心力衰竭的病因、发病机理、病理生理及治疗

1、心力衰竭的病因、发病机理、病理生理及治疗1、掌握心力衰竭的病因、发病机理和病理生理。2、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。3、掌握心力衰竭的临床类型治疗原则、药物的合理应用。4、掌握急性心功能不全的抢救方法。目的和要求主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 病 例症状： 患者53岁，有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。查体： 重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130次/分，律不齐，血压110/80mmHg，心尖部可闻级收缩期吹风样杂音及舒张期雷

2、鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下肢明显凹陷性水肿。分析病例主要诊断进一步检查主要的治疗措施 一、概述（一）定 义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。-收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭 某些情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病。 心功能不全（cardiac dysfunctio

3、n） 心功能不全:在理论上是一个更广泛的概念无临床症状+有临床症状 心力衰竭=有临床症状的心功能不全 心室功能的决定因素每搏输出量前负荷收缩性心输出量心率 - 左心室收缩的协调性 - 左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好后负荷（一）病因和发病机制 1. 基本病因（1）心肌病变-原发性心肌损害 1）缺血性心肌损害 冠心病或心梗是 引起心力衰竭的最常见的原因 2）心肌炎和心肌病 3）心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病最常见（2）、心脏负荷过重1）压力负荷过重 见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左右心室射血阻力增加的疾病。2）容量负荷过重 心脏瓣膜关闭不全 主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不

4、全、 左右心或动静脉分流性先天性心血管病、 贫血、甲亢病因和发病机制2.诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见血容量增加 如摄盐过多，静脉输液过多、过快等过度体力劳累或情绪激动治疗不当：不恰当停用洋地黄或降压药物原有心脏病加重或并发其他疾病 如冠心病发生心肌梗死、合并甲亢或贫血病理生理Frank-Starling机制（容量负荷增大，心腔扩张，收缩力增加）心肌肥厚神经内分泌激活（交感、RAA系统）心肌重构（心肌细胞：肥大、凋亡、心肌纤维化；临床：心肌重量、心室容量增加，心室形态球形变心肌肥厚（主要针对后负荷增加）向心性肥大离心性肥大 “ （二）心力衰竭的类型1、左心衰、右心衰

5、和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭。以肺循环淤血为特征。单纯右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰-肺动脉高压-右心负荷增加-右心衰-全心衰（二）心力衰竭的类型2、急性和慢性心衰急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化 急性肺水肿 心源性休克慢性心衰一般有一个缓慢过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与心力衰竭的类型3、收缩性和舒张性心衰收缩性心衰 收缩功能障碍，心排血量下降，并有阻性充血的表现舒张性心衰 高血压及冠心病的某一阶段，收缩期射血功能尚未明显降

6、低，而因舒张功能障碍而致左室充盈压增高导致肺阻性充血I级 活动量不受限制II级 活动量轻度限制III级 活动量重度限制 但休息时无症状IV级 不能从事体力活动 休息时即有症状心功能分级NYHA4.心功能分级19二 慢性心力衰竭发病率日益增高是各种不同病因器质性心脏病的主要并发症我国过去以心脏瓣膜病为主，但近年来其所占比例已经下降，而高血压和冠心病的比例占据主要位置。慢性心力衰竭的预后Framingham的研究（1948年1988年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为年，女性为年。美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计

7、，患病率为1.3%-1.8%；约有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数的一半流行病学特点患病率高死亡率高医疗费用更高（一）临床表现（1）. 症状 1）肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 2）心排血量（CO）不足为主的症状1.左心衰竭呼吸困难表现：（1）. 劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状随体力活动而发生的呼吸困难，休息后缓解机制：心率加快，舒张期缩短，冠脉供血不足；心室充盈减少；回心血量增多，肺淤血加重，肺顺应性降低。（2）. 端坐呼吸心衰病人平卧时，呼吸困难加重，被迫采取端坐或半坐位以减轻呼吸困难机制：端坐时，

