欧洲鼻窦炎共识解读 EPOS 2020

1、欧洲鼻窦炎、鼻息肉诊疗指南（2020）解读European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps(2020)基于证据的指南文件的更新,该文件发表于2005年,2007年和2012年EP0S2020指南的核心目标:ARS和CRS中提供最新的和明确的基于证据的建议以及综合治疗途径文档为该领域的未来研究提供了建议,并为不同环境下的研究定义和结果测量提供了更新的指南证据来源文献理念:循证医学证据、精准医学理念(提供了自EPOS2012发布以来八年中出版的文献和进行的研究的最新信息)临床经验: Delphi调査(反馈匿名函询法),是采用背对背

2、的通信方式征询专家小组成员的意见,经过反复多轮征询意见趋于一致后作出最后建议主要更新重新进行了CRS的分类重点阐述CRS炎症类型( endotype)、生物治疗、激素降解支架治疗重视儿童CRS诊治的进展新增患者自我管理以及药师循证用药指引EPOS2020背景、目标、证据来源临床症状:两个或以上的症状鼻塞流涕(前/后鼻孔分泌物)面部疼痛/肿胀感嗅觉减退/丧失和內镜表现息肉原发于中鼻道的粘脓性分泌物原发于中鼻道的水肿/黏膜阻塞和/或CT影像学改变窦口鼻道复合体和/或鼻窦的黏膜改变一、鼻窦炎的定义和分类儿童鼻窦炎与成人的最大区别:咳嗽急性鼻窦炎:症状持续12周AVRS急性病毒性鼻窦炎/普通感置:症状

3、持续少于10天面部ost-AVRS急性后病毒性鼻窦炎:通常在病毒性URTI后。大多数急性病毒性URTI感染是自限性的在大多数情况下,抗生素对病程的影响很小ABRS急性细菌性鼻窦炎:起病5天后症状加重,或症状持续超过10天,但少于12周(三个症状)鼻涕颜色改变严重的局部疼痛发烧ESR/CRP升高疾病症状加重一、鼻窦炎的定义和分类一急性鼻窦炎(ARS)一、鼻窦炎的定义和分类慢性鼻窦炎（CRS）难治性鼻窦炎( Difficult-to- treat rhinosinusitis):过去1年经过恰当的手术、鼻用糖皮质激素以及2个短疗程的抗生素或全身糖皮质激素治疗仍未达到临床病情控制的程度CRS急性发作

4、( Acute exacerbation of CRS, AECRS):经过糖皮质激素和/或抗生素治疗后能够回复到日常基线症状水平的CRS症状急性加重。急性复发性鼻窦炎(RARS):定义为每年发生4-5次,无症状间隔。每次发作必须符合急性病毒后(或细菌性)鼻窦炎的标准嗜酸性CRS:组织高倍镜视野10个嗜酸性粒细胞作为诊断标准建议对每HPF嗜酸性粒细胞数为10-100的人和在两个或多个区域中每HP嗜酸性粒细胞数大于100的人之闫进一步分层有利于疾病的认识和治疗。一、鼻窦炎的定义和分类一相关术语定义抗生素疗程的持续时间:“短期”:持续时间通常少于4周,短期治疗通常针对严重的急性细菌感染“长期”:治

5、疗周期超过4周,长期治疗具有免疫调节特性治疗充分性:“适当的药物治疗 appropriate medical therapy 备注:与“最大化药物治疗”应该有治疗理念上的区别盐水疗法:“灌洗 Irrigation”或“冲洗 rinsing”免疫调节:涵盖所有旨在改变免疫应答的治疗干预措施chronic rhinosinusitis翻译:慢性鼻窦炎,不建议使用“慢性鼻-鼻窦炎”一、鼻窦炎的定义和分类一相关术语定义许庚,慢性鼻窦炎:我的理解与经验。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志201954(3):216221.FESS Functional endoscopic sinus surgery should

6、 fulfil the following criteriaCreates a sinus cavity that incorporates the natural ostiumAllows adequate sinus ventilationFacilitates mucociliary clearanceFacilitates instillation of topical therapiesFull FESS is defined as complete sinus opening including anterior and posterior ethmoidectomy, middl

