06岁儿童智力残疾筛查工作规范课件

1、0-6岁儿童智力残疾筛查工作规范成都市妇女儿童中心医院新生儿科 巨容 第1页，共87页。0-6岁残疾儿童167.8万人党和政府高度重视预防出生缺陷和减少儿童残疾工作我国残疾儿童早期筛查、早期诊断、早期干预的工作机制尚未有效建立前言第2页，共87页。前言2013年，中国残联和国家卫生计生委委托中国疾病预防控制中心妇幼保健中心组织相关专家制定了0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）第3页，共87页。筛 查方 法 转 介 要 求234目 录51定 义第4页，共87页。 智残国家标准0-6岁儿童智力残疾定义：智力残疾是指在智力发育期间，由于各种有害因素导致的神经系统结构、功能障碍，智力显著低于一般水平（

2、发育商小于70），并伴有适应行为障碍。 第5页，共87页。智力残疾包括在智力发育期间（18岁以下），由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟滞（Mental Retardation-MR）；或是智力发育成熟以后（18岁及以后）由于各种有害因素导致的智力损害或智力明显衰退，我们称为痴呆 (Dementia）。 智残国家标准第6页，共87页。智力低下定义 智力低下（Mental Retardation-MR），可由各种影响脑发育的病因所引起，是小儿时期神经精神系统最常见的临床综合征。主要表现感知、记忆、语言和思维方面的障碍。在幼儿时期主要表现大运动、语言、精细动作和适应性的全面落后；学龄期主要表

3、现学业成绩差，较轻的智力残疾儿童一般只能接受小学教育，学习成绩一般或差，很难接受初中教育。 第7页，共87页。 智力低下对儿童发育进程有显著而持久的影响。如能针对病因及早采取预防与治疗措施则可能减少或减轻这种精神残疾的发生，而社会支持及早期和持续性教育也可以促进儿童适应性行为能力和生活质量的提高。 智力低下定义第8页，共87页。智力低下的定义 在20世纪70年代以前，智力低下的诊断主要依据智测结果，直至1973年，美国智力低下协会（AmericanAssociation on Mental Deficiency-AAMR）首次将适应性行为缺陷包括在智力低下的定义与诊断标准内，提出智力低下是指”

4、在发育时期内，一般智力功能明显低于同龄水平，同时伴有适应行为的缺陷”。 第9页，共87页。 在1983年，AAMR的智力低下定义包括：（1）智力明显低于平均水平，即智商（Intelligence Quotient-IQ）低于人群均值2个标准差；（2）适应行为缺陷（Adaptive Behavior Deficiency-ABD）主要是指个人生活和履行社会职责有明显的缺陷；（3）表现在发育年龄，一般指18岁以下。智力低下的定义第10页，共87页。70年代以前，智力低下诊断主要依据智测结果，直至1973年，美国智力低下协会（American Association on Mental Defici

5、ency-AAMR）首次将适应性行为缺陷包括在智力低下的定义与诊断标准内，提出“在发育时期内，一般智力功能明显低于同龄水平，同时伴有适应行为的缺陷”。1983年，AAMR的智力低下包括：1、智力明显低于平均水平，即智商（Intelligence Quotient-IQ）低于人群均值2SD；2、适应行为缺陷（Adaptive Behavior Deficiency-ABD）主要是指个人生活和履行社会职责有明显的缺陷；3、 表现在发育年龄，一般指18岁以下。 智力低下的定义第11页，共87页。 目前医学界广泛采用的是世界卫生组织的国际疾病分类ICD-10（1993）和美国精神病学会(APA)的DS

6、M-IV） 的定义：智力功能显著低于平均水平：标准智力测验IQ在70以下；同时伴有适应技能障碍，在十大技能领域至少存在以下两项缺陷。这十大技能领域包括沟通、自我照顾、居家生活、社会或与人交往技能、使用公共设施、我引导、学业、健康和安全、功能性学科能力、休闲娱乐和工作。起病年龄在18岁以前。 智力低下的定义第12页，共87页。定义的发展 *1921年法国杜尔（Doll)提出的： “智力低下的特征为社会无能，智力低常，发生在发育时期，成熟以后定型，起源于身体原因，无法医治。” *1973年美国智力低下协会(AAMD)： “在发育时期内，一般智力功能明显低于同龄水平，同时伴有适应行为的缺陷”第13页

