骨盆、髋臼解剖和常用皮瓣解剖分类以及特点

1、骨盆、髋臼解剖和常用皮瓣解剖分类以及特点第一章 序言骨盆为人体躯干的基底，支持体重，支托腹部重要器官。骨盆骨折在骨与关节损伤中发生率低，死亡率、致残率高。经济发展高能量伤上升，发生与严重程度上升，需重视1。髋臼骨折类似。近年发展形式上看多主张以手术为主的积极治疗，这就要求我们临床医生对解剖的熟悉和对各种治疗手段的了解。第二章 骨盆:1-4.盆部：由骨盆（支架）、盆壁肌、盆底肌及其筋膜共同构成的盆腔及盆腔内脏器官所构成。第一节 解剖（一）表面解剖髂嵴-前：髂前上棘；后：髂后上棘（骶髂关节中点，连线经第1、2骶后孔，蛛网膜下腔终末处）-Michaelis菱形区（米氏凹）-骶正中嵴-骶角-骶外侧嵴-

2、耻骨联合、耻骨结节-坐骨结节-尾骨尖（二）骨盆构成:1-4.组成：（1）骨骼：髋骨(髂骨、耻骨、坐骨），第5腰椎，骶骨，尾骨（2）关节：耻骨联合 骶髂关节 骶尾关节 腰骶关节（3）韧带：骶棘韧带 骶结节韧带 1.骨骼(1).髋骨髋骨 为不规则扁骨 由髂骨、坐骨和耻骨组成 髂嵴，髂结节 翼 髂前上棘，髂前下棘髂骨 髂后上棘，髂后下棘 体 坐骨大切迹，弓状线 耳状面，髂窝，臀面 体 坐骨棘，坐骨结节，坐骨 坐骨小切迹 支 与耻骨下支汇合 体 髂耻隆起 耻骨 耻骨疏，耻骨结节 耻骨 上支 耻骨嵴，耻骨联合面 下支 与坐骨支汇合 月状面，髋臼窝，髋臼 髋臼切迹闭孔 由耻骨和坐骨围成(2).第5腰椎（间

3、接参与）腰椎骶化，骶椎腰化(3). 骶骨：呈扁平三角形，岬、骶前孔、骶后孔（体表投影）、骶管、骶管裂孔、骶角（骶管麻醉）、耳状面、骶粗隆(4). 尾骨：尾骨角（椎弓）、尾骨尖2.连结髋骨与骶骨的连结两髋骨间的连结 骶髂关节：滑膜关节，上下微动（韧带：骶髂骨 间韧带、骶髂后韧带、骶髂前韧带、骶 结节韧带、骶棘韧带。血供：臀上A、 髂腰A、骶外侧A的关节支）腰骶关节：第5腰椎椎体、骶骨底，关节突关节 （髂腰韧带、腰骶韧带）骶尾关节：骶尾前韧带耻骨联合：纤维软骨盘、上下前后韧带围成 3.韧带（三）、骨盆分界真骨盆假骨盆骨盆的类型男女骨盆区别性别外形上口盆腔形态耻骨弓角度男窄而长较小近漏斗形70-75

4、女宽而短较大近圆柱形90-100第二节 生物力学特性 (1).骨盆后部是承重的主要部分，故称承重弓(主弓)。立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂骨后部及髋臼至股骨， 该承重弓称为骶股弓 。坐位时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶坐弓。 (2).骨盆前部由两侧耻骨上、下支与耻骨联合构成的弓形结构称为联结弓(或称副弓)。联结弓有两个，一个经耻骨体及其水平支连接骶股弓，另一个经耻骨体及其下支与坐骨支连接骶坐弓。副弓的力学作用是稳定和加强主弓。以髋臼为界，可将骨盆环分为前、后两部分。第三节 盆腔(一) 盆腔脏器 盆腔是指小骨盆上、下口之间的腔隙，前壁为耻骨联合及耻骨支部分，后壁为骶、尾骨与