8、血液转移到下肢，减轻肺淤血；端坐时，膈肌下移，胸腔增大，通气改善；端坐时，下肢的水肿液吸收减少，减轻血容量。（3）.夜间阵发性呼吸困难患者夜间入睡后突感气闷被惊醒，端坐后咳喘缓解机制：平卧后，胸腔容积减少，不利于通气，入睡后，迷走神经兴奋，使支气管收缩，气道阻力增加，入睡后，中枢敏感性降低，对缺氧不敏感，当PO2分压明显降低时才引起中枢的反应。 （4）急性肺水肿 是心源性哮喘的进一步发展， 是左心衰呼吸困难最严重的形式 急性左心衰（见急性心衰一节）。 咳嗽、咳痰、咯血肺泡和支气管粘膜淤血所致。咳嗽：开始常于夜间发生，坐位或立 位时可减轻。咳痰：常为白色泡沫状痰，肺水肿时 可为粉红色泡沫状痰。咯

9、血：有时痰中带血丝，偶有大咯血。（2）心排血量（CO）不足为主的症状1）乏力、疲倦、头昏、心慌： 由于CO、器官、组织灌注不足及代偿性心率所致。2）少尿、肾功能损害： CO肾血流量减少少尿。长期肾血流量减少，可出现BUN、血Cr并有肾功能不全相应症状。 2. 体征： 原心脏病体征 HR；心脏扩大， 舒张期奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音：由于肺毛细血管压，液体渗出到肺泡所致，随病情的由轻到重，肺湿罗音从局限于肺底直至全肺（下垂性湿罗音）。2.右心衰-体循环静脉淤血(1)症状 消化道症状：胃肠道及肝淤血、食欲不振、恶心、呕吐 肝区疼痛肝脏淤血引起腹胀 肾脏症状：少尿、尿异常、水肿、

10、肾功能损害 呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。 单纯性右心衰为分流性先心病或肺部疾病所致呼吸困难。2. 体征 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉充盈；肝颈静脉回流征阳性 肝脏肿大 心脏体征：心界扩大。三尖瓣区收缩期杂音 肝脏肿大下肢水肿 全心衰竭 1.临床上常见左心衰后继发右心衰而形成全心衰。 当右心衰出现后，右心排血，使左心衰的肺淤 血症状反而减轻。2.单纯右心衰出现很少见：如肺动脉瓣狭窄、ASD等。3.扩张型心肌等表现为左、右心室同时衰竭。 此时肺淤血不很严重，左心衰主要为心排血量所致临床表现。（二）实验室检查一、生化指标 血常规，尿常规，肾功能，电解质，肝功

11、能，甲状腺功能，脑钠素（BNP）症状性心力衰竭的诊断依据（BNP400 ng/L）急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）治疗指导预后评估诊断方法新进展脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP) 实验室检查二、 心电图心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等PtfV1.s实验室检查三、X线检查心影大小及外形肺淤血的有无及其程度（1）早期肺静脉压时：肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺影密度相仿。（2）肺动脉高压时：右肺下动脉增宽。（3）间质性肺水肿：使肺野模糊。（4）肺小叶间隔积液：出现Kerley B线（肺野外侧可见的水平线状影）。是慢性肺淤血特征性表现。（5）急

12、性肺泡性肺水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合阴影。2.肺淤血的有无及其程度，直接反映心 功能状态。心脏和大血管 正常X线改变后前位升主动脉及上腔静脉右心房下腔静脉主动脉弓肺动脉段左心室心脏大血管基本病变 左心室增大心脏大血管基本病变 肺充血肺淤血Kerley B 线心脏大血管基本病变 肺瘀血四、超声心动图收缩功能：方便实用以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值）正常EF值50， EF值40为收缩性心力衰竭的诊断标准五、放射性核素扫描 1.有助于判断心室腔大小。2.以收缩末期和舒张末期的心室影像差别计算EF值。3.通过记录放射活性时间曲线计算左室最大充盈速度反映心脏舒张功能。六、心一肺吸