7、e meatal antrostomies likely large) sphenoidotomy and frontal opening(e. g. Draf lla）“ Extended” endoscopic sinus surgery is used in the same context as full (e.g. Draf IlI) but could also include extension beyond the confines of sinuses i.e. skull base, orbit, pterygopalatine and infratemporal foss

8、a. Radical includes significant removal of inflamed / dysfunctional mucosa“Reboot Surgery”一、鼻窦炎的定义和分类一相关术语定义（手术）一、慢性鼻窦炎和鼻息肉的流行病学一中国患病率 CRS的病因学和发病杋理的研究:真菌、金黄色葡萄球菌(生物膜)微生物失调假说.但这 些研究进展距离转化为临床治疗手段任重道远人们的关注点不再是分析导致单个患者发生CRS的复杂且通常未知的因素,而是将注意力重点聚焦到cRs鼻粘膜已被激活的分子途径或免疫炎症类型,即CRS内型三、CRS鼻窦炎的病因学和发病机理当病原体突破粘膜屏障,产

9、生三种免疫防御反应:1型免疫反应以病毒为目标;2型免疫反应反应针对寄生虫3型免疫反应针对细胞外细菌和真菌研究显示CRS可单独或混合表现出这3种不同的免疫反应总体上CRS,特别是合并鼻息肉的CRS,是以2型反应为主以2型反应为主的CRS通常对现有的治疗手段效果不良,表现为病情更容易反复和息肉复发。目前正寻求更有效和有针对性的治疗方法,如免疫生物治疗三、CRS鼻窦炎的发病机理在发病杋制上,许多新证据提示上皮屏障功能障碍可能在CRS黏膜炎症的始动和持续化方面都具有重要的作用抑制炎症加快修复黏膜上皮屏障功能 是未来治疗CRS的新思路CRS鼻黏膜组织的重塑主要表现息肉形成杯状细胞增生上皮屏障异常 可能是

10、CRS临床症状的主要原因近年来,很多新发现的免疫细胞亚群被发现可能参与了CRS的发病,固有淋巴细胞(ILC)、滤泡辅助性T细胞(Tfh细胞)等,这些新进展加深了临床医师对CRS发病的认识三、CRS鼻窦炎的发病机理CRS冶疗的议题仍然是EPOS2020的重中之重,专家组更新改写了EPOS 2012版本的大部分内容,篇幅上增加了1倍,引用文献达到886篇。框架上不再分开是否伴鼻息肉,而是将CRS作为单一整体药物治疗局部激素治疗和鼻腔生理盐水冲洗仍然是推荐的重点对原发性弥漫性tvpe2型推荐生物制剂治疗对内在型和治疗效果作出最佳估计表型(如 CRswNP,N-ERD)对治疗的反应(全身糖皮质激素)血

11、液或组织中的嗜酸性粒细胞、骨膜蛋白和IgE等标记物主要挑战是寻找可靠的生物标记物来定义型炎症和预测药物疗鼻腔激素缓释降解支架外科治疗四、CRS的药物治疗四、CRS的治疗药物治疗局部CRS：许多形式的Th2或非Th2，药物治疗反应欠佳，需要手术弥漫性/双侧CRS 第一步:重点根据临床表现区分继发性弥漫性CRS，病因确诊和治疗原发性弥漫性CRS 适当的药物治疗，6-12周后再进行评估效果不佳:CT影像和实验室检査，内型分型:Type2和Non-type 2CRS根据分型给予更有针对性的药物治疗或FESS手术Type 2 CRS 口服糖皮质激素治疗Non-type 2 CRS长期大环内酯类药物治疗6

12、-12周后如果效果仍不理想，则再考虑给予额外的治疗和处理包括生物治疗等 抗炎作用 抑制NFkB(炎性反应中枢,核转录子)活性 抑制前炎细胞因子(-1,6.8.)及趋化因子的产生及活性 抑制白细胞和/或巨噬细胞产生氧自由基调整中性粒细胞的聚集及功能抑制中细胞脱颗粒 减少细胞黏附分子表达:减少呼吸道内基质金属蛋白酶(MMPs表达和黏结蛋白聚糖1的脱落 通过对氯离子通道的抑制,减少黏液分泌 对纤毛活动的刺激作用 抗细菌生物膜:被认为是目前唯一能够抑制细菌生物膜的药物 作用于细菌生物膜生成期所需的重要物质(藻酸盐)以抑制其形成; 通过作用于细菌生物膜的基因区,导致细菌间沟通失败 免疫调节:部分文献认为

