护理工作日志

1、临床护理工作日志表学生姓名庄小明、陈文佳所在学校完成日期:一、接诊该患者第一天（3-12）书写目的：熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史釆集、系统体格检査、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检査等辅助检査、心理等）病人：陈磊床号：32-6年龄：26岁入院日期：2012-03-07手术日期：/过敏史：无文化水平：高中宗教信仰：无职业工人家庭支持系统：有家属陪伴一）、病人的一般情况二）、诊断慢性乙型病毒性肝炎三）、病史：（包括病人的主诉、简要现病史、实验室

2、检査和特殊诊断性检査、治疗情况）住院号：671155手术史：无-经济状况：一般主诉乏力纳差伴皮肤眼白发黄一周患者一周前无明显诱因下出现乏力纳差，伴恶心呕叶，呕吐物为胃内容物，伴尿色加深如浓茶，伴皮肤眼白发黄。天前来我院就诊,查肝功能显示“丙氨酸氨基转移酶2495U/L,天冬氨酸氨基转移酶1543U/L,总胆红素76umol/L”杳乙肝两对半示“乙肝表面抗原阳性，乙肝E抗原阳性，乙肝核心抗体阳性”，为求进一步治疗，2012-03-07门诊拟“慢性乙型病毒性肝炎”收住入院。患者既往有“慢性乙肝病毒肝炎携带”病史7年余，否认高血压、糖尿病病史，否认肺结核病史，否认手术外伤输血史，否认药物、食物过敏史

3、，无嗜烟酒史。家族中无乙肝患者，家属已按计划接种乙肝疫苗。入院时，患者神志清，精神软，皮肤巩膜黄染，生命体征平稳。未见肝掌、蜘蛛痣，腹壁柔软，移动性浊音（-）,无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。胃纳欠佳，无恶心呕叶，二便通畅，尿色深黄。跌倒评分9分，BS评分4+4+4+4+2+3=21分。医嘱予天兴针、甘利欣针、思美泰针及优思弗胶囊保肝降酶退黄治疗。3.8血报告示:凝血酶原活动度34.5%:凝血酶原时间20.1秒：白蛋白36.6g/L:丙氨酸氨基转移酶1649U/L;天冬氨酸氨基转移酶648U/L;总胆红素146umol/L;甲胎蛋白48.7ug/L;血小板74X109/L;白细胞3.95X109

4、/L;中性粒百分数0.523;患者起病急，讲展快，现考虑慢加急肝衰竭,3.9开始予输血浆加强支持治疗，可考虑人工肝支持治疗。跌倒评分3分，BS评分4+4+1+4+2+3=18分。3.9乙肝病毒DNA为3.3E+7IU/ml;反映患者病毒复制明显，告知抗病毒治疗的利弊后，3.12患者决定选用贺普丁、贺维力联合抗病毒治疗。四）、今日治疗医嘱:静脉用药:护肝：（3.7）甘利欣针天兴针退黄：（3.7）思美泰针输血浆支持治疗治疗/护嘱：内护II级监测生命体征频率：Bid口服用药：退黄：（3.7）优思弗胶囊抗病毒：（3.12）贺普丁、贺维力饮食：普食活动:卧床休息药物一栏表药名/类别作用机制剂量给药途径护

5、理措施给药时间天兴针/护肝适用于各种类型的肝病，胆汁淤积。10mlivgtt避光，2-8C保存，输注过程中避免强光照射缓慢静脉注射注意观察肝功能qd甘利欣甘草酸二胺注射液/护肝适用于伴有谷丙转氨酶升高的急慢性病毒性肝炎的治疗30mlivgtt注意观察患者有无胃肠道反应、皮肤瘙痒、荨麻疹、口干、头痛、头晕、胸闷、心悸治疗过程中应关注血压和血清钾、钠浓度，如出现高血压、血钠潴留、低钾血症等情况应停药或适当减量。qd【思美泰】注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸/褪黄适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积1.0gIvgtt静脉注射须缓慢注意患者有无昼夜节律紊乱的表现注意观察黄疸消退情况qd优思弗胶囊适用于胆汁淤

