便秘诊治规范教学课件

1、慢性便秘诊治规范 武汉华中科技大学同济医学院 协和医院 刘 诗 第1页，共69页。慢性便秘诊治指南制定第2页，共69页。流行病学研究年度 地区 年龄 调查人数 方法 患病率2019 西安 60 1082 随机整群 12.9%2000 北京 60 1434 整群随机 20.3%2019 6城市 60 8252 多级整群 11.5%2019 北京 18-70 2486 整群分层随机 6.07%2019 广东 18-80 3931 整群分层随机 3.6%2019 六安市 18 3709 整群分层随机 3.75% 西安医科大学学报 2019,19:609.中华消化杂志 2019, 22:638.中国老

2、年学杂志 2000,20:1; 2019，20:132.中华内科杂志 2019,40:517. 安徽医学 2019,12:426第3页，共69页。便秘的患病率便秘患病率(%)*Wald A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2019;28:917*患者自诉便秘美国英国法国德国意大利巴西韩国3020100女男13,879例成人患者的流行病学调查结果：第4页，共69页。流行病学研究 患病率男女比为1:1.774.59 随着年龄的增长而明显增加 存在明显的地域性差异 农村患病率高于城市 第5页，共69页。便 秘经济地位教育程度职业健康状况精神状况种族家族史排便习惯饮食习惯

3、第6页，共69页。便秘的危害性 与肛门直肠病：关系密切 在大肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等的发生中可能起重要作用 急性心肌梗死、脑血管意外等疾病，便秘甚至可导致生命意外 粪性结肠穿孔(stercoral perforation) 第7页，共69页。滥用泻剂的危害性 泻药依赖 不良反应：泻剂结肠(cathartic colon) 增加医疗费用 浪费医疗资源第8页，共69页。背 景 2019年 慢性便秘的诊治指南制定（南昌） 近几年 对慢性便秘的认识和研究不断深入 2019年 罗马III对功能性便秘等诊断标准修订 2019年 慢性便秘的诊治指南修订（扬州） 第9页，共69页。慢性便秘的诊断

4、第10页，共69页。慢性便秘的确立器质性疾病的排除功能性原因生理异常第11页，共69页。慢性便秘定义便秘（Constipation）是一种症状，其特征为排便次数减少、排便困难，或两种症状兼备；排便困难包括排便费力、大便不尽感、粪便干结（硬便）、大便时间延长、需手法辅助排便等慢性便秘（Chronic Constipation，CC）病程至少6个月功能性便秘（Functional Constipation，FC）占慢性便秘的57.1，是除外系统性、肠道的器质性病变及药物因素外，符合罗马诊断标准 第12页，共69页。便秘的诊断排便费力，硬便或干球状便，或排便不尽感 排便次数减少，3次/周 慢性便秘的

5、病程6个月第13页，共69页。Bristol 大便形态图谱第14页，共69页。慢性便秘的确立器质性疾病的排除功能性原因生理异常第15页，共69页。210例慢性便秘的病因构成比北京协和医院 郭晓峰等 2019%第16页，共69页。神经系统疾病：中枢性脑部疾患、中风、多发硬化、脊髓损伤、 周围神经病变内分泌或代谢性疾病：糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁 腺疾病肠管器质性病变：肿瘤、炎症、肠腔狭窄或梗阻直肠肛门器质性病变：直肠脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌肥厚、 耻直分离、盆底病结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠器质性病变第17页，共69页。阿片类药物 吗啡抗胆碱药 利眠宁，颠茄三环类

6、抗抑郁剂 阿米替林 钙拮抗剂 维拉帕米抗震颤麻痹药物 金刚烷胺拟交感神经药 麻黄素，博利康尼精神抑制药 氯丙嗪利尿剂 速尿抗组胺药 苯海拉明含钙的抗酸剂 钙剂和铁剂抗腹泻药 洛哌丁胺，绿坡缕石NSAIDS 布洛芬导致便秘的药物 第18页，共69页。报警状况1.新近出现持续的大便习惯改变2.发作形式发生改变或症状逐步加重者3.有大肠癌家族史者4.年龄40岁者 5.体重下降3kg6.发热、便血或黑粪、贫血、腹部包块7.不能用功能性疾病解释的症状和体征者8.内科治疗效果不好第19页，共69页。寻求器质性疾病的证据肛门直肠指检的重要性大便潜血应作为常规检查内镜影像检查：X线 CT MRI PET血生化