7、，共87页。 1985年世界卫生组织在马尼拉召开了国际智力低下学术会议，制定了MR新定义：1、智力功能明显低于一般水平。2、对社会环境日常要求的适应能力有明显的缺陷。 目前国际上公认的定义有三条，缺一不可：1、智力功能明显低于一般水平。2、对社会环境日常要求的适应能力有明显的缺陷。3、发生在发育期. 定义的发展第14页，共87页。 2001年世界卫生组织在全球推广新的残疾与健康分类系统-（国际功能、残疾和健康分类）。2006年第二次全国残疾人抽样调查就是根据世界卫生组织这一标准开展的。 智力残疾是指智力功能明显低于一般水平,并伴有适应行为的障碍。包括智力发育期间精神发育不全或智力迟滞和智力发育

8、成熟以后的痴呆。 定义的发展第15页，共87页。 根据智力测验和行为评定结果，进行智力残疾程度的划分，其中行为评定结果是更为重要的依据。一般将智力残疾分为四级：轻度、中度、重度和极重度。 分级第16页，共87页。轻度智力残疾IQ 55-69：约占全部智力残疾的85%。早年的发育与正常儿童相似或相差不大，入学后被发现存在学习困难。此类儿童经过教育和训练，可以达到小学6年级水平，极少数儿童可以初中毕业。成年后，具有基本的生活自理能力、日常生活所需的语言交往能力、简单的阅读和应用写作能力计算能力、能承担简单的家务劳动。通过职业教育和训练，可以从事简单的劳动参与社会生活。在生活环境变化时需要他人的支持

9、和帮助。大多数难以找到明确的生物学病因。第17页，共87页。中度智力残疾IQ 40-54：约占10%。婴幼儿期发育可能已明显落后，多数在学龄前就能发现。上学以后表现显著的学习困难，大多数需要特殊教育能达到小学2-3年级学业水平。词汇贫乏、理解力差、计算能力差，常缺乏抽象思维能力。个别智力残疾者通过训练可以具有一定的特殊能力。训练后可以生活自理，但终生都需要支持性服务。在适当的支持下，近半数可以在社区独立生活和从事简单工作，完全不能独立生活者占20%。此类个体多数具有生物学病因。 第18页，共87页。重度智力残疾IQ 25-39： 约占全部智力残疾的3-4%。多由一种或多种生物学病因引起，常同时

10、存在神经精神系统异常表现，如各种感觉、运动、构音、交流等异常。婴儿期即有显著的发育落后，生活自理训练困难，交往能力差，常终生需要密切监护和特别照顾。少数经过训练在监护下能从事极为简单的劳动。第19页，共87页。极重度智力残疾 IQ 25以下， 约占1-2%。绝大多数可以找到生物学病因。患儿在认知、运动、交流等方面的功能广泛严重受损。在婴儿早期即可呈现感觉-运动功能障碍。常没有语言或仅能偶尔说单字，生活常不能自理，缺乏自我保护能力。终生需要密切监护和特别照顾。有些个体经过持久的康复训练能够自己进食和上厕所等。 第20页，共87页。成年后可达到的状况 成年后状况程度IQ + 有而且良好，+ 有，

11、+/- 有/无轻度(50-70) 读写能力+ ;自理能力+;良好语言能力 + ; 半熟练工作能力+. 中度(IQ 35-50) 读写能力+/- ; 自理能力+; 家用语言能力 +; 有或无监督的不熟练工作+. 重度(IQ 20-35) 协助下自理+ ;很少的语言能力+; 协助下做家务+. 极重度(IQ小于20) 语言+/- ; 自理能力+/- 第21页，共87页。流行病学各国患病率差别很大，主要受定义、研究方法、人群特征（性别、年龄、种族等）、地区特征（经济、文化、科学发展水平、自然环境及疾病流行情况）等因素的影响。其中定义是决定因素。 70年代以前，智力残疾的诊断常采用单一标准，这个标准就是