6、积性肝炎0.25po哺乳者禁用观察有无风疹及稀便（少数病人会有）注意肝功能指标，如AST、SLT、Y-GT变化tid贺普丁适用于乙型肝炎病毒复制的慢性乙型肝炎100mg/#po不良反应：上呼吸道感染样症状，头痛、恶心、身体不适、腹痛和腹泻，症状一般较轻并可自行缓解注意观察病毒指标和病毒变异情况变化qd贺维力适用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制证据，并伴有血清氨基酸转移酶（ALT或AST）持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。10mg/#po不良反应：白细胞轻度减少，轻度腹泻和中度脱发孕妇及哺乳者禁用3注意监测乙肝生化指标，病毒学指标和病毒变异情况qd五）、今日辅助检查无

7、六）、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起系统名称资料收集/体格检查护理关键点/护理诊断预期目标措施（包括护理和用药）目标评价精神/神经系统神经系统：神志清，精神软、乏力、夜眠安，能与医务人员交流、平静、应对恰当。无性格行为改变，定向力好，反应敏捷。实验检杳：3.8血报告示：丙氨酸氨基转移酶1649U/L;天冬氨1.活动无耐力：与肝功能异常引起的能量代谢障碍有关日常活动不觉乏力A评估日常生活耐受程度、肝功能损害程度T措施1卧床休息，必要时协助病人完成日常生活2.遵医嘱保肝降转氨酶补充水电解质治疗，观察药物的疗效（肝功能、之力）及副作用。E健康宣教应卧床休息（增强肝

8、脏血流，促进肝细胞的修复）、床上大小便。合理饮食（少量多餐，进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食）酸氨基转移酶648U/L;总胆红素146umol/L;用药:甘利欣针天兴针呼吸系统呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清、R：20次/分，实验检査用药循环系统心血管系统：血压88/64mmHg，心率96次/分，心律正常实验检査用药：消化系统消化系统：口腔进普食,胃纳欠佳，无恶心、腹胀，无饮食禁忌，无偏食习惯。腹平软、肠鸣音正常大便日解一次，成形黄色。体重65kg，无明显下降。实验检杳3.8血报告小：白虫白1.营养失调：低于机体需要量：与摄入减少不能满足机体需要量有关胃纳好，每餐进食2-4两米饭，体重在正常范

9、围。A评估观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道症状，每餐进食量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、Hb等营养指标T措施给予患者少量多餐，进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食：如深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果，补充营养，促进肝细胞再生和修复。但要避免进食过饱及进辛辣、刺激性、油炸、腌制、含防腐剂的食物。遵医嘱给予静脉滴注补充其营养。E宣教合理饮食的重要性，饮食注意要点36.6g/L，总蛋白55.6g/L,电解质在正常范围。用药泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：自主排尿、尿自控与年龄相仿，尿色加深如浓茶，尿量正常26岁结婚，育有1子体健。实验检杳：3.8血报告示：总胆红素146

10、尿色清卩mol/L;用药:甘利欣针天兴针、思美泰针、优思弗胶囊皮肤肌肉骨骼系统：皮肤肌肉骨骼系统皮肤巩膜黄染、无瘙痒口腔粘膜湿润完整、皮肤温暖、干燥、完整感觉活动良好，四肢活动自如用药:甘利欣针天兴针、思美泰针、优思弗胶囊自我形象紊乱：与皮肤巩膜黄染有关自我感觉好，皮肤巩膜无黄染A评估评估患者皮肤巩膜黄染的程度、患者对黄疸形象的介意程度T措施遵医嘱给予保肝退黄治疗观察药物的作用（黄疸消退）及副作用予每日皮肤清洁，穿棉质宽松的衣服E宣教疾病导致皮肤黄疸的原因，给予心理安慰安全/疼痛/舒适：BS评分4+4+1+4+2+3=18分，跌倒评分3分无疼痛不适心理咼中文化，认知能力正常，但对乙肝相关知识不