5、髂肌及腰大肌，侧壁为髋臼、坐骨上支与闭孔内肌及梨状肌。就腹膜、盆筋膜及内容脏器的连续性而言，盆腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。盆腹膜腔：这是腹膜腔的延续部，相当于大盆腔部位，其内有进入盆腔的小肠、结肠及腹膜内直肠。盆腹膜下腔：此腔大体上相当于小盆腔，其上界为腹膜，下面为盆筋膜。腔内有膀胱和直肠的腹膜外部分、输尿管的盆部、前列腺、输精管盆部与输精管壶腹。在女性，盆腹膜下腔还有子宫颈与阴道的上部。此外，盆腹膜下腔内还有血管、神经、淋巴管及淋巴结。盆皮下腔：此腔位于盆筋膜和会阴部皮肤之间，前为尿生殖器官，后为直肠末端。(二) 盆腔内血管 盆内血管主要为髂内动、静脉及其分支。髂内动脉在骶髂关节

6、部从髂总动脉分出后，在坐骨大孔上缘分支供给盆腔脏器、盆壁及外生殖器。其壁动脉支是贴盆壁而行，主要有髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上与臀下动脉及阴部内动脉。其脏动脉支较小，分支有膀胱上、下动脉和直肠动脉，在女性另有子宫与阴道动脉。此外，还有直接来自腹主动脉的骶中动脉，以及来自肠系膜下动脉的痔上动脉。贴盆壁而行的血管，在前、后和两侧相互吻合成环，并和腹主动脉、髂外动脉及股动脉的分支相通连，形成丰富的侧支循环。 盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰富的静脉丛，后者的面积约为动脉的1015倍，且相互通连。盆腔内外有密布的血管，而动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁，因此骨盆骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血，除形

7、成盆腔血肿外，出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展，形成巨大的腹膜后血肿，引起腹膜刺激症状及低血容量性休克。（不应轻易探查）(二) 盆腔内血管(三) 盆腔内神经 盆腹膜下腔的神经非常丰富，主要为骶神经丛和植物神经系统的骶支。 骶丛由腰骶干(由L4神经下部和L5神经组成)与骶13前支和骶4前支的一半构成，贴于骨盆后壁，分支有坐骨神经、阴部神经，臀上、下神经等。 坐骨神经由坐骨大孔出盆。阴部神经由梨状肌下缘出盆，并由坐骨小孔回到盆内进入坐骨直肠窝。上述神经在盆内的移动性小，骨盆骨折移位时可因牵拉致伤，骶骨骨折与骶髂关节损伤合并神经损伤的发生率特别高。盆内脏器由盆内脏神经支配。第四节 骨盆骨折 由于骨

8、盆环骨折的解剖学复杂性，以及骨折的严重程度不一，为判断伤情和指导治疗，大多根据骨折的位置、稳定性或是否涉及到骨盆后环的承重部分、损伤机制和暴力方向以及是否为开放性进行分类，分类方法较多。 先前的分类重点都放在损伤机制及稳定性上，1996年，Tile将Pannal等人的分类改良，按A、B、C三级分类法将骨折分为稳定、旋转不稳定和旋转与纵向均不稳定三型，是目前被广为认可的骨盆环骨折分类法(表1)。表1、Tile骨盆骨折分类法类 型 表 现 A 稳定 A1 未涉及骨盆环骨折 A2 稳定，骨盆环骨折轻度移位 B 旋转不稳定，纵向稳定 B1 “开书”型骨折 B2 侧方压缩骨折，同侧 B3 侧方压缩骨折，

9、对侧(桶柄型) C 旋转与纵向均不稳定 C1 单侧 C2 双侧 C3 伴有髋臼骨折 Young-Burgess骨折分类系统的损伤特点 The characteristics of Young-Burgess classification 分型 共同点 特异点 侧方压缩型LC LC- 耻骨支横形骨折 伤侧骶骨压缩骨折 LC- 耻骨支横形骨折 髂骨翼新月样骨折(crescent fracture) LC- 耻骨支横形骨折 对侧开书式损伤（APC型） 前后挤压型APC APC- 耻骨联合分离2.5cm 耻骨联合分离和（或）骶髂关节轻度分 离，前、后韧带拉长但结构完整 APC- 耻骨联合分离或 骶髂关

10、节分离，骨盆前部韧带断裂、后部韧带 耻骨支纵形骨折 完整 APC- 耻骨联合分离或耻骨支纵形骨折 半侧骨盆完全性分离，但无纵向移位，前后方 韧带同时断裂，骶髂关节完全性分离 垂直剪力型VS 耻骨联合分离或耻骨支纵形骨折 骶髂关节分离并纵向移位，偶有骨折线通过髂 骨翼或（和）骶骨 复合应力型CMI 前和（或）后部、纵和（或）横形骨折 各类骨折的组合形式（LC-VS，LC-APC等）第三章 髋臼第一节 解剖要点正常成人髋臼外展角为4070，前倾角为420。Judet等将髋臼临近结构划分为前柱、后柱，将前后柱附近的关节面部分分为前壁和后壁。髋臼前后两柱呈60相交，形成一拱形结构，横跨于前后两柱之间，

