医学教学课件：运动障碍锥体外系疾病

1、运动障碍（movement disorder) 锥体外系疾病(extrapyramidal disease)1第1页，共45页。锥体外系统的组成2基底节（新旧纹状体）*丘脑底核、黑质丘脑、红核、甚至脑干的网状结构、延髓的下橄榄核、小脑的齿状核和前庭神经核等概述第2页，共45页。基底节的功能基底神经节尤其纹状体，是锥体外系皮质下的一个重要结构鸟类以下的动物，纹状体是中枢神经系统的高级部位，负责运动功能的最高级整合哺乳动物，大脑皮质高度发达，纹状体成为皮质下中枢，但对运动仍起着重要的调节作用随意运动的稳定、肌张力的调节和躯体运动的协调、反射性刻板性半自动性运动3第3页，共45页。以基底节为核心的投

2、射联系传入纤维皮质纹状体束：从皮质额叶4区、6区和4s/8s区来的纤维丘脑纹状体束传出纤维纹状体豆状核束黑质纹状体束4第4页，共45页。5基底节-丘脑-皮质环路学说纹状体是大脑皮质、丘脑和脑干传出纤维的主要接受者，其神经元投射到苍白球和黑质第5页，共45页。锥体外系损害的临床表现肌张力高而动作少综合征-黑质帕金森病肌张力低而运动多综合征-纹状体舞蹈病、手足徐动症、扭转痉挛偏侧投掷-丘脑底核震颤概述6第6页，共45页。运动障碍的生化病理改变纹状体中多巴胺乙酰胆碱是一对相互拮抗的神经递质多巴胺抑制纹状体，乙酰胆碱兴奋纹状体正常人两者处于平衡状态帕金森病患者纹状体中多巴胺减少舞蹈病纹状体中多巴胺功能

3、增强概述7第7页，共45页。8帕金森病（Parkinson disease）第8页，共45页。9第9页，共45页。震颤麻痹（shaking palsy）Parkinson disease英国内科医生James Parkinson博士1817年系统描述自1997年开始，每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日” 第10页，共45页。好发于中-老年人黑质及纹状体通路变性临床表现进行性运动迟缓、肌强直及震颤等11帕金森病的概念第11页，共45页。病因及其危险因素病因不清，危险因素众多年龄高龄或神经细胞老化加速遗传因素家族性、早发性环境因素：MPTP、农药和重金属中毒2022/8/312遗传因素与环境

4、因素的共同作用导致PD的发生第12页，共45页。病 因遗传学说520PD患者有家族史 人类帕金森病致病基因的发现 (-synuclein 基因等) 13第13页，共45页。环境毒物学说误用 MPTP致帕金森病(1979.加州.) MPTP可制备PD动物模型流行病学调查显示: 除草剂 有机氯农药PD发病率增加14第14页，共45页。人脑老化加速学说正常人每年有13的黑质DA神经元死亡环境毒物作用于黑质神经元，使其老化加速，提前发病15第15页，共45页。代谢毒物因素谷胺酸或其它代谢毒物，如活性氧自由基（ROS）、羟自由基（OH-)等，在缺乏还原型谷胱甘肽时，与呼吸链中Complex I结合，可损

5、害其功能，阻断呼吸链，损害线粒体16第16页，共45页。原发性帕金森病可能病因外、内环境因素 易感人群 PD17遗传因素老化因素第17页，共45页。原发性帕金森病的病因及发病机制18遗传老化易感人群外内环境因素氧化应激蛋白质异常聚集线粒体功能障碍PD衰老加速第18页，共45页。黑质多巴胺神经元变性黑质和蓝斑中含色素的神经细胞减少、变性、空泡形成，胶质增生胞质内嗜酸性包含体形成：LBs和LNs2022/8/319病理第19页，共45页。病理（组织学特点）黑质和蓝斑含色素神经元减少、变性、空泡形成胞浆中存在一种嗜酸性包涵体(Lewy体)20第20页，共45页。生化改变黑质损害严重 DA合成减少 纹

6、状体神经末梢DA严重不足Ach作用相对增强 Ach DA21第21页，共45页。临床表现一般特征好发年龄：中老年人性别：男、女均可累及起病形式：隐袭，缓慢进展帕金森病22第22页，共45页。起始动作缓慢、重复运动速度或幅度减少“写字过小症”构音障碍吞咽困难，流涎日常生活不能自理运动症状23动作迟缓(bradykinesia)第23页，共45页。运动症状肢体远端搓丸样动作频率：46Hz静止性主征2 ：24震 颤(tremor)第24页，共45页。运动症状铅管样强直齿轮样强直面具脸特殊姿势：“路标现象”主征3：25强直（rigidity）第25页，共45页。步态障碍慌张步态冻结步态姿势反射障碍平衡

