重症肺炎病人护理查房

1、重症肺炎病人护理查房病历资料床号：404病区07床姓名：王子辰性别：男年龄：5岁5月入院时间：2018年02月03日 08：57主诉：咳嗽2周，加重伴发热4天护理查体入院查体： P:125次分 R:28次分 SPO2:98% W:20KG神志清，精神反应一般，面色正常，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少许喘鸣音，颈部可触及数枚肿大的淋巴结，剑突下及脐周轻度压痛。现病史2018-02-03 08：57 患儿T 37.7，脉搏125次/分，呼吸28次/分， 神清，精神反应一般，呼吸平稳，面色正常， 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少许喘鸣音， 颈部可触及数枚肿大的淋巴结，剑突下及脐 周轻度压痛收

2、治入我科。14：00 T 37.8，嘱患儿多饮水。18：00 T 38.5，嘱患儿多饮水。22：00 T 38.0，嘱患儿多饮水。2018-02-0402：00 T 37.8，嘱患儿多饮水。10：40 患儿精神差，呼吸急促，有明显咳嗽，有痰， 胸片示右下肺可见片絮状密度增高影，伴恶心 呕吐，呕吐物为胃内容物，有腹泻，4次/天， 为黄色样稀水便，病重，遵医嘱给予心电监护 Q1h，吸氧，氧流量2L/分，血氧饱和度100%。12：30 患儿喉间闻及痰鸣音，遵医嘱给予吸痰护理一 次，吸出约4ml白色泡沫样痰。14：00 T 38.0，嘱患儿多饮水。18：00 T 38.4，嘱患儿多饮水。19：30 患

3、儿输注红霉素时，诉腹痛并解黄色稀水样便3 次，尿有，遵医嘱给予腹舒贴外用，后腹痛好 转。现病史2018-02-0611：30 患儿呼吸促，鼻导管吸氧状态下经皮血 氧饱和度偏低，血气分析结果回示：PH： ， ，心电监护示： 血氧饱和度：90-93%，心率：135-140次 /分，呼吸：40-50次/分，遵医嘱给予 CPAP吸氧，氧流量5L/分，压力4cm水柱， 血氧饱和度升至97-98%。现病史2018-02-0709：30 患儿精神及食纳好转，且患儿在CPAP给氧 后出现不适应、烦躁、咳嗽反而明显，后 遵医嘱试停CPAP给氧和吸氧后血氧饱和度 90%左右，但患儿无缺氧表现，面色红润 、 口唇红

4、润，遵医嘱停用CPAP，密切观察病 情变化。2018-02-09 10：00 患儿咳嗽好转，呼吸平稳，遵医嘱停 心电监护Q1h。现病史2018-02-11患儿体温平稳，现咳嗽明显好转，不剧，无气促，无喘息。2018-02-13家长要求带药出院。既往史：曾患一次“支气管炎”；健康状况：良好；传染病史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；药物过敏史：否认食物药物过敏史；手术外伤史：否认重大手术外伤史；血制品使用史：否认。个人史：G1P1，足月剖宫产，出生体重 3.75KG，生长发育正常，预防接种按序进行。家族史：父母体健，非近亲婚配，否认有遗传性疾病或其他传染病。 2018-01-31 肺炎支原体

5、IgM阳性2018-02-01 血常规： 49mg/L 白细胞计数：*109/L 淋巴细胞百分比：34.1% 中性粒细胞百分比：59.5% 血红蛋白浓度：121g/L 血小板计数：277*109/L 2018-02-04 血常规 33mg/L 白细胞计数：*109/L 中性粒细胞百分比：57.2% 血红蛋白浓度：127g/L 血小板计数：402*109/L 2018-02-06 痰-MP-DNA：阳性辅助检查辅助检查2018-01-13 C反应蛋白：9mg/L 白细胞计数：21.03*109/L 中性粒细胞百分比：69.8% 血红蛋白浓度：139g/L 血小板计数：427*109/L治疗经过

6、低效型呼吸形态：与肺部感染、胸痛有关 体温过高：与感染有关清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠有关 有皮肤完整性受损的可能：与体液缺乏及皮肤粘膜干燥、弹性降低有关恐惧（患儿）：与CPAP吸氧、穿刺有关舒适的改变(疼痛)：与胸膜炎有关护理诊断护理计划时间：2018-02-03护理诊断：低效型呼吸形态：与肺部感染有关 护理目标：患儿能维持正常的呼吸形态，表现为呼吸平稳 护理措施1.保持病室整洁，每日通风换气2次，室温18-222.遵医嘱予雾化吸入BID3.遵医嘱给予化痰药4.鼓励患儿有效地咳嗽5.保持患儿摄入足够的水分，降低痰液粘稠度6.给予舒适的体位，有利于呼吸，如半坐位护理评价：2月11日

7、患儿能维持正常的呼吸形态，表现为呼吸平稳 护理计划时间：2018-02-03护理诊断: 体温过高与感染有关护理目标：患儿体温维持在正常范围 护理措施1.根据具体情况给予合适的降温方法。体温大于38度，予物理降温,体温大于度根据医嘱给予退热药2.高热时卧床休息，病情平稳后可适当活动3.饮食给予高热量、高维生素、易消化的食物，鼓励多饮水5.密切观察生命体征和病情变化，监测体温，并详细记录。护理评价：2月8日患儿体温降至36.9度，并维持在正常 范围 护理计划 时间：2018-02-03 护理诊断：清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、 粘稠有关 护理目标：患儿咳嗽好转，无痰咳出 护理措施1.评估患儿咳

8、嗽情况、咳痰的难易程度、痰液的颜色、量、性质、气味等2.指导患儿掌握有效咳嗽的方法，促进有效咳嗽排痰3.指导家长在餐后2小时或餐前30分钟给患儿有效拍背4.遵医嘱给予氧气雾化吸入，必要时给予吸痰护理5.指导家长正确拍背的方法护理评价：2月12日患儿咳嗽好转，无痰咳出护理计划时间：2018-02-03护理诊断：恐惧（患儿）与CPAP吸氧、穿刺有关护理目标：患儿在住院期间情绪稳定，能够积极配合治疗护理措施1.主动介绍责任护士，与患儿及其家长熟悉2.向家长了解患儿的个性，爱好习惯，多与患儿接触和交流，根据需要协助其生活护理长介绍CPAP使用的相关注意事项，取得其配合，缓解其焦虑情绪护理评价：2月12日患儿在住院期间情绪稳定，能够积极配合治疗护理计划时间：2018-02-03护理诊断：有皮肤完整性受损的可能与体液缺乏及皮肤粘膜干燥、弹性降低有关护理目标：患儿未出现皮肤破损护理措施1.保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生2.给予患儿每2小时更换体位一次，观察并记录皮肤粘膜状况3.避免局部刺激，保持床铺平整、清洁干燥，无皱褶，无渣屑，衣着应宽松，内衣裤应勤换洗4.维持足够的体液摄入以保持体内充足水分护理评价：2月10日患儿皮肤无破损护理计划时间：2018-02-03护理诊断：舒适的