11、了解，担心疾病预后。家庭经济一般，担心医疗费用。目前最大的愿望是能早日康复出院。家属对患者的健康关心，给予患者家庭心理支持。焦虑：与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识，担心医疗费用有关知识缺乏：与自我健康意识欠缺，缺乏疾病相关知识有关无焦虑情绪；情绪稳定，了解疾病相关识，能积极配合治疗。A评估患者焦虑程度及对疾病的认知程度T措施宣教多与患者沟通，通过疾病相关知识教育使其正确认识对待慢性乙型病毒性肝炎，了解目前病情及治疗方案（采用经济有效的药物），积极配合治疗及消毒隔离措施。适当介绍药物作用及注意事项。避免使用有损肝脏得药物，勿随意停药加药。流行病学有慢性乙肝病毒肝炎携带”病史7年余。无输血、吸毒及

12、手术外伤史，无嗜烟酒史。家族中无乙肝患者，家属有乙肝疫苗接种史，近期未查乙肝两对半。实验检杳：3.9乙肝病毒DNA为3.3E+7IU/ml用药：贺普丁、贺维力联合抗病毒治疗1.有传播疾病的危险：与病毒性肝炎具有传染性有关无接触人员被传染A评估患者的肝功能、乙肝三系、HBV-DNA,患者和家属的乙肝疫苗接种史及肝炎患病史T措施给予血液体液隔离措施：1.病人的医疗用物一人一套，病人的生活用品，如牙刷、毛巾、胡须刀应专人专用。不可献血2接触人员勤洗手，养成良好的卫生习惯，做好免疫接种及定期检查肝功能及乙肝两对半。3医务人员做好自身防护，预防针刺伤等职业暴露。4遵医嘱给予贺普丁、贺维力联合抗病毒治疗E

13、宣教乙肝传播途径、隔离措施、消毒方法及家属如何预防、抗病毒治疗注意事项六）、一天的护理总结报告第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等）患者班内神志清，精神软，皮肤巩膜黄染，生命体征平稳，主诉乏力，胃纳欠佳，较前有所改善，无恶心及厌油感，大便黄软，尿色深黄，尾骶部皮肤完整，跌倒评分3分，BS评分4+4+1+4+3+3=19分。3.9乙肝病毒DNA为3.3E+7IU/ml;反映患者病毒复制明显，今患者决定选用贺普丁、贺维力联合抗病毒治疗。本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？予测量生命体征、系统体格检杳。评估患者乏力程度、胃纳情况、夜眠休息情况遵医嘱

14、予保肝降酶退黄及血浆支持治疗，观察药物的疗效（肝功能、乏力、消化道）及副作用、输血反应。协助日常生活护理，满足患者生活需要做好血液体液隔离措施。了解患者对乙肝相关知识程度，给予消毒隔离知识（如可能被血液污染的个人生活用品如毛巾、牙刷、胡须刀应专人专用，不可献血）了解家属乙肝两对半及预防接种情况，建议家属先检杳两对半。给予抗病毒治疗相关知识宣教。病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：当前状态：患者神志清，精神软，皮肤巩膜黄染，生命体征平稳，血浆输毕未见不良反应。仍主诉乏力，胃纳欠佳，较前有所改善，无恶心及厌油感，大便黄软，尿色深黄，尾骶部皮肤完整。下一班人员要关注的治疗及/或护理

15、：观察病人生命体征、情绪、乏力、消化道症状、黄疸消退情况及出凝血、肝功能辅助检杳变化，注意有无出现抗病毒药物不良反应，做好血液体液隔离措施。注意观察有无岀血、感染、肝性脑病、肝肾综合症等并发症出现。二、患者动态病情变化及护理书写目的：为更好地掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理熟悉患者实验室检查指标的变化及意义明确该患者住院期间给予的健康宣教内容一）、病史演变:（包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）患者一周前无明显诱因下出现乏力纳差，伴恶心呕叶，呕叶物为胃内容物，伴尿色加深如浓茶，伴皮肤眼白发黄。

16、门诊查肝功能显示“丙氨酸氨基转移酶2495U/L，天冬氨酸氨基转移酶1543U/L,总胆红素76umol/L”杳乙肝两对半示“乙肝表面抗原阳性，乙肝E抗原阳性，乙肝核心抗体阳性”，为求进一步治疗，拟“慢性乙型病毒性肝炎”收住入院。患者既往有“慢性乙肝病毒肝炎携带”病史7年余，否认手术外伤输血史，否认药物、食物过敏史，无嗜烟酒史。家族中无乙肝患者，家属已按计划接种乙肝疫苗。入院时，患者神志清，精神软，皮肤巩膜黄染，生命体征平稳。未见肝掌、蜘蛛痣，腹壁柔软，移动性浊音（-）,无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。胃纳欠佳，无恶心呕吐，二便通畅，尿色深黄。跌倒评分0分，BS评分4+4+3+4+3+3=21分

