bacteremiaandbloodculture菌血症和血液培养课件

1、Bacteremia and Best Practices in Blood Culture首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科曹彬第1页，共47页。定义SIRS：全身反应具有以下两个或多个症状：体温 38.3oC，或 90/分钟呼吸率 30/分钟白细胞 12,000； 10%SEPSIS（败血症、脓毒症）：感染SIRSSevere sepsis：sepsis器官功能损害Septic shock：低灌注表现第2页，共47页。SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE (SIRS)全身的炎性反应 INFECTION SEPSIS感染 败血症 SIRS BACTEREM

2、IA菌血症TRAUMA外伤PANCREATITIS胰腺炎BURNS烧伤OTHER其它FUNGEMIA真菌血症PARASITEMIA寄生虫血症VIREMIA病毒血症OTHER其它第3页，共47页。 Hours to Days*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23 % + BloodCultures172569% Mortality第4页，共47页。Blood Cultures to Detect Sepsis血培养检测败血症Positivity Rates (%)阳性百分率Sepsis（败血症）15 - 20Severe Sepsis（严重败血症）25 - 3

3、5Septic Shock（败血症休克）50 70Therefore, also need to culture other relevant sites (urine, sputum, wound, etc)同时还需要对其它相关部位进行培养检测（尿液、痰、伤口等）第5页，共47页。定义菌血症（BACTEREMIA） ：血液中有细菌存在并可通过培养证实一过性 间歇性 持续性 第6页，共47页。菌血症的分类 BSOP 3715一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟感染组织、粘膜表面、管定居的微生物钻牙、导尿、挤压毛囊、通过植入、手术进入多次一过性菌血症（intermittent）未引流

4、的腹腔脓肿肺炎球菌肺炎持续性菌血症（Continuoys）感染性心内膜炎化脓性 凝血性脉管炎防御低下的严重感染第7页，共47页。明确血培养的临床意义血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：菌血症感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染人工关节、人工瓣膜静脉导管相关性菌血症Septic关节炎肺炎血培养是最好的工具帮助它们用药、减少死亡率第8页，共47页。菌血症的来源 CUMITECH，ASM，NW第9页，共47页。TOP 10 CLINICALLY-SIGNIFICANT MICROORGANISMS 有临床意义的前10位细菌(1990-1993): CID 1997第10页，共47页。Top

5、Ten Blood Culture Isolates (1996-1997)前10位血培养分离的菌株（19961997）Cockerill, et al., CID 2004第11页，共47页。北京朝阳医院菌血症分布（20002007）第12页，共47页。北京朝阳医院前十位菌血症（20002007）2000200120022003200420052006大肠19303727295439凝固酶阴性葡萄18163015232960金葡11976151420肺克31091351010肠球791416102028绿脓6793869不动417197715嗜麦芽14322415阴沟4033117念珠第13

6、页，共47页。CLSI血培养的原则和操作程序推荐（Proposed）指南2006年10月出版：M47-P只是协商后的推荐稿（consensus proposed）收集来自全球的评论和建议收集截止日期：2007年1月29日下一步要出版投票通过的试行指南2005-09-08出版：BSOP 37 Issue 5.uk/pdf_sops.aspINVESTIGATION OF BLOOD CULTURES (FOR ORGANISMS OTHER THAN MYCOBACTERIUM SPESIES)参编单位：医学微生物协会, 临床微生物协会 苏格兰微生物协会, IBMS, Welsh微生物协会统一由

7、卫生防护署 （Health Protection Agency）领导英国HPA 的血培养的研究及操作程序第14页，共47页。Optimal Recovery of Organisms in Blood Culture血培养的最佳检出率Special Reference to CLSI M47-P第15页，共47页。Key Points（关键点）Timing of drawing blood culture（采血时间）Number of blood culture sets （采血次数）Volume of blood inoculated（接种血液数量）Use of resin media（使用

8、含树脂培养瓶）第16页，共47页。03060Time (min)Temp体温Chills寒战Blood Cultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平第17页，共47页。What is the best time to draw blood cultures?采集血培养的最佳时间？Answer:Draw blood cultures as close as possible to the episode of chills or fever. Do NOT delay, as recovery of microorganisms diminishes with time af

9、ter the fever spike.答案：采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽搁。因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。第18页，共47页。How far apart should the sets be collected?每次采集血培养的间隔时间？Answer: 1.Blood culture sets should be obtained within 5 minutes of each other, since the reticulendothelial system will clear both transient and intermittent bacte

10、remias within 15 - 30 minutes(CLSI states they should be obtained simultaneously, or over a short timeframe)2. In suspected subacute infective endocarditis, draw 3 blood culture sets spaced 1 hour apart(CLSI lists this as an option to consider)答案：每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除（CLS

11、I规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养第19页，共47页。“How many blood culture sets do I need to draw?”需要采集多少份血培养？第20页，共47页。NUMBER OF SETSWeinstein MP, Reller LB, Murphy JR, and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35, 1983第21页，共47页。Cockerill, CID 2004第22页，共47页。How many blood culture sets should be