13、它的免疫调节作用比抗菌更为重要四、CRS的治疗一药物治疗一大环内酯类抗生素许庚,慢性鼻窦炎:我的理解与经验。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,201954(3):216221.备注:中国的国情,三级诊疗体系不完善,遵循这流程需要谨慎观察治疗6-12W过长需要在初次就诊时进行比较详细的病史询问可以适当放宽检查指征比如鼻内镜检查,但不建议早期CT干预单侧病变尽早行CT检查四、CRS的治疗备注: Approprite medical therapy(AMT),我们的理解是合适的药物治疗,而不是最大化(足量)的内科治疗 Compliance依从性问题Non-Type-2GPA和EGPA四、CRS的治疗 评估内

14、容鼻腔鼻窦解剖学变异评估 感染和变应性因素的评价 细菌、病毒、真菌、细菌生物膜 CRS伴发疾病相关的评价 AS、AHR、AR、N-ERD 嗅觉障碍的评估病变范围的评估 评估手段SNOT22 鼻窦CT扫描 Lund-Mackay评分 鼻内镜检查 Lund-Kennedy评分 鼻窦骨质评估鼻窦炎整体骨炎评分系统GOSS sIgE、SPT、肺功能+支气管激发试验、血常规组织病理学检查、鼻腔分泌物微生物组学等诊断-客观病情评估早期不推荐做详细评估特别不推荐早期做鼻窦CT检查中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，鼻科组中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2018).

15、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)：81-100外周血；Eos截断值 4.27%或0.24*109/L（EPOS） 5.65%（周兵）组织Eos Eos细胞计数Eos10/hpf，Fokkens et al,Rhinology 2020 组织嗜酸性粒细胞比例27%或绝对值55个/HPF，娄洪飞，张罗，Bachert，Am J Rhinol Allergy 2015 组织Eos20.6%提示ESS术后控制欠佳，陶逍遥,陈枫虹,徐睿,史剑波 Laryngoscope 2018 组织Eos细胞计数大于总炎症细胞数的10%， 曹萍萍、刘争，J ACI.2009 组织MBP+细胞计数每高倍视

16、野大于8个，文卫平，李华斌，J ACI.2012 Eos细数计数每高信视野（400倍）大于等于70个，Tokumaga Allergy 2015 诊断客观病情评估一实验室检查Note- 代表的是炎症类型，绝对值代表的是炎症的严重程度- 这些数据有些代表是否是Type 2炎症，有些代表临床预后四、CRS药物治疗一生物治疗（疗效判定）合适的手术时机(有争议) 有鼻息肉CRS:鼻窦CT的LM评分21分;8周鼻用糖皮质激素及1次短疗程全身糖皮质激素后,SNOT22仍20分 无鼻息肉CRS:鼻CT的L-M评分1分;8周鼻用糖皮质激素及短程的广谱/细菌培养指导的全身性抗生素+使用小剂量大环内酯类后,SNO

17、T22评分仍20分手术范围 手术范围(特别针对额窦)釆取比较保守的方式,扩大性手术方法主要用于复发修正性手术最低门槛,显然并非所有符合标准的患者都应该手术“不适合手术”的患者,在接受手术后生活质量改善显然不好ESS是治疗中的一个步骤,主要目的是为局部治疗创造更好的条件,手术后必须持续进行适当的药物治疗五、CRS的手术治疗一手术治疗基本原则备注:这一手术适应症过于宽松备注:手术是FESS、 Full FESS取决于病变性质和范围影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉原则上须经过不少于12周的规范化经药物治疗后，症状改善不满意出现颅内、眶内并发症五、C

18、RS的手术治疗一CPOS2018手术适应症Note: 对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证应严格限制，12岁以下原则上不宜手术。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，鼻科组中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2018).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)：81-100Cribriform plate I Keros classification)a LaminaOnodi cell( Super-obital and Haller cell)Sphenoid landmarksOpto CanalCarotid Artery CanalCarotid