11、是髋臼主要负重区，称臼顶，又称负重顶。外伤时，股骨头可由此向内穿透进入盆腔。 髋臼后缘中部与坐骨大切迹中部连线上各点到髋臼后缘的距离与该点髋臼后壁的厚度成一定的比例 比值近似为。2张本等.髋臼后柱解剖学测量及其临床意义J,国际骨科学杂志,2006, 27(3):186-188.第二节 力学特点站立相时髋关节有两个负重高峰，即足跟着地时（约为体重的4倍）和足尖离地前（可达体重的7倍）。跑步或跳跃时股骨头上所受的载荷约为体重的10倍。目前，多数学者均认为髋臼骨折治疗的关键在于臼顶负重区的复位，该区的复位程度与预后显著相关。后壁骨折可显著改变关节面的接触情况，即使是较小的缺损也可对关节接触面积有较大

12、的影响。 第三节 髋臼骨折 髋臼骨折绝大多数由直接暴力引起，直接或间接暴力作用在患侧人体髋部，暴力撞击股骨大粗隆，经股骨颈、头传达至髋臼发生骨折。 骨折分类 髋臼骨折现在多采用Letournel分类。为10种，前五类为简单骨折，基本都有1条骨折线，后五类为复杂骨折，每例都有2条骨折线。第四节 脱位分型脱位程度可分为三度：I度脱位，股骨头向中心轻微脱位，头顶部仍在臼顶负重区之下。度脱位，股骨头突入骨盆内壁，头顶都离开臼顶负重区，正在内壁与臼顶之间的骨折线内，如不复位。髋关节功能收到严重破坏。度脱位，股骨头大部分全部突入骨盆壁之内，如不复位，则髋关节功能完全丧失。第四章 骨科常用游离肌皮瓣及皮瓣一

13、、皮瓣定义 包括表皮、真皮和皮下组织（或浅筋膜）的组织块称为皮瓣。二、皮瓣分类及解剖 根据皮瓣结构、血供方式和皮瓣组织形式分类：皮瓣结构肌皮瓣 筋膜皮瓣 皮下组织皮瓣 血供模式 轴型皮瓣 随意型皮瓣 单纯皮瓣：含皮瓣（表皮和真皮）和浅筋膜（又称皮下组织）的皮瓣为单纯皮瓣，即为皮瓣的定义。筋膜皮瓣：含有皮肤、浅筋膜和深筋膜的皮瓣。复合皮瓣：同一个血管蒂，除皮瓣外还包括其深部或邻部的某些组织，如：神经、肌肉（肌腱）、骨骼（骨膜）、足趾等，在皮瓣前面加上其所带组织即为其名称，如腓骨皮瓣，带足趾的足背皮瓣。联合皮瓣：同一个血管蒂能切取两个独立的皮瓣，该两个皮瓣可独立或缝成一个皮瓣；也可切成为一个较大皮

14、瓣，如肩胛侧胸联合皮瓣，带足背动脉的足背皮瓣与跖内侧皮瓣。组合组织皮瓣：不同血管蒂的皮瓣或皮瓣与组织瓣，经吻合血管组合在一起，称为组合皮瓣或组合组织皮瓣。皮瓣结构血供方式轴型血管皮瓣 指皮瓣供区内，有与皮瓣纵轴平行的轴心动脉和轴心静脉构成区域性循环系统。可分列4种类型：直接皮血管皮瓣：皮血管来源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干较浅或位于肌间隙内，皮动脉发出后，不经肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下组织内，供养皮肤。肌间隙皮血管皮瓣：发出皮血管的主干血管位置较深，在肌肉的深面，通过肌块之间结缔组织间隙，沿途发出肌支，然后浅出达深筋膜，穿深筋膜达皮下组织内，供养皮肤。动脉干小分支血管皮瓣：有一条动脉

