细菌耐药和抗菌药合理实际应用

1、细菌耐药和抗菌药合理实际应用 药物种类 作用机理 抗菌活力-内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂大环内酯类 同上 快效抑菌剂四环素类 同上 快效抑菌剂林可霉素类 同上 快效抑菌剂氯霉素类 同上 广谱抑菌剂恶唑烷酮类（oxazolidinine） 同上 窄谱 低抑高杀链阳菌素类（Streptogramins) 同上 窄谱 低抑高杀利福霉素类 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂喹诺酮类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂 磺胺类 抑制细菌叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂抗菌药物种类及其作用机理抗菌药物作用

2、机制叶酸内酰胺类,万古霉素氨基糖苷类四环素红霉素氯霉素克林霉素多粘菌素喹诺酮类利福霉素类磺胺类164352DNARNA核糖体-内酰胺类（-lactam）抗生素青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类青霉素类青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素阿莫西林250mg+双氯西林125mg半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂青霉素G的抗菌谱与适应症 抗菌谱 适应症 葡萄球菌疮、痈、疖子、败血症等 链球菌 猩红热、中耳炎、扁桃体炎等 肺炎球菌肺炎 脑膜炎球菌脑膜炎 淋球菌淋病 白喉杆菌白喉 破伤风杆菌破伤风 炭疽杆菌炭疽 坏疽杆菌气性坏

3、疽 螺旋体梅毒、回归热、钩端螺旋体病 放线菌放线菌病耐酸青霉素青霉素V(penicillin V)Gram positive (, enterococcus)耐酶青霉素类苯唑西林(oxacillin)氯唑西林(cloxacillin)双氯西林(dicloxacillin)S. aureus广谱青霉素氨苄西林(ampicillin)阿莫西林(amoxicillin)匹氨西林(pivampicillin)抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类羧苄西林(carbenicillin)哌拉西林(piperacillin)呋苄西林(furbenicillin)阿洛西林(azlocillin)美洛西林(mezlocil

4、lin)P. aeruginosa, other GNRsClearance: predominantly renal头孢菌素类抗生素第一代：注射用：头孢噻吩（cefalothin）头孢唑啉（cefazolin）头孢硫脒 （cefathiamidine）头孢替唑 （Ceftezole ）口服：头孢氨苄（cefalexin）头孢羟氨苄（cefadroxil）注射和口服用：头孢拉定（cefradine） (S. aureus, Streptococci)第二代：注射用：头孢呋辛（cefuroxime）头孢孟多（cefamandole）头孢替安（cefotiam）头孢尼西（cefonicid）头孢雷

5、特（ceforanide）口服：头孢呋辛酯（cefuroxime axetil）头孢克洛（cefaclor）(H. influenzae, Moraxella)头孢菌素类抗生素第三代（注射用）： (CSF penetration, iv)头孢噻肟（cefotaxime）头孢唑肟（ceftizoxime）(GNRs, not P. aeruginosa)头孢曲松（ceftriaxone）(Streptococci, GNR)头孢地秦（cefodizime）头孢他定（ceftazidime）(P. aeruginosa, GNRs)头孢哌酮（cefoperazone）头孢匹胺（cefpiramid

6、e）头孢甲肟（cefmenoxime）头孢磺啶（cefsulodine）口服：头孢克肟（cefixime）头孢特仑酯（ceferam pivoxil）头孢他美酯（cefetamet pivoxil）头孢布烯（ceftibuten）头孢地尼（cefdinir）头孢泊肟酯（cefpodoxime pivoxil）第四代（iv nosocomial infections)头孢匹罗（cefpirome）头孢吡肟（cefepime）头孢利定（cefelidin）(GNR, P. aeruginosa, S. aureus) 其他-内酰胺类抗生素碳青霉烯类亚胺培南(imipenem)美罗培南(merope

7、nem)帕尼培南(panipenem)(Very broad spectrum)头霉素类头孢西丁(cefoxitin)头孢美唑(cefmetazole)头孢替坦(cefotetan)头孢拉宗(cefbuperazone)头孢米诺(cefminox)氧头孢烯类拉氧头孢(latamoxef)氟氧头孢(flomoxef)单环-内酰胺类氨曲南(aztreonam)卡芦莫南(carumonam)(Gram negative only)-lactams-lactamase inhibitor combinations阿莫西林-克拉维酸哌拉西林-他佐巴坦其它-内酰胺类抗生素(一)头霉素类抗需氧菌作用与头孢菌

