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杭州市残疾人托管中心入托申请体检单姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 联系电话： 住址： 检查日期： 既往史： 一、一般检查 身高: cm 体重： kg 血压： mmHg 视力：左 右 1、内科检查 医生签字： 外科检查 医生签字： 五官科检查 医生签字： 二、化验室检查（检查项目结果详见粘帖报告单 ）1、三大常规检查： 2、乙肝三系、梅毒、艾滋病检查： 3、肝功能、肾功能： 4、血糖、血脂： 5、肿瘤标志物： 三、辅助检查（检查项目结果详见粘帖报告单 ） 1、超声（彩色B超）检查：肝胆脾胰肾膀胱（男性前列腺、女性子宫附件） 医生签字： 2、心电图 医生签字： 3、胸透/胸片 医生签字： 4、骨密度检测 医生签字： 5、脑部CT（有脑梗史或80周岁以上者加做） 医生签字： 四、结论及建议 结论： 医生签字： 建议： 医生签字：

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