12、根据心理测验所得的智商。从理论上可以看出智力残疾患病率应该是2.27%。1962年美国总统智力残疾小组采用单一标准，人群的智力残疾的患病率为3，其中轻度占87；中度占10；重度和极重度占3。 第22页，共87页。 80年代，智力残疾的诊断常采用双重标准，挪威患病率为0.6%，轻度：重度之比为1：1.25。1988-1989年印度，2-9岁儿童调查，其患病率为1.9% 。 90年代，美国健康访谈调查估计美国儿童智残患病率约为0.78%。 1995年瑞典3-16岁智力残疾儿童调查，重度(重度和极重度）患病率欧裔为0.37%，非欧裔为0.59%。 流行病学第23页，共87页。 1987年第一次全国残

13、疾人抽样调查智残患病率1.27%，其中儿童智力残疾患病率为2.00%。（成人是双重标准-韦氏成人智力测验量表、成人智残评定量表；儿童为单一标准-韦氏儿童智力测验量表）。 1988年我国智力残疾儿童调查总患病率为 1.2%，城市为0.70%，农村为1.41%。男孩智力低下患病率为1.24；女孩为1.16。患病率还随年龄的增长而增高，幼儿期最低（0.76），学龄前期开始增高（1.10），学龄期最高（小 学期1.44；初中期1.50）。 流行病学第24页，共87页。 1996至1997年“中-瑞合作项目”在全国八省十四个县缺碘地区开展了智力残疾儿童调查。0-6岁智力残疾儿童患病率1.12%。 200

14、1年全国五省一市0-6岁残疾儿童抽样调查，0-6岁智力残疾儿童患病率为0.93%。2004年北京市残疾人联合会组织的北京市残疾儿童抽样调查，0-6岁智力残疾儿童患病率为0.93%。 流行病学第25页，共87页。 2006年第二次全国残疾人抽样调查结果智力残疾患病率有明显降低，这主要是因为：第一次抽样调查残疾标准虽然采用了双重标准，但15岁以下年龄段缺少适应行为评定方法，儿童智力残疾患病率很高。成人由于采用了我国自己专为抽样调查编制的智力残疾评定量表，痴呆患病率两次抽样调查结果相差不大。本次抽样调查又将痴呆归为精神残疾。 患病率可随着社会发展而下降，但不应有很大的变化。 流行病学第26页，共87

15、页。0-6岁儿童智残特殊性 儿童早期大脑发育的可塑性、代偿性特点，部分评估为智力残疾的儿童在发育期间可能转归正常。评定方法采用发育量表 随访的研究结果： 2007年对2004年诊断儿童的追访结果显示评定的可变性第27页，共87页。 两个基本组成 智力明显低于一般水平 对社会环境日常要求的适应能力有明显的损害 评定包括两部分 IQ 社会适应能力 0-6岁儿童智残第28页，共87页。 2007年 2004年智力残疾儿童残疾程度诊断结果 轻度 中度 重度 极重度 合计 正常 112(74.17) 12(22.64) 124(52.32) 轻度 29(19.21) 16(30.19) 1(7.14)

16、46(19.41) 中度 10(6.62) 16(30.19) 3(21.43) 3(15.79) 32(13.50) 重度 7(13.21) 4(28.57) 5(26.32) 16(6.75) 极重度 2(3.77) 6(42.86) 11(57.89) 19(8.02) 合计 151(100) 53(100) 14(100) 19(100) 237(100) 0-6岁智残儿转归分析第29页，共87页。结论： 0-6岁儿童智力残疾应理解为发育性残疾 第30页，共87页。筛查 根据转介流程要求，及时转介辖区内疑似残疾儿童，以确保疑似残疾儿童的残疾评估以及康复安置。 做好辖区儿童残疾筛查的信息

17、登记、上报和管理工作，卫生计生委、残联共享确诊残疾儿童信息。第31页，共87页。筛查程序初筛：公卫机构复筛：区县妇幼保健院诊断：市妇儿中心智力残疾诊断中心市残联及康复机构第32页，共87页。残疾筛查：初筛智力预警征象第33页，共87页。初筛社区卫生服务中心、乡镇卫生院通过儿童发育问题预警征象进行智力残疾初筛，疑似残疾者转介至区（县）级妇幼保健机构 第34页，共87页。儿童发育问题预警征象年龄预警征象年龄预警征象3月龄对很大声音没有反应不注视人脸，不追视移动人或物品逗引时不发音或不会笑俯卧时不会抬头18月龄不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”不会按要求指人或物不会独走与人无目光对视6月龄发音少，不会笑

