B型利钠肽解析课件

1、BNP与临床 攀枝花市中心医院心内科 王世海第1页，共31页。 尿钠肽家族发现历程 时间 发现20世纪50年代 Gauer 发现右心房扩张引起利尿及尿 钠排泄1981年 De bold 发现心房中一种小颗粒含 利钠物质 1982年 Needleman and Forssmann发现了ANP 1988年 Sudoh等发现B型尿钠肽（BNP) 1990年 Sudoh等发现C型尿钠肽（CNP) 1991年 Takei等在鳝鱼发现第四种尿钠肽VNP 1992-1999年 Schweitz 和Schirger分别在蛇和人 体中发现DNP第2页，共31页。BNP产生机理第3页，共31页。B型尿钠肽又称脑尿

2、钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP），是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。第4页，共31页。心肌细胞所分泌的BNP先以108个氨基酸组成的前体形式存在，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为由76个氨基酸组成的无活性的直线多肽和32个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血循环，分别被称为NT-proBNP和BNP。第5页，共31页。 心肌细胞preproBNP （脑利钠肽前原体） (134 aa)信号肽 (26 aa)proBNP（脑利钠肽前体） (108 aa) 血液BNP 77- 108 (1-32)NT-pro

3、BNP 1-76分泌摘自: J. Mair et al. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59 (suppl 230) : 132-142(生理活性部分)BNP的临床意义：脑钠肽的分泌(无活性)第6页，共31页。BNP的生理功能BNP具体利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平滑肌细胞、内皮细胞的增殖等作用在心衰情况下，除有利尿、利钠作用外，可能通过心室充盈作用而减轻体液负荷过重及静脉充血。可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前后负荷增加和肾脏钠潴留，增加每搏输出量指数及心脏指数，对心率及动脉压影响甚微第7页，共31

4、页。影响BNP相关因素心室压力、心室容量和心脏负荷是BNP释放的主要刺激因素。第8页，共31页。影响BNP相关因素心血管疾病：心力衰竭心肌缺血（心绞痛、ACS）高血压、左室肥厚房颤心瓣膜病心肌淀粉样变限制性心肌病等第9页，共31页。影响BNP相关因素非心血管疾病：哮喘、COPD、肺动脉高压肺栓塞肾功能不全感染、败血症贫血蛛网膜下腔出血肝硬化第10页，共31页。影响BNP相关因素 血浆BNP水平与年龄、性别、体重有关，老龄和女性升高，肥胖降低，肾功能不全时升高第11页，共31页。 BNP与心力衰竭心力衰竭( HF) 病人由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，血浆BNP浓度增

5、高,对于有严重症状的HF 患者,其BNP 水平升高尤为明显BNP升高的程度与心室张力和压力符合成正比。第12页，共31页。 BNP与NYHA心功能分级关系级别 NYHA分级标准 血浆BNP浓度（pg/ml) 正常人 80 心脏有病患但无明显症状，无运动限制 95 劳累时有轻度症状，休息时无症状 221劳累时有严重症状 ，轻微劳动时有症状， 456 休息时无症状 休息时有症状 1006第13页，共31页。BNP与充血性心力衰竭分级第14页，共31页。2008年ESC心衰指南怀疑心衰患者诊断流程2008 ESC HF Guideline第15页，共31页。中国慢性心力衰竭诊断及治疗指南（2014）

6、BNP与NT-proBNP测定（IA)可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP35ng/L，NT-proBNP125ng/L时不支持慢性心衰诊断。利钠肽可以用来评估慢性心衰严重程度和预后（IA)中等质量依据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者病史率，降低（9-15个月）住院风险，故可以作为评价治疗效果的一种辅助方法（IIa类，B级）。联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。第16页，共31页。BNP与其它疾病关系第17页，共31页。BNP与肾功能不全慢性肾功能不全BNP有变化（估计GFR低于60ml/min）（正常成年人的肾小球滤过率平均值为125ml/min），合适地