17、。医嘱予天兴针、甘利欣针、思美泰针及优思弗胶囊保肝降酶退黄治疗。3.8血报告示:凝血酶原活动度34.5%;凝血酶原时间20.1秒；白蛋白36.6g/L;丙氨酸氨基转移酶1649U/L:天冬氨酸氨基转移酶648U/L:总胆红素146umol/L:甲胎蛋白48.7ug/L:血小板74X109/L;白细胞3.95X109/L;中性粒百分数0.523;患者起病急，进展快，现考虑慢加急肝衰竭,3.9开始予输血浆加强支持治疗，可考虑人工肝支持治疗。跌倒评分3分，BS评分4+4+1+4+2+3=18分。3.9乙肝病毒DNA为3.3E+7IU/ml;反映患者病毒复制明显，告知抗病毒治疗的利弊后，3.12患者决

18、定选用贺普丁、贺维力联合抗病毒治疗。3.15予人工肝支持治疗，过程顺利，术中躯干及右大腿部出现瘙痒伴少许皮疹，予非那根针25mg两侧肌注后症状缓解。术毕安返病房，神志清，精神软，皮疹已消失，右股静脉置管处创口敷料干燥，右下肢温暖、足背动脉搏动明显。生命体征稳定。尾骶部皮肤完整。跌倒评分3分，BS评分4+4+1+4+3+3=19分。术后急查血电解质：血钾4.06mmol/L；血钠135mmol/L3.19复杳凝血酶原活动度78.1%;凝血酶原时间12.4秒；白蛋白38.2g/L;丙氨酸氨基转移酶91U/L:总胆红素84umol/L:甲胎蛋白232.1ug/L:血小板159X109/L:白细胞6.

19、9X109/L:HBV-DNA1.3E+4IU/ml血氨38umol/L。病情恢复较快，3.20予拔除右股静脉置管，并留取导管培养。继续保肝降酶退黄抗病毒治疗。二）、治疗变化:同前三）、实验室检查及辅助检查:（需要关注的打钩，同项有对应比较）肝功能检查项目3/53/83/133/15（术前）3/15（术后）3/193/26总胆红素（umol/L）761462532181088448总蛋白（g/L）55.661.260.955.957.563.5白蛋白（g/L）36.638.838.437.138.242.3丙氨酸氨基转移酶（U/L）24951649390209819151天冬氨酸氨基转移酶（U

20、/L）15436489264405935Y谷氨酰基转移酶（U/L）757568317885口出凝血检查项目3/83/133/193/26凝血酶原时间（秒）20.113.912.411.8凝血酶原活动度（）34.563.078.188.2活化部分凝血活酶（秒）57.539.627.7APTT比值（）2.181.501.051.087口血常规项目（单位）3/83/193/26白细胞*109/L3.956.95.0中性粒细胞0.5230.5210.476血小板*109/L74159234红细胞*1012/L5.324.364.41血红蛋白（g/L）153134138B超3-6：胆囊壁水肿，慢性肝病7

21、AFP3-8显示48.7卩g/L3-19显示f232.1ug/L3-25显示f98.7卩g/LJ胸片3-8：未见明显X线病症7心电图3-8:正常范围心电图四）、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对,性护理措施日期护理问题相关因素预期冃标护理措施效果评价2012-3-7活动无耐力与肝功能异常，能量代谢障碍有关日常活动不觉乏力A评估日常生活耐受程度、肝功能损害程度T措施1卧床休息，必要时协助病人完成日常生活2.遵医嘱予甘利欣针和天兴针保肝降酶治疗，观察药物的疗效（肝功能、之力）及副作用。E健康宣教1应卧床休息（增强肝脏血流，促进肝细胞的修复）、床上大小便。2合理饮食（少量多餐，进清淡易消化富含