7、障碍262022/8/3其它运动症状第26页，共45页。非运动症状感觉症状疼痛、嗅觉减退植物神经症状便秘、小便困难、性功能障碍出汗、皮脂增多体位性低血压神经精神症状焦虑、抑郁、痴呆睡眠障碍白天过度睡眠（EDS）快动眼睡眠行为障碍（RBD）等27帕金森病第27页，共45页。帕金森病的分型震颤为主型震颤为主要表现进展相对较慢治疗药物剂量相对少认知功能障碍出现较晚，相对轻2022/8/328第28页，共45页。帕金森病的分型少动-强直为主型震颤轻，甚至终身不出现震颤进展较快，药物剂量增加较快常伴有快动眼睡眠行为障碍易发生认知功能障碍2022/8/329第29页，共45页。帕金森病的UK脑库临床诊断标

8、准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤I (必须包括)少动至少下列一项静止性震颤肌肉强直姿势不稳步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)接触过MPTP步骤

9、III（至少有3项）单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）Hughes, et al. JNNP 19922022/8/330特异性98.6%，敏感性91.1%第30页，共45页。运动症状前期的PD患者的诊断临床症状（可能会早于运动症状10-20年）嗅觉的检测(运动症状前期)植物神经症状：便秘等焦虑-抑郁状态(运动症状前期)睡眠障碍：白天过度睡眠（EDS）、快动眼睡眠行为障碍（RBD）2022/8/331第31页，共45页。运动症状前期的

10、PD患者的诊断生物学标志影像学特征中脑黑质部超声检查脑功能显像基因检测：-synuclein基因、parkin基因蛋白质等指标的检测：脑脊液中-syn寡聚体等32第32页，共45页。运动症状前期PD的影像学检查123I-CIT DAT SPECT 显像A：正常一级亲属；B：嗅觉减退亲属，随访2年后诊断为PD心脏123I-MIBG显像第33页，共45页。基底节多巴胺功能显像DAT SPECT显像正常人早期PD患者晚期PD患者34第34页，共45页。帕金森病的鉴别诊断震颤为主型PD特发性震颤（essential tremor）老年性震颤生理性震颤少动-强直为主型PD各种继发性帕金森综合征血管性、药

11、物性、中毒性、脑炎后、肿瘤、脑积水等帕金森叠加综合征MSA-P、PSP、CBD、DLB2022/8/335第35页，共45页。帕金森病的治疗病因不明，目前尚无根治疗法康复及运动治疗心理治疗药物治疗恢复DA与Ach之间的平衡手术治疗药物治疗是首选且是主要的治疗手段第36页，共45页。帕金森病的治疗药物抗胆碱能药物苯海索MAO-B抑制剂司来吉兰、雷沙吉兰减少多巴胺重吸收金刚烷胺多巴胺受体激动剂吡贝地尔、普拉克索左旋多巴及其复方制剂美多芭、息宁控释片、达灵复COMT抑制剂恩他卡朋（珂丹）第37页，共45页。治疗药物抗胆碱能药特点：主要改善震颤及肌强直常用药物：安坦，12mg, t. i. d东莨菪碱

12、，0.2mg, t. i. d副作用：口干、瞳孔散大及调节障碍 面红及出汗减少、便秘、认 知功能下降帕金森病38第38页，共45页。多巴胺替代疗法特点：对PD多种运动症状都有效常用药物：左旋多巴：现已少用复方多巴制剂：美多巴、息宁、达灵复等副作用：胃肠道反应、低血压、剂末现象（wearing-off phenominon）、“开-关”现象（On-Off phenominon）、异动症（dyskinesia）、精神异常等39第39页，共45页。多巴胺受体激动剂特点：早期应用，减少多巴制剂用量；可能会延缓病情进展；常用药物：溴隐停、普拉克索、泰舒达、罗匹尼罗副作用：胃肠道反应、体位性低血压、口干、

13、便秘或腹泻、幻觉帕金森病40第40页，共45页。B-单胺氧化酶抑制剂特点：单用或与多巴制剂合用可减少PD症状可减轻多巴制剂引起的轻度症状波动可能有神经保护作用药物：司来吉兰(咪哆吡、金思平), 5mg, b. i. d副作用：恶心，轻度心律失常，多梦、 幻觉，有精神病的PD患者禁用，骨骼肌不适，轻度肝功能异常帕金森病41第41页，共45页。儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂特点：阻止DA降解，增强多巴制剂疗效；改善PD患者剂末或“开-关”现象；药物：恩他卡朋（珂丹）副作用：口干、头晕、失眠、腹泻、肝损害帕金森病42第42页，共45页。外科治疗丘脑切开术立体定向苍白球切开术特点：治疗震颤疗效明显 运动减少几乎无效适应证：以震颤和/或强直为主者并发症：运动、言语障碍，精神障碍复发：大多数为早期