18、出声紧握拳不松开不会伸手及抓物不能扶坐2岁无有意义的语言不会扶栏上楼梯/台阶不会跑不会用匙吃饭8月龄听到声音无应答不会区分生人和熟人不会双手传递玩具不会独坐2岁半兴趣单一、刻板不会说2-3个字的短语不会示意大小便走路经常跌倒12月龄不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”呼唤名字无反应不会用拇食指对捏小物品不会扶物站立3岁不会双脚跳不会模仿画圆不能与其他儿童交流、游戏不会说自己的名字第35页，共87页。儿童发育问题预警征象适用于0-3岁儿童。检查有无相应月龄的预警症状，发现相应情况在“”内打“”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。儿童发育问题预警征象第36页，共87页。3月龄对

19、很大声音没有反应不注视人脸，不追视移动人或物品逗引时不发音或不会笑俯卧时不会抬头儿童发育问题预警征象第37页，共87页。6月龄发音少，不会笑出声紧握拳不松开不会伸手及抓物不能扶坐儿童发育问题预警征象第38页，共87页。8月龄听到声音无应答不会区分生人和熟人不会双手传递玩具不会独坐儿童发育问题预警征象第39页，共87页。12月龄不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”2. 呼唤名字无反应3. 不会用拇食指对捏小物品4. 不会扶物站立儿童发育问题预警征象第40页，共87页。18月龄不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”不会按要求指人或物不会独走与人无目光对视儿童发育问题预警征象第41页，共87页。2岁无有意

20、义的语言不会扶栏上楼梯/台阶不会跑不会用匙吃饭儿童发育问题预警征象第42页，共87页。2岁半兴趣单一、刻板不会说23个字的短语不会示意大小便走路经常跌倒儿童发育问题预警征象第43页，共87页。3岁不会双脚跳不会模仿画圆不能与其他儿童交流、游戏不会说自己的名字儿童发育问题预警征象第44页，共87页。0-6岁儿童智残筛查初筛工具：童发育问题预警征象初筛方法：相应筛查年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。 转介指标：儿童发育问题预警征象筛查阳性第45页，共87页。复筛 区（县）级妇幼保健机构对辖区内转介儿童采用标准化发育筛查量表进行复筛 复筛阳性者转介至智力残疾评估机构进行评估 0-6岁

21、儿童智残筛查第46页，共87页。复筛工具标准化发育筛查量表，包括小儿智能发育筛查量表（DDST）或0-6岁儿童发育筛查量表（DST） 第47页，共87页。复筛方法采用标准化发育筛查量表，操作人员需严格按照操作指导语施测筛查结果为可疑时，需在1个月内复查，以排除因养育方式不当造成的儿童暂时性发育落后第48页，共87页。转介指标标准化发育筛查量表筛查结果异常儿童筛查结果可疑儿童在一个月内复查，复查仍为阳性者转诊第49页，共87页。环境相对安静，仅放置测查桌子、椅子、测查床、小楼梯等，四壁勿做任何装饰，以免分散儿童注意力。 测查桌面干净，测试时仅有测试工具放于桌面，不用的物品及测试工具放于小儿看不到

22、的地方。 筛查环境要求第50页，共87页。发育诊断与筛查量表 由于学龄前儿童缺乏标准化的可靠的智力测验方法，经常难以根据定义做出智力低下的诊断。临床上通常以各种发育量表进行发育筛查与诊断 。 发 育 诊 断 量 表 评 估 结 果 以 发 育 商（developmental quotient- DQ）表示。 发育评价是对儿童神经发育的成熟度与完整性的评价。仅靠发育评价难以准确地做出智力低下的诊断。发育商(DQ)也不能准确地预测儿童的智商(IQ)。 第51页，共87页。格塞尔发展量表（Gesell Developmenta Scale）。 贝利婴幼儿发育量表（Beyley Scale of In