13、氧运动试验在运动状态下测定患者对运动的耐受量,更能说明心脏的功能状态。本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者。 (l)最大耗氧量（ml/(min.kg): 心功能正常-20轻至中度心功能受损-1620中至重度损害-1015极重损害-10 (2)无氧阈值：正常 呼气中的C02的增长超过了氧耗量的增长 标志着无氧代谢的出现 低说明心功能愈差 有创性血流动力学检查漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉测定各部位的压力及血液含氧量心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP） 直接反映左心室功能正常CI（2）;PCWP12mmHg球囊漂浮导管（Swan-Ganz catheter）49（三）诊断及鉴别诊断诊断：病因诊断

14、病理解剖诊断病理生理诊断心功能诊断诊断标准慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D级病因诊断6分钟步行试验重度心功能不全 150m中度心功能不全 150-425m轻度心功能不全 426-550m本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 心力衰竭鉴别诊断 1. 支气管哮喘 心源性哮喘 支气管哮喘 病史 高血压 慢性心脏瓣膜病 有慢阻肺或支气管哮喘 过敏史 无 有 年龄 老年人 青年人多见 症状和体征 肺部干湿罗音,粉红

15、色泡沫痰 哮鸣音、白色粘痰 缓解 端坐位,强心利尿扩血管有效 咳出白色粘痰,对支气管扩 张剂有效 2.心包积液、缩窄性心包炎 心包积液、缩窄性心包炎时，由 于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下肢浮肿等表现。应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，UCG可确诊。3.肝硬化腹水伴下肢浮肿 （1）基础心脏病体征可资鉴别。 （2）非心源性肝硬化不会出现颈V怒张等上 腔V回流受阻体征。 4.水肿鉴别 心源性、肾源性、肝源性症状学已学。四、治疗要点1.治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重2、心力衰竭的治疗方法（1）病因治疗1）.基础病因的治疗 如高血压和甲

16、状腺功能亢进的药物控制， 通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心 病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先 天性心血管畸型的纠正手术等。2）.消除诱因 最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、 贫血及水电解质紊乱等因素心力衰竭的治疗（2）一般治疗：1）适当休息2）控制钠盐摄入1）.休息 resting限制体力活动，避免精神刺激。休息原则：根据心功能状态而定：心功能级：避免过重体力活动级：休息、适当活动级：限制活动，增加卧床休息级：卧床休息为主（为防止肺栓塞， 应进行四肢被动活动），病情 好转逐渐增加活动量。2.控制钠盐摄入 有利于减轻水肿等症状。轻度心衰5g/日中度3g/日重度30mmHg 需与支气管哮喘鉴

17、别治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救 （一）抢救措施 （二）确定并治疗诱因 （三）基本病因的诊断和治疗 抢救措施 1. 病人取坐位，两腿下垂2. 高流量氧气吸入（1020L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）3. 建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4. 吗啡 静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510mg）。 5. 快速利尿 速尿（呋塞米，静注2040mg）。 6. 血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。（1）硝普钠（SNP）为A、V扩张剂用法：静脉滴注：一般剂量为25

18、g/min滴入25min起效，逐渐加量，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；对有高血压者Bp下降幅度以不超过80mmHg为度；维持量50100ug/min。注意：SNP含氰化物，用药时间不宜连续超过24h。（2）硝酸甘油扩张小V降低回心血量LVEDP及肺血管压。用法：先以10ug/min开始，然后10min调整一次，每次增加510ug以血压达到上述水平为度。抢救措施7. 强心甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8. 氨茶碱 静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9. 四肢轮流结扎。10.其他 紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用 小 结病因诱因心功能分级临床表现: 左心衰-呼吸困难+肺淤血+左心扩大 右心衰-体循环淤血症治疗原则药物应用洋地黄中毒急性左心衰竭的临床表现及抢救治疗舒张性心力衰竭的诊断及治疗107复习题：A1型题高动力循环状态常见于A. 高血压病期B. 慢性贫血C. 肺动脉高