15、主干贯穿皮瓣全长，沿途发出分支供养皮瓣；如前臂皮瓣。肌皮血管皮瓣：这种皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮肤的复合组织瓣，其轴心血管是由深部进入肌肉单一或数个血管束。肌皮动脉是肌皮瓣的轴心动脉，均由深部动脉主干发出，进入肌肉前后发出缘支、肌支和穿支。缘支：是肌皮动脉本干未进入肌肉实质以前的分支，仅从肌肉边缘的结缔组织中穿过后进入皮肤。肌支：是肌皮动脉进入肌块后的分支。穿支：是肌皮动脉一部分分支除供养肌肉以外，还继续浅出肌肉，垂直穿过深筋膜，进入皮肤。非轴型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣） 这种皮瓣供区内无主要轴心动脉，主要依靠皮肤结构中的真皮下血管网和筋膜上血管网以及周围血管网侧支循环代偿作用。 通常带筋膜蒂形成皮

16、瓣，又称筋膜蒂皮瓣。 （皮瓣后面加转移术为术式)(1).带皮蒂的皮瓣转移术：凡以皮肤和皮下组织为蒂，依靠其蒂的皮下组织血管网营养的皮瓣，称为带皮蒂的皮瓣，既往称为随意皮瓣。(2).带筋膜蒂的皮瓣转移术：凡以筋膜为蒂，依靠筋膜蒂部血管网营养的皮瓣，称为带筋膜蒂的皮瓣。(3).带皮蒂的薄型皮瓣转移术： 该手术类似带皮蒂的皮瓣转移术，不同的是皮瓣的远 2/31/3皮下组织修剪，形成类似真皮下血管网皮片。(4).带肌蒂的皮瓣转移术： 凡以肌肉为蒂，依靠肌肉蒂的血管营养皮瓣，称为带肌蒂的皮瓣。(5).带肌皮蒂的皮瓣转移术： 凡以皮肤和肌肉为蒂，依靠皮肤和肌肉蒂的血管营养皮瓣称为带肌皮瓣的皮瓣。3.预制性

17、皮瓣 皮瓣无知名血管，将以知名轴型血管植入皮瓣内，经过45周，植入的血管与皮瓣建立丰富的血循环后，再以此血管为皮瓣轴型血管进行转移或移植，称为预制性皮瓣（转移或移植术）。(1).大网膜预构轴型皮瓣： 将大网膜拉至腹部皮下组织，铺好，经过45周，大网膜血管与皮肤建立良好的血循环，切取带胃网膜血管为蒂的大网膜皮瓣，转移或移植术。(2).股前部预构型轴型皮瓣： 将旋股外侧动脉的升或降支植入股前部皮下组织内，经过45周，植入的血管与皮肤建立良好的血循环，切取以旋股外侧血管为蒂的股前外侧皮瓣，转移或移植术。根据所组合组织种类分为： 单纯组合皮瓣：将不同血管蒂的皮瓣，经吻合血管成为一个皮瓣，称为单纯组合皮

18、瓣，如前臂皮瓣与胸脐皮瓣。 复合组织皮瓣：将皮瓣与另一组织组合，称为复合组织皮瓣，如胸脐皮瓣与髂骨组合。根据组合组织的组合形式分为： 串联皮（组织皮瓣）：一个皮瓣轴型血管的近端与受区血管吻合，而远侧端与另一皮瓣（组织皮瓣）的轴型血管近端吻合，称为串联皮瓣（组织皮瓣）。 并联皮瓣（组织皮瓣）：通过血管吻合，使两个皮瓣（组织皮瓣）并联在一起，称为并联皮瓣。如带肩胛下血管蒂的背阔肌皮瓣与带腹壁下血管的胸脐皮瓣，将腹壁下血管与肩胛下血管的前锯支吻合，使背阔肌与胸脐皮瓣并联。皮瓣组织形式三、皮瓣转移术或移植术肩胛侧胸联合皮瓣 此皮瓣由范启申（1985）研制，1987年首次报道。 肩胛侧胸联合皮瓣是根据肩

19、胛下血管分支旋肩胛血管、侧胸血管、胸背血管的解剖特点，设计出来的。 先解剖出肩胛下血管，解剖旋肩胛血管，是肩胛皮瓣的轴形血管；再解剖侧胸皮支血管、胸背血管。以此3分支为轴形血管在肩胛部及侧胸部，切取肩胛皮瓣及侧胸皮瓣，分别覆盖手背部、手掌侧创面。应用解剖动脉的体表投影及切取解剖要点皮瓣设计手术要点 手术要点前臂桡动脉皮瓣p131此皮瓣由杨果凡（1979）首先报道。 桡动脉（肘窝中点到第2、3指之间连线外侧长约20cm肱桡肌盖否分深12浅8段），头静脉(粗)、桡静脉，桡神经浅支（肱桡肌分深14浅，分界为前臂的中下1/3）、前臂外侧皮神经(上段伴头静脉)应用解剖 手术设计手术要点前臂尺动脉皮瓣p1

