医学专题血管性痴呆-宣武贾建平

1、贾建平首都医科大学宣武医院神经科Email: 血管性痴呆2021/7/20 星期二1一、历 史 回 顾1594年，Jasode Pratis 所著第一部神经病学教科书，记载了包括痴呆在内的记忆损害。1692年，Willis 首先认识到卒中后出现的痴呆。Willis2021/7/20 星期二2一、历 史 回 顾1894年，Otto Binswanger 报道第一例 Binswanger病例。1896年，在Emil Kraepelin的 精神病学中，第一次将动脉硬 化性脑损害与老年性痴呆和梅 毒性精神错乱导致的麻痹性痴 呆区分开来。Otto Binswanger2021/7/20 星期二3一、历

2、史 回 顾1962年，Olszewski回顾Bingswangs原始报道，提出了“皮质下动脉硬化性脑病”病名。1974年，Hachinski提出“多发性梗塞痴呆”,用以描述脑血管病后的认知功能损害.此后一度成为VD代名词。Olszewski2021/7/20 星期二4一、历 史 回 顾影像学的发展,发现脑出血、单个战略部位脑梗塞可导致痴呆。1992年，ADDTC痴呆标准中，VD作为独立病名进行分类.1993年,NINDS-AIREN诊断标准中规定VD定义及诊断内容.2021/7/20 星期二5二、流 行 病 学在70岁以上的老年人中，每年VD的新发病例约为612。在加拿大老年人与健康的研究中（

3、Canadian Study of Health and Aging, CSHA），65岁以上的老年人中VD的年发病率为2.53.8。发病率随年龄增加而升高，在两种性别间无差异。2021/7/20 星期二6全球各地区VD患病率比例Fratiglioni L,De Ronchi D,Aguero-Torres H.Worldwide prevalence and incidence of dementia .Drugs Aging.1999;15:367-75. 2021/7/20 星期二7三、VD 危 险 因 素老龄卒中白质损害脑萎缩高血压糖尿病心肌梗死教育遗传VD risk factors2

4、021/7/20 星期二8老 龄年龄是VD 独立的危险因素之一。统计表明70-79岁老人VD 患病率为2.2%,随年龄的增长，发病率逐渐升高，以8095岁以上高达48。Ley等认为大于60岁的人群中，年龄每增长5岁，痴呆的患病率增加1倍。Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis. Haemostasis . 1998;28:134-150.2021/7/20 星期二9卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的5.8倍。卒中后痴呆发生率为26（66251）。卒中后痴呆正在引起关注。Barab Raqual ,

5、Martinez Espinosa.Poststroke dementia :clinical featurers and risk factors. Stroke.2000;31(7):1494-1501.2021/7/20 星期二10探讨基因学发病机制、提供新策略Notch3ApoE影响神经发育和脂质代谢Vascular dementia基因突变使Notch 信号通路中断加重脑损伤血管平滑肌细胞分化异常遗传因素2021/7/20 星期二11四、VD的病因和发病机制基础原因高血压动脉粥样硬化糖尿病 高脂血症血管炎胶原血管病直接原因脑梗死脑出血缺血性白质损害如Bingswangs病遗传性脑血管

6、病如CADASIL 脑血管内淋巴瘤脑供血动脉慢性狭窄或闭塞2021/7/20 星期二12VD的病理机制缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺失。各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的缺血、缺氧。高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，致使血管结构和功能受损。2021/7/20 星期二13VD分子病理机制脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤2021/7/20 星期二14五、VD 的临床症状（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征1. 脑血管病病史2. 脑血管病后遗症状3. 脑影像改变2021/7/20 星期二15（二）有确定的痴呆症状1.认知和非认知障碍，

7、行为改变，和总 体智能受损2.符合痴呆的诊断标准(ICD-10,DSM- -R)2021/7/20 星期二16(三) 痴呆与脑血管病相关1. 痴呆由脑血管病引起2. 痴呆发生于脑血管病后一段时间内3. 痴呆症状持续足够一定的时间长度2021/7/20 星期二17四、具体的临床症状1. 记忆力障碍2021/7/20 星期二18近记忆力障碍更为明显2021/7/20 星期二192.计算力下降2021/7/20 星期二203.阅读理解能力下降2021/7/20 星期二214. 语言障碍2021/7/20 星期二225. 视空间障碍时间定向障碍2021/7/20 星期二23地点定向障碍2021/7/2

8、0 星期二24人物定向力障碍2021/7/20 星期二256. 归纳能力下降2021/7/20 星期二267. 日常生活能力下降2021/7/20 星期二278.失认和失用2021/7/20 星期二289. 精神行为改变2021/7/20 星期二2910. 运动症状2021/7/20 星期二30五、VD 临床分型多发梗塞性痴呆战略性梗塞性痴呆丘脑性痴呆分水岭区 梗塞性痴呆皮质下动脉硬化性脑病出血性痴呆伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体显性动脉病依据不同的病因VaD 分为如下几种2021/7/20 星期二31部分VD亚型临床特点多发生在前额叶执行功能和思维受损，计划、组织、分 析能力下降抑郁、人

