《牙周》课件牙周病病因学2002级8年制２

1、北京大学口腔医学院牙周科张立牙周病病因700余种细菌能在口腔中生长，300-400种微生物能在龈下生长口腔内的软、硬组织和唾液等提供生长细菌环境多数细菌与宿主是相容的部分细菌与龋齿和牙周炎有关口腔细菌密度高、数量大，唾液中的细菌超过108/ml ，牙菌斑中细菌超过1011/g 湿重。口腔正常菌群（oral normal flora） 或称固有菌群（indigenous flora）口腔菌群以许多错综复杂的共栖方式，保持着菌群之间的相对平衡，且保持着菌群与宿主之间的动态平衡，称之为口腔正常菌群，或称为固有菌群。共栖主要三种的相互关系：共生（symbiosis）呈现相互有利作用竞争（competi

2、tion）微生物种群内的负性相互关系拮抗（antagonism）一种微生物抑制或杀死另一种微生物 当正常菌群失去相互制约，或微生物和宿主失去平衡时便变得有害： 导致内源性感染 为外源性感染提供条件 致敏宿主等，造成牙周组织破坏 患牙周炎时生态环境和菌群组成较牙周健康时更为复杂，牙周微生物的复杂性决定了宿主免疫反应的复杂性，不同个体对各种微生物的易感性和抵抗力均不相同。菌群失调 牙周生态系 Periodontal ecosystem 定义：牙周正常菌群之间以及与宿主牙周组织之间的相互作用。 牙周生态系牙周组织解剖关系复杂, 由组织结构和理化性质不同的软、硬组织组成，形成从有氧到无氧各种氧张力的特

3、殊微环境，口腔有合适的温度(3537)、湿度和营养，给许多微生物的定居、生长和繁殖提供了适宜的环境和条件，因此牙周生态关系很复杂。 全身易感因素牙菌斑微生物局部促进因素牙周病是多因素的复杂疾病促进菌斑堆积始动因素改变宿主对菌斑微生物的反应始动因素-牙菌斑牙菌斑生物膜的定义、结构和形成菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说牙周可疑致病菌牙周细菌的致病机制附着于固体表面被多糖包被的微生物群体。生物膜(biofilm)牙菌斑生物膜 dental plaque biofilm 牙菌斑生物膜是基质包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，为不能被

4、水冲去或漱掉的一种细菌性生物膜。整体生存的微生物生态群体抵抗宿主防御功能、表面活性剂或抗生素的杀灭牙菌斑生物膜的形成获得性薄膜形成细菌粘附共聚菌斑的成熟牙菌斑生物膜的形成随着菌斑生物膜的成熟，菌斑的成分越来越复杂，与牙周炎相关的微生物增加菌斑的成熟的过程G+需氧菌为主球菌丝状菌放线菌G-厌氧菌为主能动菌、螺旋体毒力增加，致病性加强，48hrs以上有致病性牙菌斑生物膜的分类龈上菌斑 supragingival plaque龈下菌斑 subgingival plaque也称软垢，为疏松地附着在牙面、修复体表面、牙石表面和龈缘处的软而粘的沉积物，通常沉积在牙面的颈1/3区域，或在邻面及错位牙不易清洁

5、的区域，肉眼便直接可见。由活或死的微生物团块、脱落的上皮细胞、白细胞、唾液中的粘液素、涎蛋白、脂类及食物碎屑等混合物不规则堆积而成，其中细菌的量较高，但明显地低于牙菌斑，活的细菌也较少，白垢缺乏菌斑那种规则的内部结构，附着不像菌斑那样紧密，有力地漱口或用水冲洗即能去除。 白垢(materia alba)附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑龈下菌斑subgingival plaque 龈上菌斑和龈下菌斑 菌斑 接触组织 优势菌 影响因素 致病性 龈上菌斑 釉质，龈缘， 革兰阳性需氧菌 口腔卫生措施 龋病 暴露的牙骨质 兼性菌 食物机械摩擦 龈炎 唾液 龈上牙石 附着性 牙周袋内的 革兰阳性兼性菌 龈沟

6、液，龈沟 根面龋 龈下菌斑 根面牙骨质 厌氧菌 或牙周袋的 牙周炎 物理空间 龈下牙石 非附着性 龈沟上皮 革兰阴性厌氧菌 同上 牙周炎 龈下菌斑 结合上皮 能动菌 袋上皮始动因素-牙菌斑牙菌斑生物膜的定义、结构和形成菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说牙周可疑致病菌牙周细菌的致病机制 (一)流行病学调查 牙周病的分布、患病率和严重程度 与口腔卫生情况、菌斑积聚正相关 Waerhaug(1967)菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据12名牙科学生，停止口腔卫生措施，10-21天内发生了实验性龈炎恢复口腔卫生措施 1-8天内全部恢复健康(二)实验性龈炎 1965年Le

7、菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据机械清除菌斑，如口腔卫生措施的实施，洁治和刮治，改善或消除牙周炎症的状况。 抗菌药物的有效性，如甲硝唑、替硝唑、四环素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋霉素等对牙周病（如坏死性牙龈炎和牙周炎）治疗均有效。(三)机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性(四)动物实验研究 1实验性牙周炎菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据牙石或牙线结扎细菌 牙周炎牙石或牙线结扎无菌动物牙龈无炎症仓鼠中牙周炎的感染与传播（Keyes和Jordon,1964）菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据无牙周炎的白化仓鼠与患牙周炎的金黄仓鼠合笼喂养接种菌斑接种菌斑+抗生素

