中国慢乙肝指南

1、2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病学、预防(yfng)、自然史和诊断共二十八页2010年修改版要点(yodin)流行病学部分增加2006年全国(qun u)乙肝血清流行病学调查结果预防部分乙肝疫苗接种对象：增加15岁已下儿童补种无应答者处理：增加60 g乙肝疫苗接种增加入学和就业体检不检测HBV标志物；乙肝疫苗免疫前可以不筛查HBV标志物共二十八页HBV传播方式HBV是血源传播(chunb)性疾病，主要经血（如不安全注射等）母婴及性接触传播(chunb)14。血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未

2、经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。共二十八页母婴传播：主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 ()，随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传播已大为减少18 。性接触传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 ()。 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作(gngzu)中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 ()。HBV传播方式共二十八页HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习(xux)、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住

3、一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实19。HBV传播方式共二十八页乙肝预防措施包括(boku) 乙型肝炎疫苗预防 切断传播途径 意外暴露(bol)HBV后预防 对患者和携带者的管理共二十八页生产单位疫苗名称(种类)剂型国内大连汉信重组乙肝苗（汉逊酵母）10g/0.5ml/支天坛生物重组乙肝苗（酿酒酵母）5g/0.5ml/支10g/1.0ml/支华药金坦重组乙肝苗（CHO）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支深圳康泰重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支5g/0.5ml/支60g/1.0ml/支北京华尔盾重组

4、乙肝苗（CHO）10g/支20g/支进口益可欣重组乙肝苗（汉逊酵母）10g/0.5ml/支20g/ml葛兰素史克重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支现有(xin yu)的国产及进口基因重组乙肝疫苗共二十八页新生儿HBV疫苗(ymio)纳入计划免疫管理，但疫苗(ymio)需自费1992.01.012002.01.01HBV疫苗(ymio)纳入计划免疫，疫苗(ymio)免费，但需支付手续费，约10元人民币2005.06.01新生儿HBV疫苗接种完全免费乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法2009.04.09全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案：对全国15岁以下人

5、群补种乙肝疫苗2010.12.10中国成人乙肝免疫应 用技术指南编写工作在北京启动共二十八页乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23乙型肝炎疫苗(ymio)的接种对象共二十八页“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早 (最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g重组(zhn z)酵母或20g中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断

6、母婴传播的效果37,38 (II-3)”新生儿乙型肝炎疫苗(ymio)免疫“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”共二十八页“对新生儿时期未接种(jizhng)乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g或10g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗。”中华医学会肝病学分会，中华医学会感染(gnrn)病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23新生儿乙型肝炎疫苗免疫共二十八页 HBsAg阳性母亲(m qn)能否哺乳？指南指出：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙

7、型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳40-41 (III)。”Although HBsAg has been detected in multiple body fluids , only serum, semen, and saliva have been demonstrated to be infectious(40,41)研究表明(biomng)，HBsAg阳性母亲哺乳并不增加婴儿感染HBV的危险性中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23共二十八页HBV DNA, (IU/mL)2 x 105 大多

8、107-82x 105 - 2 x 109 2 x 1032 x 103 - 2 x 107HBeAg阳性阳性阴性阴性ALT正常增高或者波动正常增高或者波动慢性(mn xng)HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活动或低（非）复制期再活动期肝组织学无明显异常, 或轻度炎症纤维化中度或严重炎症、纤维化快速进展无炎症或仅有轻度炎症中度或严重炎症、肝纤维化临床诊断慢性HBV携带者HBeAg阳性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活动性HBsAg携带者HBeAg阴性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化发生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg 阴转无无1-2%/年无Lok AS, et al. Hepat

9、ology. 2009;50:661-662Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7共二十八页免疫清除期-慢性(mn xng)乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎HBeAg阴性慢性乙型肝炎HBsAg阳性阳性HBeAg阳性阴性抗-HBe阴性阳性HBV DNA (IU/mL)阳性2 x 105 - 2 x 109略高阳性2 x 105 - 2 x 109略低ALT持续或反复升高持续或反复升高肝组织炎症坏死中、重度炎症活动进展性纤维化中、重度炎症活动进展性纤维化共二十八页肝硬化例数 %/年L

10、iaw YF et al. Hepatology, 1988;8:493-496; Liaw YF et al. Liver Int., 2005;25:472-89Hsu et al. Hepatology, 2002;35:1522-1527;HBeAg (+)1 509 3 35 2.4 (+) (+)2 134 6.8 3.5 (+) (-)2 74 6.8 1.5HBeAg 血清(xuqng)转换3 269 8.6 21 0.9状态(zhungti)例数随访(年)免疫清除期-非活动（低复制）期HBeAg清除和转换降低了肝硬化发生的几率共二十八页慢性乙型肝炎肝硬化代偿(di chn)性