9、格改变和情绪波动很常见起病缓慢呈断续式，有时很隐匿皮质下动脉硬化性脑病2021/7/20 星期二32部分VD亚型临床特点战略性梗塞性痴呆梗塞的部位发生在海马、左顶叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁核、乳头体、角回患者可出现严重的记忆功能损伤、意识错乱或意识水平的波动其它明显的临床症状包括淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难等 2021/7/20 星期二33部分VD亚型临床特点多发梗死性痴呆感觉运动改变认知损害和失语高级意向如制定目标、主动性、计 划和组织能力等受损抽象思维受损病程呈阶梯式2021/7/20 星期二34六、VD 检查方法神经心理学检查实验室检查：血液、脑脊液ApoE、Nortch3影像学检

10、查 结构影像学检查：CT 、MRI 功能影像学检查：SPECT、PET病理学检查2021/7/20 星期二35VD结构影像学特点CT:VD的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，皮层萎缩相对较轻。明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是VD特点。2021/7/20 星期二36CT 影 像 图 片CT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩2021/7/20 星期二37VD结构影像学特点 敏感性高较CT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病痴呆的首选解剖影像学方法。探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是VD影像 MRI研究中的重要内容。MRI 2021/7/20 星期二38VD的MRIMRI

11、 T1加权示左半球大部分萎缩,脑室扩大MRI T1加权示海马萎缩2021/7/20 星期二39VD的MRI研究进展研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与VD发病相关。与VD 关系密切的顺序为： T2像左半球白质改变的面积、侧脑室面积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积。白质高信号体积大于或等于颅内体积2，提示有引发VD的可能。胼胝体萎缩（尤其膝部）是VD一个重要的提示指标。胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义。2021/7/20 星期二40VD病变功能影像学功能性影像学检查方法SPECT、PET。局部脑血流显像在梗塞发病时即可显示，CT显示梗塞灶需24h, MRI需6

12、h.功能影像的检查手段较结构性影像学检查对痴呆的早期病理观察更具优势。2021/7/20 星期二41VD病变功能影像学特点多呈不对称性多发性脑血流减低或缺损。可涉及到两侧大脑半球灰质、白质及基底节 范围一般大于CT、 MRI所示范围。SPECT、PET 2021/7/20 星期二42VD病变功能影像学特点SPECT显示范围大于CT、MRI所示范围2021/7/20 星期二43VD病变功能影像学特点SPECT 示VDSPECT 示ADVD为不对称性多发性脑血流减少或缺损,AD为对称性改变2021/7/20 星期二44VD病变功能影像学特点伴有角回综合征 VaD ，SPECT示左颞顶叶脑血流减少2

13、021/7/20 星期二45VD 病理学（大体）图片皮质陈旧性梗塞灶2021/7/20 星期二46VD 病理学（大体）图片基底节区多发性腔隙性梗塞灶2021/7/20 星期二47VD 病理学（组织染色）图片小动脉壁内纤维素样增生，周围伴有微囊性变性白质处小动脉粥样硬化改变2021/7/20 星期二48VD 病理学（组织染色）图片颞叶皮质处动脉透明样变2021/7/20 星期二49VD 病理学（组织染色）图片透明样血管周围反应性星形胶质细胞增生2021/7/20 星期二50VD 病理学（组织染色）图片白质深层髓鞘和轴突丢失2021/7/20 星期二51VD 病理学（组织染色）图片枕叶皮质内血管周

14、围淀粉样物质枕叶皮质的核心淀粉样斑块2021/7/20 星期二52VD 病理学（组织染色）图片 /A4强阳性淀粉样动脉2021/7/20 星期二53VD 病理学（组织染色）图片颞叶皮质弥漫性/A4阳性淀粉样斑块2021/7/20 星期二54VD 病理学（组织染色）图片枕叶皮质/A4阳性淀粉样动脉2021/7/20 星期二55七、VD 临床诊断诊断要素痴呆表现脑血管病依据除外其他痴呆的病因2021/7/20 星期二561. VD 临床诊断步骤临床检查影像学检查神经心理学行为学评价病史、体格检查CT、MRI、SPECT、EEG各种量表VD诊断 2021/7/20 星期二57VD 临床诊断标准DSM

15、-IVICD-10NINDS-AIRENADDTC2021/7/20 星期二58VD 临床诊断标准评价NINDS-AIRENDSM-ADDTCICD-10 临床诊断 临床观察国内外尚无统一的VaD 临床诊断标准，现有标准均有局限性。2021/7/20 星期二59VD 临床诊断具有痴呆：有记忆和两个以上认知功能缺损（定向、注意、语言、视空间功能、运用、运动自控、行为），影响了日常生活。具有脑血管病：中风伴有局灶体征，以及相关的影像学证据。上述两者相关联，并具有以下一个或两个特点：a 痴呆发生于中风后的3个月内；b 认知功能突然恶化，或呈波动性、渐进性发展。很可能VD诊断标准2021/7/20 星

