严

11、重变形5、怀疑有深静脉血栓存在第26页，共52页。使用方法内科患者入院后立即使用，连续使用，直到出院；外科患者手术中及手术后使用，连续使用，直到病人能自主活动。第27页，共52页。使用方法第28页，共52页。T.E.D. 抗栓袜第29页，共52页。T.E.D. - 并非如此简单“ 尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。” J. Caprini, MD第30页，共52页。低压袜（预防型）1.压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏2. 加快血液流速血液淤滞第31页，共52页。关于TED袜的压力梯度对增加血流速度的有效性题目：降低静脉血液

12、淤滞的加压方式：一项针对制动卧床病人下肢的研究作者：Sigel B, et al.研究目的：确定梯度压力袜最适宜的压力，同时对比梯度加压与均匀加压。结论：大腿长型T.E.D.* 袜使股静脉血流比基础值增加了138%，因而减轻了血液淤滞。压力梯度18, 14, 8, 10, 8对卧床不能活动的住院病人最为适用。第32页，共52页。TED压力模式大腿中部小腿大腿上部膝盖脚踝TED特点之一1.最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至少138%。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）第33页，共52页。通过特定的梯度压力促进腿部的血液回

13、流， 减少血栓形成，同时也可减轻水肿、静脉曲张的疼痛和不适。压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏第34页，共52页。TED特点之二TED编织方法第35页，共52页。经纬编织法横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）纵向：尼龙（弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响）第36页，共52页。TED过紧保护安全设计TED特点之三膝部针脚变化处腿弯压力减轻处三角连接片压力缓冲处第37页，共52页。大腿根部的双层三角连接片避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。第38页，共52页。T.E.D. 压力袜的临床应用预防型/护理型治疗型压力梯度：18 14 8 10 - 8m

14、mHg踝 - 小腿 - 膝 -大腿中部 -大腿上部适用范围术后制动或长期卧床的病人预防深静脉血栓，或治疗轻、中度水肿、静脉曲张，腿部保健。压力梯度：30 - 20mmHg 踝 - 小腿适用范围治疗重度静脉曲张，及长时间乘坐交通工具不能活动；腿部健美。第39页，共52页。最佳解决方案抗凝剂或压力袜与SCD压力系统联合使用相对于单独使用能降低DVT和PE的发生率 作者病人类型-对照组- 方法DVT/PE-实验组- 方法DVT/PERisk ReductionRamos et al.11心外Heparin4%Heparin + IPC1.5% 0.00162%OReilly et al.12THRG

15、CS +（LMWH or Warfarin）17.5%GCS + （LMWH or Warfarin）+ IPC6.9% 0.00161%TKRGCS + （LMWH or Warfarin）42.1%GCS + (LMWHWarfarin)+ IPC23.2% 0.00145%Turpie et al.13腹部外科Fondaparinux144.6%14Fondaparinux + IPC1.7%1363%Lacut et al.15内科GCS15.9%GCS+ IPC4.7% = .0370%观察目标是PE的发生率.第40页，共52页。SCD压力系统临床有效性相关文献北大医院袁训芝 吴新民

16、标题间歇充气装置和压力梯度长袜预防大手术后下肢深静脉血栓形成实验目的评价围术期使用梯度压力袜（TED）和间歇充气压力泵（SCD）预防深静脉血栓的可靠性。研究对象胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括肾癌、输尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝胆外科（肝癌、胆囊癌、胰腺癌及胆管探查等）患者。病例数 共240例，其中对照组60例，实验组180例（TED组、TED+术前术后SCD组及TED+术后SCD组各60例）检测方法 美国百胜Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉血管超声检查第41页，共52页。SCD压力系统临床有效性相关文献北大医院袁训芝 吴新民DVT发生率（术后38天）外科大手术后

17、使用GCS与IPC联合能有效降低下肢DVT发生率，从而降低肺栓塞的发生率。组别对照组TED组TED+术后SCD组TED+ 全程SCD组DVT发生率49.3%30%23.3%15%第42页，共52页。内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性呼吸系统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病 (如，卒中)第43页，共52页。外科的高危险性情况下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手术腹部手术关节置换高危的外科手术第44页，共52页。ICU病人血栓形成危险因素 VTE是一种多因素疾病，组织和内皮损伤、血流异常及血液成分改变均为诱发血栓的常见原因。多数ICU病人有一种以

18、上血栓形成的危险因素。凝血系统功能异常 内皮损伤和引发多脏衰的许多原因，如感染、毒素、炎症因子、恶性肿瘤、糖尿病。创伤和手术同时也可导致炎症和应激反应，改变血液成分，甚至引起血小板增加，纤维蛋白原增高，凝血因子水平上升；还可使纤溶酶原活性下降，纤溶功能降低。第45页，共52页。ICU病人血栓形成危险因素 血流淤滞 血液流变学和动力学改变ICU病人血流淤滞、血液浓缩、血黏度增加等很常见。病情危重、低血压、呼吸未正压通气（PEEP）、腹内压增加、血管扩张、静脉压升高和继发性右心衰，都可使血流减慢，加重静脉淤滞。已经证明，机械通气、活动受限、使用股静脉导管、镇静和肌松药等都是ICU病人血栓形成的特殊