8、素类似对厌氧菌作用强适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺碳青霉烯类抗菌谱最广，抗菌作用最强对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差常用品种：亚胺培南、美洛培南。美洛培南中枢神经系统不良反应少见。 其它-内酰胺类抗生素(二)单环-内酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢头孢菌素类抗生素的基本特点 第一代 第二代 第三代 第四代大多数G+ G-，如葡萄、肺炎、链、淋球菌等；大肠、变形、肺炎等G-菌感染有效；绿脓杆菌等感染疗效差。对G作用大于一代；对-内酰胺酶稳定性大于

9、一代；对G+菌小于一代；适用于大肠、变形、厌氧菌，肾功能不良、青霉素过敏者感染。对G抗均谱大于一、二代；对G作用大于一、二代；对-内酰胺酶稳定性大于一、二代；对G+菌小于一、二代；胆汁，脑脊液中浓度高。主要用于绿脓、拟杆菌等G菌感染。对G+ G-厌氧菌抗菌谱大于三代；对G+ G-厌氧菌抗作用大于三代；对-内酰胺酶稳定性大于三代；iv、im均有较高血浓度；主要用于MRSA、肺炎球菌、阴沟杆菌、绿脓杆菌等感染。头孢菌素类抗生素的不良反应过敏反应胃肠道反应低凝血酶原血症 头孢哌酮、拉氧头孢戒酒硫样反应 头孢哌酮、拉氧头孢、头孢唑肟大环内酯类抗生素红霉素（erythromycin）克拉霉素（clari

10、thromycin） 阿奇霉素（azithromycin）罗红霉素（dirithromycin） 大环内酯类的特性蛋白质合成抑制剂(细菌核糖体50S亚基)细胞内浓度高(阿奇霉素 克拉霉素 红霉素)阿奇霉素和克拉霉素与红霉素不同:广谱抗菌活性血清半衰期较长胃肠道耐受性较好药物相互作用较少 (阿奇霉素)氟喹诺酮类抗菌药物氧氟沙星环丙沙星培氟沙星洛美沙星氟罗沙星左氧氟沙星四代：莫西沙星 加替沙星：人工合成的四代，可用于万古 无效的MRSA。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。氨基糖苷类抗生素抗肠杆菌科, 假单胞菌庆大霉素 奈替米星, 依替米星，阿米卡星妥布霉素 (esp P. ae

11、ruginosa)抗分支杆菌链霉素, 阿米卡星, 卡那霉素抗肠球菌 (with ampicillin)庆大霉素抗原生动物 (阿米巴病,隐孢子虫病)巴龙霉素抗淋球菌大观霉素氨基糖苷类的不良反应肾毒性耳毒性风险因素: 年龄, 遗传因素耳蜗听神经损害链霉素; 庆大霉素妥布霉素阿米卡星前庭神经损害 (老年人多见)神经肌肉阻断抑制突触前膜Ach的释放少见, 减慢滴注速度可预防其它抗菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉

12、宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。抗菌药物过度使用导致卫生资源浪费细菌耐药性增加医院感染问题严重一、细菌耐药性 细菌耐药性（bacterial resistance） 是指细菌对抗生素不敏感的现象，产生原因是细菌在自身生存过程中的一种生物进化与自我保护的特性。明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染!据报道：1980-2002年， 脓毒血症的死亡率增加83%医院内耐药菌株的变迁1920197019602000链球菌葡萄球菌阴性杆菌MRCNSMRSAVRE念珠菌属AmpC1990耐药G+菌的历史和现状 1941年临床医生用青霉素治疗葡萄球菌