7、第20页，共69页。慢性便秘的确立器质性疾病的排除功能性原因生理异常第21页，共69页。 功能性便秘 便秘型IBS 功能性排便障碍第22页，共69页。罗马III 功能性便秘的诊断标准一)必须以下2个症状或更多：1. 1/4的时间有排便费力2.1/4的时间有粪便呈团块或硬结3.1/4的时间有排便不尽感4.1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻5.1/4的时间有排便需用手法协助6.每周排便3次。二)不用通便药几乎没有松散的大便三)诊断IBS的标准不充分诊断标准需达到最近3个月症状发作满足上述条件,并且症状出现至诊断前至少6个月.第23页，共69页。便秘型IBS的诊断标准最近3个月内至少每个月

8、有3天出现反复发作的腹痛或不适，症状出现至诊断前至少6个月，伴以下两个或更多的表现： 1. 上述症状在便后改善 2. 发作时伴有排便频率的改变 3. 发作时伴有大便性状改变钡灌肠或结肠镜+系统检查 无 异常第24页，共69页。功能性排便障碍的诊断标准一）符合以上功能性便秘的诊断标准二）在反复尝试排便过程中，至少满足以下2项：1.依据球囊排出试验或影像学检查存在排便障碍的证据2.依据测压、影像学或肌电图检查发现盆底肌（肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调收缩或肛门括约肌静息压20%在直乙以上功能性排便障碍72小时20%在直乙结肠第29页，共69页。结肠传输试验在功能性便秘分型中的价值再评价 3d法:口

9、服标志物后第3天结肠内存留标志物20%为全肠道转运时间延长7d法:右、左结肠、直乙部分段和全结肠通过时间分别超过其上限值6.4、13.5、25.5、34.8 h定为传输异常康文全等.中国实用医学 2019,3(25):4第30页，共69页。M1:细长 M2: 圆形 M3 粗短结肠传输时间研究48h72h第31页，共69页。结肠分区第5腰椎棘突下缘左髂前上嵴右骨盆出口的连线第32页，共69页。腹部平片P1 (48h)以M1和M2为标志 计算36和48小时钡条排除率将M1、M2和M3视为一种钡条 计算结肠传输时间（吞服四次） 全结肠传输时间（CTT） 右半结肠传输时间（RCTT） 左半结肠传输时间

10、（LCTT） 直乙状结肠传输时间（RSCTT）P1 （48 h）第33页，共69页。腹部平片P2 (72h)P2(72 h)以M1和M2为标志 计算出60和72小时钡条排除率将M1、M2和M3视为一种钡条 计算结肠传输时间第34页，共69页。结肠传输试验正常值第35页，共69页。 肛门直肠/结肠测压 肛门直肠的动力和感觉有无障碍 用力排便时括约肌矛盾性收缩 直肠压力上升不足 缺乏肛门直肠抑制反射 直肠感觉阈值异常 24小时结肠压力监测：结肠无力 中华消化杂志 2019,24:526第36页，共69页。Rome III Drossman DA. 2019: 639第37页，共69页。慢性功能性便

11、秘肛管直肠动力学的临床研究于向阳等.中国中西医结合外科杂志 2019,14(3):191第38页，共69页。球囊排出试验 反映肛门直肠对球囊的排出能力 用于功能性排便障碍的筛查排出球囊与硬粪的意义可能不完全一致第39页，共69页。排粪造影 动态观察肛门直肠的解剖和功能变化 了解直肠粘膜脱垂、内套叠、直肠前突等 直肠套叠 直肠前突 直肠脱垂 第40页，共69页。功能性慢性便秘的影像检查与诊断吴德红等.实用医学杂志 2019,23(5):689第41页，共69页。其他检查 肛门测压结合腔内超声能显示肛门括约肌，判断有无生物力学的缺陷和解剖异常 应用会阴神经潜伏期或肌电图检查区分便秘是肌源性或是神经

12、源性第42页，共69页。对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应行有关的心理学调查，并判断心理状态的改变和便秘的因果关系精神心理状态的评估第43页，共69页。老年慢性便秘与精神心理因素关系的研究张瑛华等.实用医学杂志 2019,23(13):2030#*# P0.005, * P0.05第44页，共69页。慢性便秘患者精神心理状况及生活质量调查-多中心临床调查吴嘉等.中国实用内科杂志 2009,29(3):237 北京市10家医院 561符合罗马标准的CC患者 门诊CC患者SAS、SDS评分异常分别占 29.7%、50.7% 女性重度便秘患者合并焦虑及抑郁状态的比例明显高于非重度便秘患者 CC患者在SF