11、肝硬化和失代偿(di chn)性肝硬化：比较和诊断代偿性肝硬化CTPA生化学或肝细胞合成功能障碍血液学检查脾功能亢进影像学门静脉高压症组织学肝硬化失代偿性肝硬化CTPB、C生化学肝细胞合成功能障碍或血液学检查脾功能亢进影像学门静脉高压症组织学肝硬化并发症食管胃底静脉曲张出血肝性脑病、腹水等严重并发症代偿(di chn)期和失代偿(di chn)期肝硬化再分为活动期或静止期共二十八页Yuen MF, et al. Gut. 2005;54:1610-1614 慢性HBV感染中严重的炎症活动(hu dng)促进了疾病的发展3233 例香港 慢性HBV感染者，随访29月肝硬化相关并发症: 腹水，自发

12、性细菌性腹膜炎, 食道静脉曲张(jngmi-qzhng) 出血, HCC*P .0001 vs ALT 0.5 x ULN.P .05 vs ALT 1 to 2 x ULN*ALT 2 to 6 x ULN*ALT 0.5-1.0 x ULN*ALT 6 x ULNALT 2 x ULN)4% 逆转为HBeAg 阳性Hsu YS, et al. Hepatology. 2002;35:1522-1527.自发性HBeAg清除共二十八页HBV DNA, (IU/mL)2 x 105大多 107-82 x 105 - 2 x 109 40 岁男性家族史临床肝硬化HCV 共感染病毒因素HBV DN

13、A 高载量HBeAg 阳性基因型 C其他嗜酒肥胖, 糖尿病McClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:461-476.共二十八页HBeAg、ALT与慢性HBV感染中肝癌(n i)的发生有关 HBsAg HBeAgALTRelative Risk- - 正常(zhngchng) 1- - 升高 5.4+ - 正常 10.3+ - 升高 29.3+ + 正常 61.3+ + 升高 109Yang HI, et al N Engl J Med, 2002; 347:168-74共二十八页HBV DNA, (IU/mL)2 x 105大多 107-82 x 1

14、05 - 2 x 109 2 x 1032 x 103- 2 x 107HBeAg阳性阳性阴性阴性ALT正常增高或者波动正常增高或者波动慢性(mn xng)HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活动或低（非）复制期再活动期肝组织学无明显异常, 或轻度炎症纤维化中度或严重炎症、纤维化快速进展无炎症或仅有轻度炎症中度或严重炎症、肝纤维化临床诊断慢性HBV携带者HBeAg阳性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活动性HBsAg携带者HBeAg阴性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化发生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg 阴转无无1-2%/年无Lok AS, et al. Hepatology. 200

15、9;50:661-662Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7抗病毒治疗抗病毒治疗监测监测共二十八页Abbott RealTime HBV1021041031051061071081010109101HBV DNA (IU/mL)HBV Digene Hybrid-Capture IHBV Digene Hybrid-Capture IIUltra-Sensitive Digene Hybrid-Capture IIAmplicor HBV MonitorCobas Amplicor HBV MonitorVersant HBV DN

16、A 1.0Versant HBV DNA 3.0Cobas Taqman 48 HBVHBV PCR KitTMA Assay LLQ 5 IU mLHBV DNA 监测(jin c)的比较共二十八页HBV 基因型对疾病(jbng)进展的影响基因型 C与基因型B比，更易发生(fshng)肝硬化、HCC基因型 B与基因型C相比，常在更年轻患者出现HBeAg 血清学转换基因型 A 和 B聚乙二醇干扰素- 治疗后的应答和HBeAg阴转分别高于基因型 D 和 CKeeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.HBV 基因型检测

17、线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）*基因型特异性引物PCR限制性片段长度多态性分析法（RFLP）基因序列测定法。 * 已获得国家SFDA批准共二十八页 根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为： （一）慢性乙型肝炎 1HBeAg阳性(yngxng)慢性乙型肝炎 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。 2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。 亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期 （三）携带者 1慢性HBV携带者 2非活动性HBsAg携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。慢性(mn xng)乙型肝炎的临床诊断共二十八页总 结我国HBsAg流行率已经显著下降，达到中流行区乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施慢性HBV感染有不同的表现形式免疫清除期和再活动期是治疗的适应(shyng)证免疫耐受期及低复制期应监测共二十八页谢 谢！ 共二十八页内容摘要2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病学、预防、自然史和