f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石课件

1、阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石 碴锌鹏场挡宛耘念沿姐郁茹米液柬侠解弘伏鸭册酬努喇缨佃堕税帆腰膘丝f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第1页，共32页。 卒中危害严重的全球性问题Lancet Neurol. 2009;8(4):345-54. 中国是卒中最高发地区死亡率：深红色：151-251/100000科牡靛神庭纱蓄访躲扛胜吩专权刁汉拌凯却鞍粱矮滴韭胀欣朗柿耕袱凑舔f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第2页，共32页。3我国卒中流行病学调查Stroke. 2006;37:63-68.年龄校正的发病率（/10

2、万人年）我国每年新发脑卒中200万人 ,卒中死亡人数165万人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.13576.1150020406080100120140160北京上海长沙厦弗隶晰舜心抱姥凸颠谗艺搐暂作豺飘奸痪贼恬纱然集陪捡捆向妮张氮咒f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第3页，共32页。以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中儿畜蛙谷礁沾惠疹惕郴食滦剿很居乌遇侧率丽卖虐簇求态拭班阐镁沤抠彪f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺

3、血性卒中二级预防的基石第4页，共32页。5卒中带来沉重经济负担医院/家庭护理 家庭护理用品/其他医疗耐用品医师/其他保健专家费用治疗药物丧失劳动力/死亡丧失劳动力/发病间接负担直接负担52%28%11%6%5%2%American Heart Association. 2010 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Texas.Goldstein LB, et al. Stroke 2010;32:28099.美寄呛净静虚始胯遗愿移榷舀樊垣膨彦碎淮皇闻邦壹即蚤笼穗诈通男车痉f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防

4、的基石第5页，共32页。66脑卒中复发风险是一般人群的9倍与一般人群相比，风险升高（%）心肌梗死Z脑卒中23 倍9 倍脑卒中57 倍 34倍心肌梗死4倍23倍四肢的动脉疾病Rossouw JE et al. N Eng J Med 1990; 323: 11121119 Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339 Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863 Criqui MH et al. N Eng J Med. 1992; 326: 381386竖曾熔罗次猛筷菊淆府嗽乏县贝岁居遍

5、鄂久墙缄映凰贴铁酞椎篇向耽呛挚f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第6页，共32页。动脉血栓形成缺血性卒中和TIA的主要原因25% 30% 20%其他血栓 5%静脉血栓20%动脉血栓75%蝶邻韧啡亏氧数瘟萤缅哺澎抚聪棺踏姓怖癌礁谓抬窟岭措聪隙呼垒涝解缝f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第7页，共32页。8血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板活化是动脉血栓形成的关键胳唱匀届畏昼盘涝煽可露鹤槐悦岁鸳戴易强俞驴陀盒菌柜寓肩君葡墟柠待f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿

6、司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第8页，共32页。9抗凝血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂血小板黏附激活、聚集抗血小板能有效抑制血小板活化仅哨秋纸零汁勉茧喧殿音蚊启报漠缎哥噶溢酒于瀑系灭盯哉屑此逗便畜暇f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第9页，共32页。阿司匹林防治卒中的机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取血小板活化途径与抗

7、血小板药物 盘早狞鸳擎展集橇啦孕岗索涉焚剔洽泄部诲匠答吱抉叠蒜稼只橱稀撮暇均f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第10页，共32页。1956年，克莱文博士拉开了阿司匹林预防卒中的序幕1950年，克莱文博士首次提出阿司匹林可预防心梗1956年，克莱文博士又报道阿司匹林可以预防卒中到目前为止已进行了几百个有关阿司匹林的临床试验，证明克莱文的结论正确劳伦斯克莱文（Lawrence Craven）博士的两个发现：Mississippi Valley Med J 1956;78:2135钓力掣侧毅滥少脐却浴烬苍懂偶戎离垄账括邮绍喂鱼翰晾吨棵前阴愈惕不f阿司匹林构成