13、-36量表中评分均低于健康对照组，重度CC患者生活质量损害更大 第45页，共69页。慢性便秘的治疗第46页，共69页。治疗目标 缓解症状 恢复正常肠动力和排便生理功能第47页，共69页。一般处理帮助患者充分认识影响便秘的因素解除患者对排便过度紧张的心理负担增加饮水量和体力活动量指导患者养成良好的排便习惯第48页，共69页。膳食纤维和膳食纤维制剂 纤维素能提高粪便的含水量 促进肠内细菌的增殖 增加粪便的容积改善便秘症状 治疗轻、中度便秘者第49页，共69页。膳食纤维治疗老年慢性功能性便秘症状、疗效评分观察胡淑春等.医学检验与临床 2009,20(3):71 63例FC患者接受膳食纤维治疗，64例

14、接受安慰剂 膳食纤维组治疗后便秘症状总分及各分项评分均低于治疗前和对照组第50页，共69页。 治疗便秘常用的药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，B级聚卡波非钙III级，C级麦麸III级，C级甲基纤维素III级，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级，A级乳果糖II级，B级软化剂磺基丁二酸钠二辛酯III级，C级刺激性泻剂比沙可啶/匹可硫酸钠II级，B级*番泻叶III级，C级其他普芦卡必利I级，A级*鲁比前列酮I级，A级*LinaclotideII级，B级*第51页，共69页。药物名称优点缺点膨松剂经济 、安全 、无全身作用、可长期使用必须摄入足够的水、胃肠胀气聚乙二醇安全、耐受性好可引起恶心、腹胀

15、、腹泻乳果糖安全、耐受性好胃肠胀气、恶心磺基丁二酸钠二辛酯起效快口感差、作用弱，长期服用则可能影响脂溶性维生素及钙、磷的吸收、肛周油脂渗漏刺激性泻药起效快，作用强长期使用可引起不可逆的神经损害并出现药物依赖普芦卡必利安全、耐受性好头痛、恶心、腹泻鲁比前列酮安全、耐受性好腹泻、恶心微生态制剂疗效不确定，不可与抗生素同时使用无明显副作用第52页，共69页。小麦纤维素颗粒联合盐酸伊托必利治疗慢性功能性便秘疗效观察郑利军等.中国现代医学杂志 2009,11(8):83 78例慢性功能性便秘患者随机分为2组 对照组：麻仁滋脾丸；观察组：小麦纤维素颗粒+伊托必利第53页，共69页。福松治疗慢传输型便秘的临

16、床观察龙亚新等.结直肠肛门外科 2009,15(1):45 86例慢传输型便秘患者随机分为2组 治疗组：福松；对照组：乳果糖；疗程4周第54页，共69页。莫沙必利增加功能性便秘患者的排便次数改善大便性状 第55页，共69页。莫沙比利联合用药治疗老年慢性功能性便秘疗效观察吴开丽.现代中西医结合杂志 2019,17(16):2486 72符合罗马标准的CC患者3组 A组:莫沙比利; B组:莫沙比利+金双歧; C组:莫沙比利+福松; 疗程15天 A组总有效率:62%; B组总有效率:92%; C组总有效率96% B组和C组疗效均优于A组 第56页，共69页。中药治疗慢性便秘研究 中药名 对照组 调查

17、人数 方法 有效率 P值加味黄芪汤 福松 各30例 随机对照 93.3% 0.05益气开秘方 莫沙必利 各30例 随机对照 63.3% 0.05三益醒肠汤 西沙比利 各41例 对照 92.7% 0.05芪术二仁汤 酚酞片 各40例 随机对照 95.0% 0.05益气消秘汤 莫沙必利 106(69)例 对照 95.3% 0.01 实用中医药杂志 2019,24:561.上海中医药大学学报 2019,22:33.中国现代药物应用 2019,1:41; 实用中医学杂志 2009,25:290；江西医学 2019,43:33；甘肃中医 2019,21第57页，共69页。生物反馈治疗 适用于功能性排便障

18、碍 纠正排便时盆底肌矛盾性收缩 南京军医学院学报 2019,24:238第58页，共69页。治疗前治疗后 治疗前 治疗后第59页，共69页。生物反馈对功能性便秘患者症状和心理状态的影响林琳等.胃肠病学 2019,13(2):104 78例FC患者经10次生物反馈治疗后临床症状总有效率为79.5% STC患者有效率：65.5%；OCC患者有效率：86.7%；CTT正常者有效率：82.4%第60页，共69页。针刺治疗慢性便秘31例临床疗效分析丁曙晴等.中华中医药学刊 2019,26(2):434第61页，共69页。经皮电神经刺激针灸穴位对慢传输型便秘患者的疗效 史宁，刘诗等.中华医学杂志 2009,89(14):947组别（例数）腹胀排便费力大便性状排便频数症状总分治疗（20例）对照（19例)治疗前治疗后治疗前治疗后1.850.151.10.10*1.700.131.650.122.100.121.00.07*1.950.131.80.132.600.111.30.11*2.550.122.450.112.400.110