19、-optic Recess(COR)Maxillary Canala Ethmoid arteriesAnterial Ethmoidal ArteryMedium Ethmoidal ArteryPosterior Ethmoidal ArteryAL. Rhoton五、CRS的手术治疗一术前读片 CLOSEL原则术前使用局部类固醇抗炎停用或者改用抗凝药物备注控制基础疾病，如高血压、凝血系统疾病头高卧位(15度)强效高选择性局部血管收缩剂：如羟甲唑啉、赛洛唑啉局部高效麻醉药物：罗哌卡因( Ropivacaine hydrochloride)+血管收缩药物（主要针对蝶腭动脉) 7.5mg/ml

20、,1020min起效，持续35小时(总剂量100以上）充分仔细的鼻腔、鼻道、嗅裂麻醉和血管收缩FESS术中控制出血的措施五、CRS的手术治疗一减少出血原则糖皮质激素缓释支架治疗CRS基于40余篇相关研究，按循证医学 GRADE证据评级筛选出7篇(2011-2018)高质量多中心研究，依据结果得出结论：均为多中心、随机、双盲安慰剂对照试验；参与中心：4-34家不等；样本量38-301例不等；随诊时间最长6个月；支架类型采用370g糠酸莫米松(MF支架的研究4个关注筛窦应用2个关注额窦应用2个采用1350g糠酸莫米松(MF支架的硏究3个全部关注筛窦五、CRS的手术治疗一药物支架糖皮质激素缓释支架技

21、术做为1a级循证医学证据推荐临床使用糖皮质激素缓释支架技术做为局部常规给药疗效优于其他局部激素给药方式五、CRS的手术治疗一药物支架EPOS2020指导小组认为当前的EPOS2012控制标准可能会高估了无法控制的患者比例建议对所有症状使用VAS量表： “不烦人”可以用“VAS5”代替“存在/受损”可以用“VAS25”。建议多维评估：SNOT-22、鼻窦控制测试量表( Sinus Control Test,SCT）心理测量验证(包括内部一致性、反应性和己知的群体差异性)六、慢性鼻窦炎的临床控制评估备注：如果临床控制评估使用VAS,手术适应症也应该加入VAS评分六、慢性鼻窦炎的临床控制评估评估怀孕

22、期间CRS治疗的系统评价没有相关的1、2、3级研究鼻用皮质类固醇，不建议超说明书使用布地奈德冲洗液或CCS滴鼻剂。有足够的证据证明怀孕期间吸入CCs治疗哮喘的安全性。布地奈德在孕妇中属于B类，并且仍是存在大量安全数据的药物。怀孕三个月后短期内口服皮质类固醇可能是安全的口服皮质类固醇激素的使用可能会导致唇裂伴或不伴腭裂的风险略增，先兆子痫的发生率增加以及早产儿和低出生体重儿的分娩口服皮质类固醇会引起高血糖症孕早期使用具有最大的致畸性风险口服皮质类固醇被认为与母乳喂养相容。可使用对ABRS或CRS急性加重无害的口服抗生素。青霉素和头孢菌素是最安全的类别不应使用使胎儿处于危险之中的抗生素，例如四环素

23、，氨基糖苷类不要长期服用大环内酯或强力霉素在怀孕期间避免使用抗白三烯药物进行CRS的维持治疗七、特殊类型的鼻窦炎治疗一孕妇 小儿慢性鼻窦炎的主要治疗方法仍然是药物治疗 没有证据支持常规使用口服或鼻用抗生素治疗儿童CRS 尽管缺乏高水平的证据，基于鼻用激素对儿童的安全性和对成人CRS和小儿鼻炎的良好疗效， 推荐使用鼻用激素治疗儿童CRS 其他辅助疗法，如抗组胺药(鼻用或口服)、白三烯调节剂、减充血剂(鼻用或口服)或黏液稀释剂， 几乎没有任何科学支持，不建议使用这些疗法 适当的药物治疗后失败的CRS患者，考虑手术治疗 腺样体切除加/不加窦腔冲洗(CT显示CRS炎症且合并AS)有CRS症的年幼儿童来说是最简单和 最安全的首选手术 FESS是一种安全且可能有效的手术方式，可作为大龄儿童腺样体