13、感染时，所有菌株对青霉素均敏感，但到40年代末耐青霉素的葡萄球菌已占60； 甲氧西林于1959年面世，至1960年，欧洲已爆发多起耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起的院内感染； 我国直至1993年才在北京协和医院细菌室分离出第一株MRSA。附：葡萄球菌耐药史青霉素耐药甲氧西林耐药（MRSA)糖肽类耐药(耐万古）恶唑烷酮耐药（目前还未发现）2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果金葡、表葡和溶葡菌对不同药物的耐药率（R）我国细菌耐药趋势我国金黄色葡萄球菌耐药变迁图 我国细菌耐药趋势“Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical s

14、train with reduced vancomycin susceptibility”4 month old with S. aureus sternal wound infectionVancomycin therapy unsuccessful after 6 weeksS. aureus MIC to Vancomycin= 8 g/mlJ Antimicrob Chemother, 1997常见耐药G+菌介绍1、MRSA： 往往引起重症肺炎、脓毒血症等，治疗上一定要做到早期确诊、早期干预应用有效药物。 目前对MRSA有效的药物有万古、替考拉宁、利奈唑胺等2、MRSE： 在皮肤科和有

15、深静脉置管、插管病史的患者较多见，在诊断由MRSE引起的败血症时，最重要的问题是在采血标本时注意皮肤彻底消毒。最好取两个部位的标本。 目前的药物有万古、利奈唑胺等常见耐药G+菌介绍3、肺炎链球菌： 是CAP最重要的致病菌，危害很大。尤其在老年人患流感继发耐药肺炎链球菌感染后，往往发展为重症肺炎。 成人CAP中，耐药链球菌比例占3040%左右，耐药程度不高，大剂量的青霉素仍然有效。 疗效不佳时可以选择第三代头孢及喹诺酮等，有时也需要加用万古霉素和一些新的抗G+菌的药，如利奈唑胺等。社区获得性肺炎患者的细菌学051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦

16、鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它Woodhead MA, 1998资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例)青霉素中介青霉素耐药耐药率（%）N=214N=564N=410中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160中国5家医院阿奇霉素对肺炎链球菌MIC值分布MIC (ug/ml)*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-16075%以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（MIC128 ug/ml)ISRN=410耐药率（%）常见耐药G+菌介绍4、肠球菌： 一半左右的粪肠球菌对青霉素

17、、氨苄西林敏感。粪肠球菌如果对青霉素敏感，用万古的疗效反倒不如青霉素。 屎肠球菌耐药率比较高，往往表现为多药耐药。目前的药物有万古、利奈唑胺等。Percent Nosocomial Vancomycin Resistance among Enterococci粪肠球菌(blue)和屎肠球菌(pink)对不同药物的耐药率（R） 我国细菌耐药趋势耐药G-菌的历史和现状 具有抗G-菌活性的青霉素类最早在1963年推向市场。临床上很快出现由质粒介导的-内酰胺酶耐青霉素菌。 20世纪60、70年代发生了编码氨基糖苷类和耐甲氧苄啶的质粒传播，导致针对G-菌的青霉素类、氨基糖苷类和磺胺类被耐药。 这种情况促

18、进了喹诺酮类和头孢菌素类的开发。抗菌药应用与耐药发展抗生素发现年代临床应用耐药发生青霉素194019431940（MRSA 1965）链霉素194419471947四环素194819521956红霉素195219551956万古霉素195619721987庆大霉素19631967197020世纪80年代头孢菌素的结构改造（第3代头孢菌素），使针对G-菌的治疗获得了突破。但头孢菌素的广泛使用也筛选出了耐药性。 这种耐药性包括随着第3代头孢菌素的使用而出现的高产AmpC内酰胺酶和超广谱内酰胺酶（ESBL）。抗菌药应用与耐药发展日益增长的ESBL和喹诺酮耐药性推动了碳青霉烯类抗生素的使用。 接下来的

19、问题是：这类药物对耐药生态学将会产生什么影响呢？当前,产碳青霉烯酶的肠杆菌存在地域性和罕见性。我国大肠埃希菌耐药变迁图 我国细菌耐药趋势20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药耐药率耐药率(%)我国细菌耐药趋势我国铜绿假单胞菌耐药变迁图 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药耐药率耐药率(%)7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药耐药率耐药率(%)治疗 本院、本病区情况如何？国内外耐药菌流行趋势要了解本院、本病区耐药菌的流行现状更重要！基因水平 蛋白质水平 细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降