19、危险因素。第46页，共52页。ICU病人血栓形成危险因素 遗传因素 近年发现了许多新的静脉血栓栓塞遗传因素，包括凝血因子和蛋白C及蛋白S系统异常，在VTE病人遗传性危险因素可能高达50；这些因素使血栓形成的危险增加l0倍。当遗传因素与获得性危险因素同时存在时，血栓形成的可能性更大。40岁以下VTE病人，既往有血栓形成家族史，要考虑遗传问题。第47页，共52页。危险因素评分表-ACCP 6第48页，共52页。血栓危险因素评估 *1分因素2分因素3分因素5分因素肥胖年龄41-60岁静脉曲张小手术(45分钟)小型外科手术 大手术史（1月） 妊娠或产后（1月） 肠道炎性疾病 腿部肿胀（趋势） 口服避孕

20、药或者激素替代治疗年龄超过60岁 恶性肿瘤（现在或以前） 大手术（45分钟） 腹腔镜手术（45分钟） 持续卧床（72小时） 石膏固定（1个月）中心静脉通路（1个月）既往DVT/PE病史 血栓家族史 年龄超过75岁 LeidenV/活化蛋白C缺乏 大手术伴其他危险因素，如心梗，充血性心衰，脓毒病，严重肺病（肺功能异常如COPD） 内科病人伴其他危险因素（卒中，心梗等） 先天性或获得性血栓形成倾向如果是，种类： 其他危险因素： 选择性大的下肢关节成形术 髋、骨盆或腿部骨折（1月） 卒中（1月） 多发性创伤（1月） 急性脊髓损伤（1月）总分：IPC=间歇充气压力泵；GCS=梯度压力袜；LMWH=低分

21、子肝素；LDUH=低剂量肝素低危（1分）中危（2分）高危(3 4 factors)甚高危(5 or more factors)无须特别措施尽早活动IPC或LDUH或LMWH或GCSGCS和IPC或LDUH或LMWHGCS和IPC + （LDUH或LMWH） 危险因素分级推荐预防方案* Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venou

22、s Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. 第49页，共52页。预防DVT/PE的成本效益分析*结果：每1,000个

23、病人诊断和治疗DVT和PE的成本（见右图）低分子肝素每千人节约= $57,947SCD+ T.E.D. Stockings每千人节约= $157,647结论：“预防不仅挽救生命，还能节约金钱。”SCD压力系统和T.E.D. 袜联合使用比使用低分子肝素成本节约3倍并且没有出血并发症。防胜于治。1000名患者的成本效益分析（US$）* Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH and Intermittent Pneumatic Compression with Graduated Elastic Compression Stockings

24、as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presentation. 2005第50页，共52页。参考文献：Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S 400S.OMeara, P.M., et al. Prophylaxis for Venous Thromboemb

25、olism in Total Hip Arthroplasty: A Review. ORTHOPEDICS. February 1990; 13: 173-178.Reitman, R.D., et al. A Multimodality Regimen for Deep Venous Thrombosis in Total Knee Arthroplasty. THE JOURNAL OF ARTHROPLASTY. 2003; 18: 161-168.Planes, A., et al. Total Hip Replacement and Deep Vein Thrombosis. JO

26、URNAL OF BONE AND JOINT SURGERY (British). January 1990; 72-B: 9-13.OBryne, Margaret. Post-Thrombotic Syndrome After Orthopaedic Surgery. TECHNIQUES IN ORTHOPEDICS. 2004. 19(4): 347-357.Maynard, M., et al. Progression and Regression of DVT after Total Knee Arthroplasty. CLINICAL ORTHOPEDICS AND RELA

27、TED RESEARCH. December, 1991.Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessm

28、ent of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. Provided as an educational service by The Kendall Company.Hooker, J.A., et al. Efficacy of Prophylaxis Against Thromboembolism with Intermittent Pneum

29、atic Compression After Primary and Revision Total Hip Arthroplasty. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, INC. May 1999; 81-A: 690-696.Woolson, S.T., et al. Deep Venous Thrombosis Prophyxis for Knee Replacement: Warfarin and Pneumatic Compression. THE AMERICAN JOURNAL OF ORTHOPEDICS. April 1998: 29

30、9-304.Carprini, J.A., et al. A Comprehensive, Combination-Treatment Approach to Thrombosis Prophylaxis Following Total Knee Arthroplasty. American Venous Forum. Poster presentation, 2005. Ramos, R., et al. The Efficacy of Pneumatic Compression Stockings in the Prevention of Pulmonary Embolism After Cardiac Surgery. CHEST. January 1996; 109: 82-85.OReily, R.F., et al. The Prevalence of Venous Thromboembolism After Hip and Knee Replacement Surgery. MJA. February 2005; 182-4: 154-159.Turpie