胆囊结石详解

1、 胆囊炎、胆囊结石 制作人：许梦梦 2016.08.09是中老年人的常见病，多发病。相关调查显示，40岁之后，在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。 胆囊位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状

2、突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。胆囊的解剖胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）；胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊三角哈德门袋：胆囊颈与胆囊管之间有一个膨出的部分，为胆囊患结石时，结石易于存留此处，使之扩张形成袋状结构，被称之为哈德门袋。当胆囊结石嵌顿于其中时，常造成胆囊管的阻塞，导致胆囊炎、胆囊积水、胆囊积脓的发作。而在手术中也往往因此而导致胆囊与胆总管之间的解剖不清，给手术带来困难，甚至可能发生胆总管的损伤。 胆囊的生理功能：浓缩和储存胆汁：由肝细胞分泌的胆汁少量直接进入肠道，绝大部分进入胆囊，

3、胆囊能使胆汁浓缩5-10倍并储存于胆囊；排除胆汁：进食时胆囊收缩排除胆汁帮助消化；分泌功能：胆囊黏膜每日分泌粘液约20ml以保护胆囊黏膜不受胆汁侵蚀，润滑胆囊黏膜以利于胆汁排出。 当胆囊管阻塞时，胆汁中的胆红素被吸收，胆囊分泌的粘液存在于胆囊内，性状为无色透明的液体“白胆汁”，为胆囊积水。胆道系统具有分泌、储存和输送胆汁的功能。胆汁的生理功能：乳化脂肪，使食物中的脂肪形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠粘膜的吸收；协助脂溶性维生素的吸收（A、D、K、E）；抑制肠内致病菌生长和内毒素形成；刺激小肠和结肠的蠕动；中和胃酸。未进食和进食后胆汁的流动途径： 未进食（肝胰壶腹括约肌收缩）： 肝细胞分泌的胆汁

4、胆小管小叶间胆管肝左、右管肝总管胆囊管胆囊 进食后（肝胰壶腹括约肌舒张）： 胆囊内的胆汁胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠胆囊结石形成的危险因素感染因素：胆道感染，细菌，虫卵，胆道梗阻胆汁淤积。代谢因素：胆汁中含有胆盐、胆固醇及卵磷脂，它们以一定比例保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石。与疾病相关的健康史及生活史长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食；某些肠道疾病；不能按时进餐；胆道感染、胆囊壁炎症；胆道寄生虫病；其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传。结石的类型及成因：胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素

5、为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆石按其组成分为三类 临床表现30%胆囊结石终身无临床表现；静止性结石：仅体检及手术时发现；影响临床表现相关因素：结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能。结石嵌顿时临床表现：症状：1、突发的右上腹阵发性剧烈绞痛；2、疼痛向右肩部、肩胛部级及背部放射；3、诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠时；4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等。体征：1、右上腹压痛；2、右上腹触及肿大胆囊；3、墨菲氏征阳性。辅助检查 1、实验室检查 血白细

6、胞计数及中性粒细胞比例增高，有些患者可伴血清转氨酶及胆红素异常。2、B超 检查示胆囊增大，壁增厚，大部分患者可见胆囊结石影像 B超是无痛无损伤且可重复使用诊断胆道疾病的首选方法3、CT、MRI等。治疗 一、手术治疗 胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术（LC术）二、非手术治疗 解痉镇痛抗感染 排石疗法 溶石疗法创伤小，一般在患者的腹壁上打四个小洞，切口大小约0.61， 疤痕小。恢复快，住院时间短。痛苦小，几乎手术后当天如没有其他特殊疾病，即可下床活动。出血少，术中几乎不出血。腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症 1.有症状的胆囊结石。 2.有症状的慢性胆囊炎。 3.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。 4

7、.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。5.部分无症状胆囊结石。腹腔镜胆囊切除术1、麻醉与体位 2、建立气腹3、建立操作口4、探查腹腔5、切除胆囊6、解除气腹缝合戳口手术体位： 平卧位，气腹形成后，将体位调整至头高脚低位（30) ，并向左侧倾斜。 消毒皮肤： 上至两乳头连线下至耻骨联合两 侧至腋中线人工气腹，置入镜头递11号刀片于脐轮部切开一小口，递气腹针穿刺后接气腹 管进行充气。待气腹压力达1213mmHg 后，拔出气腹 针，递尖刀片将切口稍扩大，递两把布巾钳钳夹脐孔两侧 皮肤并将皮肤提起，递10mm的Troca做一穿刺孔作为进 镜孔，置入腹腔镜头。在左上腹肋缘正中下5cm处穿刺5mmT

8、roca，置入电凝在右上腹腹肋缘正中下5cm处穿刺 5mmTroca，置入无损 伤抓钳。必要时在胸骨柄下缘1cm处穿刺。顺行切除胆囊 用无损伤抓钳钳夹胆囊，电凝钩切开胆囊三角前面的浆膜层，显露出胆囊管和胆总管。确认胆囊管和胆总管后，在距胆囊管0.3cm处用可吸收夹及肽夹分别钳夹胆囊管远、近端。电凝钩夹间离断胆囊管。牵拉胆囊管的远断端，找到胆囊动脉，靠近胆囊侧分离胆囊动脉，用可吸收夹及肽夹分别钳夹胆囊动脉远、近端。电凝钩夹间离断胆囊动脉。无损伤抓钳钳夹胆囊管断端向上提起，电凝钩在胆囊离肝脏1cm处剪开，将胆囊由颈部向底部逐渐剥离，将胆囊从胆囊床上剥下，出血点以圆头电凝烧灼止血。止 血 、关闭体腔

9、清理腹腔，彻底止血。器械护士和巡回护士共同清点器械、纱条、缝针等的数 目，与术前数目一致时方可关闭体腔。逐层缝合伤口。缝合完毕后，协助医师包扎伤口，整理好患者衣物，将患 者送出手术间。标本送检。 术后护理措施1.卧位:术后去枕平卧6小时，生命体征稳定后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸；还需多做深呼吸，有意地咳嗽，有利于清洁患者的肺部和防止肺不张。2.饮食：术后禁食，根据胃肠功能恢复情况给予流质饮食，逐渐由半流质过渡到普食。3、活动：术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连。潜在并发症感染：切口感染、肺部感染 1.鼓励及早下床活

10、动，翻身拍背，雾化吸入，有效咳嗽2.及时更换切口敷料，观察伤口有无红肿、出血和分泌物等；、腹腔内出血 术后8小时内严密监测血压及脉搏变化，防止剧烈呕吐及疼痛，严密观察引流液的量、色、质，引流袋不宜超过腹平面妥善固定，防止扭曲，脱出；按时挤压引流管，防止堵塞。、胆瘘 与胆囊管残端闭合不全或胆管损伤有关；术后严密观察病人的体温变化及有无腹痛、腹胀及黄疸，置腹腔引流管的病人应注意有无胆汁流出。 、高碳酸血症 监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在96%以上，监测病人的呼吸频率和深度。术后持续低流量吸氧，提高氧分压，防止二氧化碳经皮肤血管吸收引起的高碳酸血症和低氧血症。、皮下气肿和肩背部疼痛 向病人解释少量的二氧化碳气体经皮下软组织扩散引起的皮下气肿可自行消失。严重的皮下气肿长导致心肺功能的改变，引起高碳酸血症和PH之下降，应间断吸氧3-5天，应用碱性药物直到状况缓解，对于肩背部酸痛较重的病人可给与地西泮10mg或