20、 耐药 基因 主动外排 Tn 生物膜形成 质粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶二、细菌耐药性发生机理个别细菌耐药xx耐药菌为主抗生素暴露 xxxxxxxxxx抗生素对耐药菌的选择细菌耐药性来源固有耐药基因：突变 抗菌药物选择压力 Antibiotics selective pressure获得性耐药基因： 接合- 质粒传播 转化- 自动吸收DNAr 转导- 噬菌体传播青霉素结合蛋白1、细菌产生灭活酶:内酰胺酶CH-COOHR-C-NH-CH-CH =OCSCH3CH3CNCH-COOHR-C-NH-CH CH =OCSCH3CH3O=CNHOH细菌耐药机制 蛋白水平青霉素结合蛋白

21、青霉素青霉素结合蛋白Drug2.细菌改变靶位的结构Drug金黄色葡萄球菌产生新的PBP2a20世纪50年代发生了席卷全球的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，有5000万人被感染，死亡达50多万人 青霉素结合蛋白2a金葡菌改变靶蛋白结构，生成耐万古霉素靶蛋白 万古霉素万古霉素2022/7/26细胞外膜、细胞壁细胞膜OprD23.细菌细胞膜对药物通透性降低：绿脓、肺克的细菌外膜存在对不同药物的特异性通道。通道缺失或低表达会导致膜通透性减低。DrugDrug喹诺酮大环内酯类亚胺培南喹诺酮大环内酯类亚胺培南外排泵排出通道(OprM)外 膜外周胞质细胞质膜外排泵 (Mex B)膜孔蛋白Drug4.增强药物

22、外排 细菌多重耐药的重要机制 耐药性特点 多重耐药（Multi-drug resistance，MDR） 对不同作用机制的抗菌药物同时耐药 如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药 交叉耐药（Cross resistance） 对作用机制相同的各品种药物同时耐药 如：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类美国动物用抗生素目的牛猪家禽鱼类治疗感染AmoxicillinCephapirinErythromycinGentamycinNovobiocinPenicillinSulfonamidesTilmicosintylosinAmoxicillinAmpicillinchlortetracyclinE

23、rythromycinGentamycinlincomycinnSulfonamidesTilmicosintylosinErythromycinfluoroquinolonGentamycinneomycinPenicillinSpectinomycinTetracyclineTilmicosintylosinOrmetoprimSulfadimethoximeoxytetracycline促生长/添加AmpicillinBacitracinChlortetrecyclinelasalocidMonensinoxytetracyclineArsenilic acidBacitracinBam

24、bermycinChlortetracyclinePenicillinTiamulinTylosinvirginiamycinBacitracinBambermycinChlortetracyclinePenicillinTylosinvirginiamycinOrmetoprimSulfadimethoximeoxytetracyclineAntibiotic ResistanceA Global Health ProblemIn 1998, 2,500 tons of antibiotics were produced in the U.S.About half was used in h

25、umans and most of the remainder was used in farm animals.Since most antibiotics are relatively stable, they likely have a long half-life in the environment, where they can promote resistance.Some nosocomial pathogens are virtually untreatable due to antibiotic resistance: “The Post Antibiotic Era”.耐

26、药出现抗菌药物滥用使 用怪圈抗菌药物应用与耐药新抗菌药物Post-antibacterial Era抗菌药物对耐药菌的选择作用药物种类和选择的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌(VRE)产超广谱-内酰胺酶的克雷白菌耐-内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌引自 Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345. 共选择机制对X敏感 (MIC MIC（TMIC） TimeMIC 40%50%（一般可达到满意杀菌效果） TMIC 60%70%（能达到很满意

27、杀菌效果） 血药浓度高于MIC的时间即应达到给药间隙时间的40-50%（2）浓度依赖性抗菌药物： 包括喹诺酮类，氨基糖苷类， 四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本类药物能否达到满意疗效的指证为： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUC: 曲线下面积 (PK参数) Peak: 血药峰浓度 (PK参数) MIC: 最低抑菌浓度 (PD参数)抗生素PK/PD参数T(h)Con.Cmax/MICAUC/MICMICTMIC不同药物不同浓度杀菌曲线Time（h）LogCFUTobramycin妥布霉素Ciprofloxacin环丙沙星Ticarcillin替卡西林