7、阈值标准约为200pg/ml。但当BNP水平非常低或非常高时，对评估呼吸困难的病人是否由于心衰引起有帮助。NT proBNP 与GFR的相关性大于BNP，当估计的GFR在6090ml/min时，NT proBNP即可升高当GFR低于60ml/min时，NT proBNP可能显著升高，这种情况下NT proBNP用于评估心衰的价值尚不清楚。第18页，共31页。BNP与肾功能不全BNP基线水平可能对透析患者很重要，因为基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量的改变。因而，血液透析之前进行BNP检测有助于确定肾血流量总的情况。到目前为止，没有明显的证据表明在血液透析期间BNP水平有助于纠正血液透析病

8、人应该进行多长时间的血液透析。BNP对肾功能不全的作用将有助于透析治疗强度的确定。第19页，共31页。BNP与肺部疾病约20%肺部疾病的病人BNP水平升高，提示同时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心力衰竭而被误诊为肺部疾病。肺栓塞患者1/3BNP水平升高，这些患者右室压力高、死亡率也高。BNP水平升高对肺栓塞并无诊断意义，但有预后意义，特别是当cTn水平也升高时，预后较差。第20页，共31页。BNP与肺部疾病慢性肺动脉高压中BNP水平的意义仍有待于研究，肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高，通常在100500pg/ml之间。第21页，共31页。BNP与肥胖肥

9、胖病人（BMI30kg/）BNP水平的表达低，解释这类病人的BNP水平时需注意6.2对肥胖的心衰病人，连续测定BNP水平，仍然可能作为心力衰竭稳定的准确指数第22页，共31页。BNP与猝死有研究者进行一个关于452位LVEF35%病人的研究，BNP所取的阈值为130pg/ml，仅有1%BNP在阈值一下的病人出现了猝死，相对于19%的BNP阈值以上病人出现猝死。其它也有研究认为BNP能够预示猝死，特别是对老年CHF患者BNP对预测心衰死亡率是一个非常独立的预测指标。BNP随时间改变与发病率和死亡率相关联。这给内科医师们提供了一个积极治疗这些患者的机会。第23页，共31页。 BNP其它应用-治疗

10、由于BNP 具有利钠、利尿、舒张血管的作用,而且对肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统产生抑制,无致心律失常作用，对心室重构有逆转作用，因此具有良好的临床应用价值。 对于HF 病人,静脉输入重组的人BNP (nesiritide，奈西利肽) ,可以协调动脉和静脉的扩张,增加每搏输出量,在不改变心率的情况下增加心输出量。第24页，共31页。BNP其它应用-治疗奈西利肽治疗未来方向包括：心梗后减少左室重构作用；心肺旁路后减轻手术后肾功能不全和改善心脏结果；心脏移植前作为移植的过渡；慢性非卧床心力衰竭开始利用皮下给予B型钠尿肽作为慢性循证心力衰竭处置的附加治疗第25页，共31页。 总 结由于不同实验室条

11、件不同,采取的测定方法和研究方法不尽相同,所得的正常值均有差别,还需进一步完善。在BNP检测时，分析结果应考虑到实验室间变异。BNP受生物学的变异影响，包括年龄，性别、肥胖、肾功能等影响。病理状态和药物治疗对BNP的值的影响，血浆BNP检测在应用时不应脱离临床情况。第26页，共31页。 总 结BNP检测不适合于筛选无症状、低危人群的左心室收缩功能障碍用血浆BNP筛选高危亚群如既往心梗患者、糖尿病患者或长期不受控制的高血压患者有很大的价值。重要的是要注意超声心动图仍是评估左心室功能的主要方法血浆BNP 浓度测定很有可能作为评估心功能的一项重要补充,成为一项简便易行的常规检查。特别是BNP联合肌钙蛋白联、胸片、心脏彩超对临床应用更有价值.第27页，共31页。急性呼吸困难患者体格检查胸片心电图血浆BNP水平原有左室功能障碍的肺部疾病：如肺癌、肺栓塞或COPDBNP100400pg/ml心衰 恶化可能性25心衰可能性75心衰 可能性2心衰 可能性95BNP100pg/mlBNP400pg/ml有无 急性呼吸困难诊断思路第28页，共31页。如果BNP100pg/ml，心衰的可能性极小如果BNP400pg/ml，心衰的可能性极大当BNP值介于100400pg/ml之间时，应该考虑以下一