20、38 肌支少，可带上尺侧腕屈肌或掌长肌作肌皮瓣。尺动脉（旋前圆肌、指钱屈肌盖10.8,非盖部在前臂尺侧腕屈肌中点10.9,吻合支多，起自骨间总动脉远侧，浅出点肱骨内上髁平面下8.7cm,1mm,由屈指浅深经指浅屈肌和尺侧腕屈肌到皮下，前臂上半前内侧，故切口因在尺腕曲后缘、前臂中上1/3交界），贵要静脉、尺静脉2，前臂内侧皮神经（内侧束，肱骨内上髁上方浅出深筋膜，沿贵要静脉下降）。应用解剖皮瓣设计手术要点尺动脉腕上皮支皮瓣此皮瓣由张高孟（1989）首先报道 尺动脉在豌豆骨近端约 4cm处发出一恒定皮支 ,在尺侧腕屈肌深面行向尺侧近端。其有两条静脉回流到尺静脉。豌豆骨近端约4cm处即尺动脉腕上皮支

21、起点是岛状皮瓣的旋转点。轴心线为豌豆骨与肱骨内上髁连线。虽然尺动脉腕上皮支的上行支仅810cm,但临床实践证明 ,切取的皮瓣(含下行支)可长达2025cm而不致失败。其切取范围:远端达豌豆骨 ,近端可达肱骨内上髁下方 ,两侧分别达前臂掌侧和背侧正中线。皮瓣逆行转移修复手部指蹼以近创面较容易 ,最远可至近侧指间关节。皮瓣设计应用解剖点要术手 由腕横纹向上 ,沿尺侧腕屈肌腱的桡侧缘做5cm长的切口 ,显露尺侧腕屈肌 ,并将该肌下部纤维切断 ,即可见到在距豌豆骨近端约 4cm处 ,由尺动脉发出一恒定皮支即尺动脉腕上皮支。前臂骨间背侧皮瓣 自肱骨外上髁至尺骨茎突桡侧部划一连线, 此为皮瓣的轴心线, 皮

22、瓣逆行旋转轴位于尺骨茎突上 2.5 cm处。测量旋转轴至受区的距离, 以此确定血管蒂长度; 测量受区大小, 在前臂背侧以连线为轴画出切取皮瓣的范围。沿蒂部切口切开皮肤、 皮下组织和前臂筋膜。 在尺侧伸腕肌与伸小指肌间寻找到骨间背侧血管。应用解剖皮瓣设计手术要点胸脐皮瓣此皮瓣由范启申（1985）首先报道 Taylor及范启申主张以脐至肩胛下角连线为皮瓣中轴 ,外界不超过腋中线 ,内侧不超过腹中线。术前用多普勒探测腹壁下动脉旁支 ,该支发出位置多平脐 ,但也有在脐上下3cm,旁开 3-4cm。我们以脐旁穿支点至同侧肩胛下角连线为皮瓣中轴线设计皮瓣 ,这样可以使皮瓣向近端延长 ,增加切取面积。手术时

23、先切开皮瓣胸外侧至深筋膜层 ,向近侧锐性分离 ,至脐附近处仔细剥离至脐旁穿支并加以保护 ,然后切开腹直肌前鞘 ,自腹壁下血管起始处向远端解剖血管至脐旁穿支处。应用解剖皮瓣设计手术要点手术要点手术要点股前外侧皮瓣 1983年徐达传3等首先提出股前外侧皮瓣。发现以旋股外侧动脉降支为轴 ,通过其股外侧肌皮动脉穿支或肌间隙皮支可以构成一个新的皮瓣供区。 旋股外侧动脉降支在股直肌与股中间肌之间行向外下方。至股外侧肌的神经位于动脉的外上方 ,血管神经束包在股中间肌的筋膜鞘内,约在骼前上棘与髌骨中点连线的中点稍上方,动脉在股外侧肌与股直肌之间分为内外两支。内侧支继续下行,沿途分支供养股直肌、股中间肌及股内侧肌的下外侧部。终支至膝关节附近 ,参与膝关节动脉网的形成。外侧支