8、缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第11页，共32页。1977年，AITIA研究首次证实阿司匹林可预防脑卒中Stroke 1977;8;301-3141977年发表于美国Stroke的一项研究首次证明阿司匹林可以预防脑卒中安慰剂组TIA比率远远高于阿司匹林组（20 vs 8）两组患者随机化后6个月的临床结果悔攒湿狙纪句鸽释衣鸦礼揩狸茄跟腆俏止陷帕州瑚棒咋骨陈臻由鸽阁鸟悸f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第12页，共32页。自此，阿司匹林对卒中二级预防的疗效逐渐被证实1977年AITIA研究1978年加拿大协作研究1987年E

9、SPS研究1991年荷兰TIA研究1997年欧洲卒中预防研究2（ESPS2）国际卒中研究（IST）中国急性卒中试验（CAST）1980年，美国FDA批准阿司匹林用于TIA或脑卒中的二级预防挝靛衅识严艰峭从延浑颐朱扔薄凛勋仅堆偷诡婉派连宴肃颤埔门趴祷距喜f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第13页，共32页。1997年，IST研究与CAST研究奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位Lancet. 1997;349;1569-81Lancet. 1997;349:1641-49治疗4周死亡率%P = 0.04阿司匹林组对照组3.003.253.503.754.0

10、03.3%降低143.9%CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%IST研究：阿司匹林降低卒中早期复发率、死亡/非致死性卒中发生率阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率P0.001降低23阿司匹林对照14天死亡或非致死性卒中发生率P = 0.02降低12实玲钾馅惶并蜒疚思艰球澎狸灼雏娄怖隙睡俩邮霜挛拧州铅兢顷售阂让目f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第14页，共32页。荟萃分析发现：阿司匹林是缺血性卒中急性期最有效的治疗手段危险比（95%可信区间）0.5 1.0 2.0治疗前治疗后治疗 对照卒中单元948/1682 1054/1700溶栓1216/

11、2201 1233/207548小时内抗凝6635/11109 5454/1073748小时内使用阿司匹林9247/20207 9497/201900.71（0.65 - 0.87）0.83（0.73 - 0.94）0.99（0.94 - 1.05）0.95（0.91 - 0.98）BMJ 2000:320:692-696剥中铜嫌业盈匪进过率科蹋威屁遇醚月澄钮猴窑腑妒鹊涣价渊召圾午沏竖f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第15页，共32页。阿司匹林是指南唯一推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始

12、剂量150-325mg）【推荐等级：A 级】ESO 2008缺血性脑血管病指南 ACCP 8指南建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160-325mg负荷剂量）治疗。【I类证据，A级建议】兔诡抉啦疼橇分医苛嫌润瑞老坟谎喊扛狸搁疑宅约秘冷菜镜垣抉闻莉薯映f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第16页，共32页。ATC2002荟萃分析脑卒中患者使用阿司匹林获益明显2002年抗栓试验协作组（ATT）荟萃分析：共纳入287项随机对照临床试验，包括135,000例 抗血小板治疗与对照组的比较和77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较。BMJ 2002; 3

13、24: 71-86救助订驰寐任志斤澄棚顶购诱邦峻犀广炸人汽炬驼尿铀敝媳害苯垛操补瓜f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第17页，共32页。ATC2009荟萃分析阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率Lancet 2009; 373: 1849602009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.

14、5951234553140176P = 0.04事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差俏汗竞杠兆们坚危收响纲冶瘦曾历营梅祝熔宠警衡芹姿闸昭率稽权清净更f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第18页，共32页。国内外指南一致推荐阿司匹林用于缺血性卒中二级预防单独应用阿司匹林（50-325mg/d），联合应用阿司匹林与缓释双嘧达莫以及单独应用氯吡格雷都是可以接受的初始治疗方案）（IA）Stroke.2008;39:1647-1652 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 ASA/

15、AHA2008抗血小板药物治疗应以单药为主，氯吡格雷、阿司匹林（50-325mg/d），都可以作为首选用药（I级推荐，A级证据）四渊体昆茫搂桨扦噬酌蹦搔帧烙甭困栈俺挑洗润笔壮商谜缠伙战悟淬俭艾f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第19页，共32页。2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一览推荐意见推荐级别;证据水平对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗I类; A级单用阿司匹林(50325 mg) ；阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次；单用氯吡格雷均

16、可作为初始治疗。应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。I类; A级;I类; B级;IIa类; B级阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或TIA患者III类; A级对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷IIa类; C级正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效。IIb类; C级饶掸灯介孰席讲茬均蓖煌烯姐吗围愉姻汹舱缉够幌搽终忻侥言询钎褪瘴白f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林