28、氨基糖苷类： 具有抗生素后效应，推荐每天一次给药，以提高血药峰值浓度。喹诺酮类 ： 则应适当提高给药剂量，严重感染应用400mg静脉滴注q12h,疗效更确切、更安全。抗菌药选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格感染流行病学细菌感染常见致病菌 革兰阴性（G ）菌 革兰阳性（G ）菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 铜绿假单胞菌 溶血性链球菌 不动杆菌属 肠球菌 常见高度耐药菌金黄色葡萄球菌结核杆菌铜绿假

29、单胞菌不动杆菌四、常见高度耐药菌的治疗肺炎链球菌1.青霉素类 全球范围内，青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）的检出率呈显著的地域性差异； 我国肺炎链球菌绝大多数属于低度耐药菌株； 青霉素或氨苄西林等-内酰胺类抗生素仍可作为我国CAP治疗的一线药物。青霉素中介青霉素耐药耐药率（%）N=214N=564N=410中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160 2.大环内酯类 对大环内酯类抗生素的高耐药率是我国肺炎链球菌有别于他国的另一个重要耐药特性。 据中国细菌耐药检测研究组2003监测：耐药率，其主要机制为靶位改变及主动外排系统。 曾

30、有学者提出，克拉霉素、阿奇霉素等新型大环内酯类抗生素组织分布好，感染局部浓度高，但疗效如何，有待探讨。 PRSP高度耐药菌株所致感染的治疗首选万古霉素中国5家医院阿奇霉素对肺炎链球菌MIC值分布MIC (ug/ml)*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-16075%以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（MIC128 ug/ml)ISRN=410耐药率（%）肺炎链球菌经验治疗青霉素敏感株(MIC0.1mg/L)大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L)头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万u/d）或氨苄西

31、林（阿莫西林）亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株(MIC2mg/L)万古霉素利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效(二)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) MRSA对氯霉素类、氟喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类及磺胺类等均有较高的耐药率。 对它的治疗主要应用万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁。金葡、表葡和溶葡菌对不同药物的耐药率（R）我国细菌耐药趋势(三) 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VRSA）2002年出现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌目前13株以上耐药株。耐药机制复杂治疗: 利奈唑胺或链阳霉素(四) 耐万古霉素的肠球菌(VRE)肠球菌感染主要是

32、粪肠球菌(80%)和屎肠球菌(20%)。 耐药机制是由于存在耐药基因VanA,VanB,VanC等目前尚无有效的治疗药物。VanA型： 1.高剂量氨苄西林(氨苄西林/舒巴坦)+庆大霉素; 2.环丙沙星+磷霉素钠+庆大霉素; 3.克林沙星; 4.链阳霉素对屎肠球菌有强大作用,对粪肠球菌差。VanB,VanC型：替考拉宁或加庆大霉素。 粪肠球菌(blue)和屎肠球菌(pink)对不同药物的耐药率（R） 我国细菌耐药趋势(五)产超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 的革兰阴性菌常见产ESBLs细菌为肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、 枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌等。产ESBLs细菌治疗 1. 首选碳青霉烯类(亚胺培南、

33、美洛培南、帕尼培南、 比阿培南), 严重者联合阿米卡星。2. 次选-内酰胺酶抑制剂复合物(头孢哌酮/舒巴坦、哌 拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等)，联合阿米 卡星或环丙沙星。 3. 还可酌选头霉素类(头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦)、 氧头孢稀类(拉氧头孢)。 我国细菌耐药趋势我国铜绿假单胞菌耐药变迁图 产AmpC类诱导酶的革兰阴性菌产AmpC 类诱导酶细菌治疗1. 首选亚胺培南（泰能）2. 次选四代头孢（头孢吡肟） 以上两类均可联合阿米卡星或环丙沙星 预防应用抗菌药应注意的原则伤风感冒若无继发细菌感染指征，不应预防使用抗生素；2. 除病人存在高危因素且继发感染对病人有严重影响甚至危及生命，一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的措施；3 原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作预防应用4 非污染的一般性