16、期二60VD 临床诊断存在痴呆，伴有脑血管病局灶体征，但影像学缺乏证据；或缺乏痴呆与中风的确切关系；或隐袭起病，病程平稳或好转。 可能VD诊断标准2021/7/20 星期二61VD 临床诊断 符合很可能VD的临床诊断标准； 尸检具有病理学证据； 不存在与其年龄不符的神经原纤维缠结和老 年斑； 可排除其他病因导致的痴呆。很可能VD诊断标准2021/7/20 星期二62VD鉴别诊断主要是和AD鉴别；其次： 引起痴呆的其他疾病2021/7/20 星期二63八、VD的治疗控制脑血管疾病及其危险因素改善认知功能对症治疗行为精神症状治疗原则2021/7/20 星期二64VD治疗VD脑血管病及危险因素改善认

17、知抗高血压抗凝降血糖降血脂作用于神经递质改善脑组织代谢脑循环促进剂抗氧化剂神经保护剂行为精神抗抑郁镇静2021/7/20 星期二65胆碱脂梅抑制剂如安理申也可应用于VD2021/7/20 星期二66由血管性痴呆引申的几个问题？2021/7/20 星期二67血管性痴呆诊断的临床局限性VD不能包括以下情况：有卒中史但其认知障碍不到痴呆程度没有卒中史的慢性脑血管病如皮质下白质缺血和腔隙性梗塞引起的认知障碍或痴呆脑血管病危险因素如高血压和糖尿病等引起的认知障碍由此可见，单纯应用血管性痴呆这一病名难以满足上述临床现象的存在。 2021/7/20 星期二68最近写了四篇文章：1.中国脑血管病杂志重视血管性

18、认知障碍的标准建立和临床研究 2.中华神经科杂志重视血管性认知障碍的早期诊断和干预3.中华老年医学杂志血管性认知障碍提出的临床意义 4.中华医学杂志重视卒中后痴呆的研究2021/7/20 星期二69一、血管性认知障碍（Vascular cognitive impairment）VCI的提出使许多血管因素或血管疾病引起的各种水平的认知障碍和痴呆得到了合理的临床命名和分类。VCI的提出使不到痴呆程度的认知障碍得到诊断，便于早期干预。2021/7/20 星期二701995年Hachinski 和 Bowler提出血管性认知障碍概念。HachinskiBowler2021/7/20 星期二71VCI的

19、概念和含义：由脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病（包括遗传性脑血管病）引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征2021/7/20 星期二72VCI的分类 2021/7/20 星期二73散发性VCI包括：白质损害、腔隙性梗塞、大面积梗塞或出血等。遗传性VCI包括:伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）和脑淀粉样血管病等。 1、按有无遗传因素分为：散发性和遗传性VCI2021/7/20 星期二742、按病因分:缺血性和出血性VCI。 3、按影象变化分:伴影像变化的或不伴影像变化的VCI。2021/7/20 星期二754、按种类分：(1)卒中后痴呆或认知障碍。(

20、2)血管性痴呆： 多发脑梗塞性痴呆重要部位梗塞性痴呆皮质下缺血性血管病性痴呆 低灌注性痴呆 脑出血性痴呆 特殊动脉疾病引起的痴呆 2021/7/20 星期二76(3)AD与VD的混合型 (4)遗传血管病性痴呆 伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL)。脑淀粉样血管病。2021/7/20 星期二775、按病情程度分：有轻、中和重度VCI轻度血管性认知障碍。 中度和重度血管性认知障碍。2021/7/20 星期二78卒中后轻度认知功能损害VDVCI临床综合征无脑卒中史慢性脑血管病认知障碍 脑血管病危险因素促使认知障碍 遗传性脑血管病痴呆 临床意义在于补充VD所不能包括的

21、方面 VCI内容及与VD 间关系2021/7/20 星期二79二、卒中后痴呆2021/7/20 星期二80卒中后痴呆与VD卒中后痴呆（Post-stroke dementia ) 指卒中后三个月内出现的包括血管源性、变性性或血管源性、变性两者兼有的痴呆。与VD 间关系阿尔茨海默痴呆混合性性痴呆血管性痴呆2021/7/20 星期二81血管性痴呆（vascular dementia）认知功能normalStrokeVD2021/7/20 星期二82VD?认知功能normalStroke卒中前就有认知功能减退，血管病后加重病情。不符合经典VD概念。2021/7/20 星期二83normal认知功能S

22、trokeHypertentionDiabetes mellitushyperlipidemiaHypertentionDiabetes mellitushyperlipidemiaVD?经典VD概念并未区分血管病危险因素、血管病本身两类因素对认知功能的影响2021/7/20 星期二84normal认知功能BinswangerHypertentionWHEN ?经典的VD概念并未明确认知功能障碍发生的时间2021/7/20 星期二85卒中后痴呆 发病机制 卒中 神经结构破坏认知功能障碍直接启动变性连锁反应APP基因表达上调APP清除障碍apoE间接APP增加诱导Tau 磷酸化间接2021/7/20 星期二86卒中后痴呆 临床类型认知功能NormalStrokeType one血管型2021/7/20 星期二87卒中后痴呆 临床类型Stroke认知功能N