23、fat Developmental- BSID）。 丹佛发育筛选测验（DDST）。 儿童心理发育诊断量表(儿心）。 中国儿童发展量表（CDCC）发育诊断与筛查量表第52页，共87页。评估机构1、技术：掌握儿童发育进程，能够使用Gesell发育诊断量表和婴儿-初中学生社会生活能力量表。 第53页，共87页。2、设备: (1) Gesell发展诊断量表及测试工具，辅助设备包括适合测试的桌椅、围栏床小楼梯、进行大运动的场地等 (2) 婴儿-初中生社会生活能力量表、手册及记录表 评估机构第54页，共87页。评定工具“盖塞尔发展诊断量表（Gesell）” “婴儿初中学生社会生活能力量表（用于6月16岁人

24、群）” 第55页，共87页。盖塞尔发展诊断量表 1、由美国儿科学家、心理学家、教育家Gesell研制、设计的，于1940年在耶鲁大学发表，主要用于评价婴幼儿心理发展水平。 此量表分别在1975年及1982年由北京市儿童保健所（现称北京妇幼保健院）及项目协作组完成0-3岁、4-6岁阶段发育诊断的国内标化工作 第56页，共87页。第57页，共87页。量表能区 全量表分4个能区 个人-社交：这些项目表明小儿对周围人们应答的能力和生活自理能力 精细动作-适应性：表明小儿看的能力和手的动作能力以及手眼协调能力 语言：表明小儿听、理解、表达的能力 大运动：表明小儿躯干、四肢的活动能力 第58页，共87页。

25、项目排列的顺序展现了小儿发育生长过程 的顺序 测查项目：全量表104项；年龄线压线项目+线左侧最近的3项 项目评定：P、F、R、NO；迟缓项目 结果：正常、可疑、异常、无法解释 测查顺序：根据小儿状态；一般顺序 精细适应性语言个人社会大运动 第59页，共87页。性质为筛查性的，并非IQ的测定，对小儿目前和将来适应环境能力和智力高低并无预言作用 提示可能发生的问题以及相应的处理方法，不能提示诊断名称 为保证结果的有效性，测查方法、工具必须按照标准规定，检查者须经严格训练第60页，共87页。评定工具：DST包括120个项目，内容采取运动、社会适应及智力3个能区的模式 运动能区主要测定神经肌肉成熟状

26、况，延迟可能为婴幼儿神经系统异常 或脑瘫的早期迹象 社会适应能力也是反映智能发育的一个侧面 第61页，共87页。智力能区包括语言和操作（3岁以下成应物能）两方面。语言与操作合在一起全面反映儿童的智力发育 结果以发育商表达运动、社会适应及智力3个能区的总分以全面评价小儿的发育，MI表达智力能区得分 85分以上正常，70-84为可疑，70为异常；不用于诊断评定工具：DST第62页，共87页。绘人试验 绘人试验是1926年由美国明尼苏达大学的古德依纳夫（Goodenough）首先提出，并编制了绘人试验的评分标准。绘人试验工具简单、指导语明确、能进行集体测验，是一种比较好的智力筛查方法。此种测验方法虽

27、然受到不同程度文化背景的影响，但在不发达的地区，绘人试验与其他智力筛查方法相比，仍然是一种可靠的筛查方法。适用于2岁6月至成人智力筛查。北京儿科研究所等单位进行了标准化工作，其测验最小年龄为5岁。 第63页，共87页。0-6岁儿童智残评定婴幼儿行为系统的建立是一个顺序发展的过程 反映神经系统不断完善和功能的成熟 每个成熟阶段的行为模式作为发育诊断的依据 包括适应、大运动、精细、语言、个人社会领域发育水平应用发育商DQ表示，而不是用IQ 适应行为DQ低于75（70）应怀疑智能发育落后 第64页，共87页。婴儿初中学生社会生活能力量表 （6月-16岁人群）婴儿初中学生社会生活能力量表是日本心理适应