12、 drawn?应该采集多少份血培养？Answer: At least 2 and preferably 3 blood culture sets should be drawn on each patient per episode. (CLSI states 2-3 blood culture sets)NEVER draw only 1 blood culture set during the initial evaluation of a septic patient.(CLSI emphasizes this point)Note: A “set” is defined by the

13、number of independent venipunctures答案：每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集23份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）注意：1“份”是指一次静脉穿刺第23页，共47页。CLINICAL SIGNIFICANCE OF Staphylococcus epidermidis表皮葡萄球菌的临床意义Positive Predictive Value (%) 55 20 98 5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333第24页，共47页。“How much b

14、lood should I draw from the patient?”患者应采集多少血液？第25页，共47页。Effect of Volume血液量的影响Overall/Mayo第26页，共47页。How much blood should be drawn for blood culture?应采集多少血液？Answer: 1. The volume of blood is the single-most critical factor in optimizing the sensitivity of blood culture 2. For most 2 bottle sets, at

15、 least 10ml, and preferably 20 ml of blood should be obtained and divided between the 2 bottles of the set. The 2 sets (4 bottles) should have between a minimum of 20 ml & preferably 40 ml total of blood inoculated.(CLSI states 20-30 ml of blood per set)答案：血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为1

16、0ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。（CLSI规定每份血培养为2030ml血液）第27页，共47页。“How long do I need to hold my blood culture bottles?”血培养瓶应孵育多久？第28页，共47页。AnswerA 5-day protocol is adequate for detection of the majority of positive blood cultures with BACTEC 9240/9120/9050(CLSI recommen

17、dation is 5-day incubation for automated systems only)Only 0.3% of clinically-significant positive blood cultures were not detected by day 5, as compared to day 7, and therefore a 5-day protocol is more cost-effective with BACTECHuang, et al., European Journal of Clinical Microbiology 17: 637. 1998O

18、nly 0.5% of significant positives were not detected by day 5; all isolates from endocarditis patients were detected by day 5 (Cockerill, et al. CID 2004)BACTEC系列仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（CLSI推荐全自动系统只需孵育5天）与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出。因此BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的Huang, et al., European Journal of Clinica

19、l Microbiology 17: 637. 1998只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出(Cockerill, et al. CID 2004)第29页，共47页。血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏按菌谱评估可能污染菌，不作药敏，除非医生要求按菌谱评估48小时内又收到第2套否？生长菌是同一菌？草绿色链球菌？评估内容：阳性瓶数第2套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论细菌室如何分析研究污染瓶没收到是病原菌是同一菌不是没生长收到了Richer JCM, 2002; 40:2437-2444第30页，共47页。方法和操作步骤导管相关性的血流

20、感染的血培养CRBSI是医院相关性最常见的原因美国每年有25万病人发生死亡率12-35%第31页，共47页。导管相关性菌血症 BSOP 3715(CRBSI) （IVCBSI）导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管很难确诊：缺少诊断标准局部无迹象，常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌诊断依据：血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了有不同的定量培养数（静脉血:导管血1:10）有不同的阳性报警时间 （ 2h ）第32页，共47页。静脉血A套导管血B套同一菌导管血菌量导管血时间早其它部位感染特征CRBSI1是无是2是120无是3 120可能4是5倍无是

21、5定置菌6重作重作金葡菌、念珠菌定量培养加Maki法证明无是？方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一第33页，共47页。方法和操作步骤 CRBSI第2种方法用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖端进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染） 第34页，共47页。 导管相关菌血症 Makis半定量法：5cm导管尖培养菌落计数15CFU阳性 第35页，共47页。方法和操作步骤CRBSI第2种方法结果解释： *导管尖端MAKI法 血培养 导管Maki法 培养 菌落数是否CRBSI？注解1或2 套阳性需15是1或2 套阳性否金葡、念珠菌时不能否认2套阴性不论多少否导管

22、定置菌2套阴性否第36页，共47页。CRBSI诊断方法总结1997年文献 确认导管尖端的定量培养是最准确的，但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时，大约7585的导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。第37页，共47页。方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断评价第1种方法适于希望保留导管的病人第2种方法适于已决定要拔出导管的病人第38页，共47页。血

23、培养的危急报告制度抽血培养血培养报警（10-24hr）阳性血培养涂片革兰染色24hr后初步药敏最终鉴定结果和药敏第39页，共47页。血培养的危急报告制度对菌血症的早期有效治疗非常有帮助感染和临床微生物科其他专科医生第40页，共47页。Clinical Case History临床病例举例Case #1: A 66 yo BF presents with an FUO after having received antibiotics as outpatientAdmitted & 2 Blood Cultures and a Urine Cx are obtained before empir

24、ic antibiotics with Ampicillin-Sulbactam are startedBoth blood cultures are positive for Enterococcus faecalis and Urine Cx (-)Pt subsequently discharged on Augmentin for additional 5 days of treatmentWhats wrong with this scenario?1号病例：一名66岁发热待查的患者，在门诊接受抗菌药物治疗入院后，在接受氨苄西林/舒巴坦治疗前，送检2份血培养，1份尿培养两份血培养均为阳性，鉴定为粪肠球菌，尿培养阴性患者改为奥格门丁治疗5天有什么错误吗？第41页，共47页。Clinical Impact of Case #11号病例的临床效果Goodthat blood cultures were obt