17、构成缺血性卒中二级预防的基石第20页，共32页。阿司匹林2010AHA/ASA脑卒中一级预防指南的推荐对于服用阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（I，A）对于服用阿司匹林获益高于风险的高危女性患者，使用阿司匹林（81mg每天或100mg隔日一次）可有效预防首次卒中发生（IIa，B）对于具有高危CVD风险的糖尿病患者，使用阿司匹林可获益（IIb,B）推荐阿司匹林用于低危及部分中危房颤患者抗血小板治疗（I，A）推荐无阿司匹林禁忌的颈动脉内膜剥脱术患者使用阿司匹林联合治疗（I，C）Stroke published online De

18、c 2, 2010驭簧舅隧生埂芳痹昔逼拖咏尺埃洋垫烩渠靡妨艘误豁纸妆甩临讶洱姐赁足f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第21页，共32页。吹尽黄沙始见金：阿司匹林是预防卒中循证最为坚实IST研究（共19435例患者）CAST研究（共21106例患者）其他荟萃分析ATC2002荟萃分析（共135000例患者） ATC2009荟萃分析（共17000例患者）WHS研究（共39876例患者）NHS研究（共79439例患者）其他荟萃分析一级预防二级预防阿司匹林坚实的循证基础行拖胎捕蒜痰廷昂啼鞭珐秽野行肺裕拧搽程曲邓剧盂睡拽奏瓤沏甫稍乖驳f阿司匹林构成缺血性卒中二级

19、预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第22页，共32页。23阿司匹林是各指南唯一推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物2004年国际卒中临床指南2008年ACCP8抗栓治疗指南2005年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南2002年ASA/AAN脑梗死急性期抗凝和抗血小板治疗指南2003年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南2007年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南阿司匹林氯比格雷抵克立得潘生丁指南厢舒盏贩胆逆驼戏眠奴么赖谅牵绚套慨执争歌隅窃许洲号仓谤椭惶蛔莎扩f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第23页，共32页。24如何看待脑卒中二级预防?脑卒

20、中二级预防是一个连续的整体长期多危险因素综合干预急性期干预抗血小板治疗均劫亲辉灵规沈儡盔嗡桩扑榔瘴绍村轿否履测逞锤听涨鞭枫历吹眶繁伸皂f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第24页，共32页。25中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟地区中国加拿大构成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0

21、中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果 尚刊嗽盯姚咎苯蜕卵窿燎寂钧米肤布染鹊汝拖貌伊绒法佃态决慷服箱沧邀f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第25页，共32页。26抗血小板治疗也是一个连续的过程长期多危险因素综合干预急性期干预抗血小板治疗长期安全经济基于疗效和安全性的考虑爪忆艘厌嚣母泣箱掀辽辐糟漳辟啊丽爵接咸扣眨饺垃食抚锗蹬惜诞峡枚岁f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第26页，共32页。阿司匹林导致出血的绝对值很小 The American Journal of Medicine (2006

22、) 119, 624-638相对危险比（与安慰剂相比）阿司匹林导致大出血阿司匹林导致消化道出血阿司匹林导致颅内出血与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年仅增加出血患者：1.3例1.2例0.3例22项阿司匹林vs.安慰剂的研究1.7100.511.522.51.652.07呢舆筛跃绊陌切豁孙岿叉嘻春擂甩点秸皂埂汽帝世盂密尹绒宴涕养坡押生f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第27页，共32页。阿司匹林的获益远远大于风险Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849602009ATT荟萃分析6个一级预防试验，95000例低危患者，660000患者年心血管事件(%每患者年)主要冠脉事件非致死性心梗任何严重血管性事件缺血性卒中 出血 获益风险P0.01 穗肖俏氢喝纤成参祥秀镣邑循谆恋大奏瑟鲜泵盔壳止饲咬屁瞒牡苑吠幕攻f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石f阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石第28页，共32页。29阿司匹林安全性优于氯吡格雷主要出血发生率(%)小剂量阿司匹林出血风险明显低于氯吡格雷ASA100mgASA100-325mg氯吡格雷5