28、能力研究所等单位编制的。 1987年，北京大学第一附属医院等单位完成了在中国的再标准化工作，以适应我国医学及教育心理学发展的需要。 第65页，共87页。量表包括六个领域132个项目独立生活能力 运动能力 作业 交往 参加集体活动 自我管理 第66页，共87页。独立生活能力（Self-Help）：进食、衣服脱换、穿着、料理大便，个人和集体清洁卫生情况（洗澡、洗脸、刷牙、洗头、梳头、剪指甲、打扫和装饰房间等） 运动能力（Locomotion）：包括走路、上阶梯、过马路、串门、外出玩耍、到经常去的地方，独自上学，认识交通标志、遵守交通规则，利用交通工具到陌生地方去等 第67页，共87页。作业（Occ

29、upation）：包括抓握东西、乱画，倒牛奶，准备和收拾餐具，使用浆糊、剪图形、开起瓶盖，解系鞋带，使用螺丝刀、电器、煤气炉，烧水、做菜，使用缝纫机、修理家具等 交往（Communication）：包括叫名转头，说话、懂得简单指令，说出自己姓和名、说出所见所闻、交谈、打电话、看并理解简单文字书、小说和报纸。写便条、写信和日记、查字典等 第68页，共87页。参加集体活动（Socialization）：包括做游戏，同小朋友一起玩、参加班内值日、校内外文体活动、组织旅游等 自我管理（Self-Direction）：包括总想自己独自干、理解“以后”能忍耐、不随便拿别人东西、撒娇磨人、独自看家、按时就寝

30、、控制自己不提无理要求、关心幼儿和老人、注意避免生病，独立制定学习计划等 第69页，共87页。评定方法 1、盖塞尔发展诊断量表的实施 询问病史：一般情况、孕产情况、发育史、疾病史、养育环境、行为描述、神经异常、动作协调情况、语言理解表达情况、视、听觉问题。 第70页，共87页。检查程序和方法依据被试状态确定首先测试的能区。如果被试状态良好，先测适应性能区、精细动作能区，而后是语言能区和个人社交能区，最后测试大运动能区。 依据被试年龄或被试对出示的测试工具的行为表现，确定主测年龄。实施测试方法，直至五能区均能出现最低水平和最高水平为止。第71页，共87页。 发育检查表记录： 被试能够完成的项目记

31、录为“+”； 不能完成的项目记录为“-”； 偶尔能完成的项目记录为“”， 但计算时按未完成项目计算； 当因运动、感知觉的障碍导致未能完成项目时，需要记录相应的障碍，以辅助诊断 检查程序和方法第72页，共87页。 发育评价： 按操作手册的计算方法，首先依据测试结果，计算发育年龄（DA）、发育商（DQ） 依据五能区发育商的情况进行发育评价 实际年龄计算时，一个月按30天计算，一周按7计算，周换月、月换周时，均需先换成天数 诊断： 依据被试发育商及诊断标准进行诊断及分级 第73页，共87页。2、婴儿初中学生社会生活能力量表（用于6月-16岁人群）的实施 指导语： 此项检查是为了了解您孩子的各种生活能

32、力而进行的，与幼儿园或学校的成绩无关。其中有些项目可能不能完成，因为您的孩子还小。请考虑您孩子的日常表现后，认真的回答。我们对您的真诚合作表示感谢。 检查程序和方法第74页，共87页。 回答人： 本量表的回答人可以是孩子的父母，每天照料孩子的人或经常与孩子接触的老师。 检查的起始年龄： I 6个月1岁11个月） II (2岁3岁5个月）III 3岁6个月4岁11个月） IV (5岁6岁5个月）V （6岁6个月8岁5个月） VI （8岁6个月10岁5个月）VII（10岁6个月以上） 检查程序和方法第75页，共87页。具体检查方法检查时，从相应的年龄阶段开始检查。从该年龄阶段的第一项开始提问，如连续10项通过，则认为这以前的项目均已通过，可继续向下提问，直至连续10项不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。 如开始十项未能全部通过，应继续向前提问，直至连续十项均能通过，即认为前面项目全部通过，可以继续向后提问，直至连续十项不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。 第76页，共87页。评价和记录方法 通过：是孩子对该项目会或基本上会，或认为有机会就会(根据测查对象的整体水平判断)。 不通过：是指孩子对该项目不会或不太会，或认为有机会也不会(根据测查对象的整体水平判断)。第77页，共87页。3、操作时间和诊断结果 (1) 盖塞尔发展诊断量表的诊断