22、维生素优质蛋白的软食）3-26病人日常活动不觉乏力2012-3-7自我形象紊乱与皮肤眼白黄染、自我形象改变有关自我感觉好，皮肤巩膜无黄染A评估评估患者皮肤巩膜黄染的程度、患者对黄疸形象的介意程度T措施1遵医嘱给予甘利欣针天兴针、思美泰针、优思弗胶囊等保肝退黄治疗2观察药物的作用（黄疸消退）及副作用3予每日皮肤清洁，穿棉质宽松的衣服E宣教疾病导致皮肤黄疸的原因，给予心理安慰丿A、3-26病人皮肤无黄染，巩膜轻微黄染，自信心增强2012-3-7焦虑与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识，担心医疗费用有关无焦虑情绪；情绪稳定，能积极配合治疗。A评估患者焦虑程度及原因T措施宣教1.经常与患者沟通，关心安慰患

23、者，了解其真实的思想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。2通过疾病相关知识教育使其正确认识对待慢性乙型病毒性肝炎，了解目前病情及治疗方案（采用经济有效的药物），积极配合治疗及消毒隔离措施。3鼓励家属多予患者家庭心理支持。3-12患者对自己的疾病预后仍比较担心。3-19病人情绪稳定，能积极配合治疗。2012-3-7知识缺乏缺乏与疾病相关的知识了解疾病相关知识，自我A评估患者对疾病的认知程度T措施宣教3-14病人对自身疾保健意识增强1根据病人的文化程度讲解与疾病相关的知识（休息、营养、治疗、预防、消毒隔离等）告知患者抗病毒治疗的意义，需要每天坚持服药，不可加药减药，出院后还要定期随访

24、。告知患者如何避免加重病情的诱因。病知识有所了解，能积极配合治疗2012-3-7营养失调：低于机体需要量与肝脏代谢异常和食物摄入过少有关胃纳好，每餐进食2-4两米饭，体重在正常范围A评估观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道症状，每餐进食量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、Hb等营养指标T措施1给予患者少量多餐，进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食：如深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果，补充营养，促进肝细胞再生和修复。但要避免进食过饱及进辛辣、刺激性、油炸、腌制、含防腐剂的食物。2嘱卧床休息，减少消耗。E宣教合理饮食的重要性，饮食注意要点3.25病人胃纳好，每餐进食3两米

25、饭，体重在正常范围，白蛋白42.3g/L。总蛋白63.5g/L2012-3-7有传播疾病的危险有乙肝具有传染性有关无接触人员被传染A评估患者的肝功能、乙肝三系、HBV-DNA,患者和家属的乙肝疫苗接种史及肝炎患病史T措施给予血液体液隔离措施：1.病人的医疗用物一人一套，病人的生活用品，如牙刷、毛巾、胡须刀应专人专用。不可献血2接触人员勤洗手，养成良好的卫生习惯，做好免疫接种及定期检查肝功能及乙肝两对半。3医务人员做好自身防护，预防针刺伤等职业暴露。4遵医嘱给予贺普丁、贺维力联合抗病毒治疗E宣教乙肝传播途径、隔离措施、消毒方法及家属如何预防、抗病毒治疗注意事项3.26严格执行消毒隔离，无接触人员

26、被传染2012-3-8潜在并发症肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合症未发生上述并发症A评估观察患者的神志、生命体征、性格行为、情绪、大便颜色、尿量等变化，有无发热、皮疹、呼吸困难等输血浆反应。监测血氨、出凝血、Hb、血象、肾功能等T措施1.严密观察病情变化，积极祛除并发症诱因，预防并发症发生。2.若发生并发症，及时通知医生，配合抢救。E宣教指导患者避免肝性脑病的诱因指导患者预防出血的措施指导患者预防感染的措施告知患者输血浆可能出现的不良反应3.26病人未发生上述并发症2012-3-14知识缺乏与缺乏人工肝治疗相关的知识了解人工肝相关知识，配合治疗A评估患者对人工肝支持疗法的了解程度。TE措施和宣教1.介绍人工肝的基本原理及一般预后情况。2介绍人工肝治疗术前准备及术后注意事项3.15病人对人工肝知识有所了解，能配合人工肝支持治疗。2012-3-15舒适的改变与右股静脉置管，术