8、牙周炎牙周炎牙周炎 五)宿主免疫反应 牙周病患者的血清和GCF中牙周可疑致病菌的抗体滴度,治疗后。 始动因素-牙菌斑牙菌斑生物膜的定义、结构和形成菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说牙周可疑致病菌牙周细菌的致病机制非特异性菌斑学说 1890年 Miller提出牙周病是由非特异性的口腔正常菌群的混合感染所致。主要观点 不同个体、不同位点以及不同类型的牙周病之间菌斑组成相似，牙周病的发生发展是菌斑量堆积的结果，即由非特异的口腔菌群混合感染所致。 依据 1965 Le 报告的实验性龈炎 临床观察:菌斑多，牙龈炎症也重。 清除菌斑，对牙周病治疗有效。不能解释的现象 牙周病

9、的位点差异和个体差异 非特异性菌斑学说特异性菌斑学说主要观点 不同类型的牙周病由不同的特异性细菌所致。 强调细菌质的变化，即菌斑有个体及位点差异。依据 在LJP的深牙周袋中分离出特异性细菌Aa LJP 患者，炎症位点和健康位点的龈下菌斑组成不同。 Newman et al. J.P 1976:47:373-379 Slots. Scand J D R 1976:84:1-10 CP 与LJP炎症位点的龈下菌斑组成不同 Slots. Scand J D R 1977:85:114-121 Tanner et al. J.C.P 1979:6:278-307存在的问题 不同类型的牙周病并未能分离出

10、其特殊的致病菌 特异性菌斑学说 折衷的观点1980s Genco 等提出: 牙周病是一组由不同病因引起的疾病。某些类型的牙周病是由外源性的特殊致病菌感染所致，另一些类型可能由内源性的口腔固有菌群比例失调(dysbacteriosis)或某些细菌过度增殖而成机会性致病菌所致（opportunistic infection）。1986 Theilade 改良意见: 破坏性牙周病与口腔正常菌群中的某些毒力较大的细菌出现的频率、所占比例和绝对数均高有关。折衷的观点始动因素-牙菌斑牙菌斑生物膜的定义、结构和形成菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说牙周可疑致病菌牙周细菌的致病

11、机制牙周致病菌 ( periodontal pathogen)牙菌斑中绝大多数细菌，是常驻菌。仅少数毒力或致病性较强的细菌数量增加，可能导致牙周病的发生、发展，是牙周致病菌。 在同样的疾病中能发现同一种病原菌 能从该疾病中分离出病原菌纯培养 纯培养菌接种于易感动物能引起相似的疾病 能从实验动物中重新获得病原菌纯培养 如当时涉及的炭疽、结核、霍乱等病 变链基本符合此法则被视为龋病的病原菌。确定病原菌的Koch法则（1870s）：识别牙周可疑致病菌的Socransky标准（1992）: 在疾病部位证实细菌数目增多 通过治疗去除或减少病损部的细菌，疾病中止 宿主具有相应的细胞或体液免疫反应 在实验动

12、物模型中能引起疾病 具有毒性因子能引起牙周组织的破坏。 牙周病有关的致病菌证据充分的致病菌 伴放线放线杆菌 Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa)牙龈卟啉单胞菌 Porphyromonas gingivalis (Pg)福赛坦氏菌（Tannerella forsythia，Tf） 福赛拟杆菌( Bcteroides forsythus Bf)1996年世界牙周病研讨会 中等证据的致病菌直肠弯曲菌 微小消化链球菌结节真杆菌 中间链球菌复合体核梭杆菌 牙密螺旋体中间普氏菌/变黑普氏菌(P.nigrescens,Pn) Socransky 1999：全基因

13、DNA探针检测 186名受试者（牙周炎患者160人牙周健康者25人）的龈下菌群Socransky 1999：全基因DNA探针检测 186名受试者（牙周炎患者160人牙周健康者25人）的龈下菌群与牙周炎紧密相关与牙周炎紧密相关生物学特性：致病性和临床意义：致病作用： 分泌白细胞毒素(leukotoxin) 降低宿主抵抗力 释放内毒素及破骨细胞激活因子 骨吸收 产生成纤维细胞抑制因子 抑制成纤维细胞合成血清学分型a, b, c, d, e 5个血清型(serotype)b型为侵袭性牙周炎龈下菌斑中最常见的血清型，毒力最强，d型和e型较少见，但在我国人群中分离出的以c型为主，b型较少。Aa与局限型侵

14、袭性牙周炎关系密切。伴放线放线杆菌(Actinobacillus actinomycetemcomitans ，Aa) 致病性和临床意义： 产生附着和凝集因子 Pg能附着于颊粘膜、牙周袋上 皮及菌斑中其他细菌的表面 抑制白细胞趋化因子在宿主细胞的表达 阻断防御反 应，抵抗宿主先天性免疫系统 释放外膜膜泡或脱落胞壁片断 吸引和结合宿主的先 天性免疫成分，保护菌斑内其它细菌免受攻击 分泌胞外蛋白酶(如牙龈素（gingipains）、胶原酶、 肽酶)，内毒素、酸性和碱性磷酸酶、吲哚、有机酸等 代谢产物 牙周组织破坏Pg是牙周病、尤其是慢性牙周炎病变区或活动部位最主要的优势菌牙龈卟啉单胞菌(Porph

15、yromonas gingivalis, Pg) 以前称为牙龈拟杆菌(Bacteroides gingivalis, Bg)致病性和临床意义：它能产生大量的毒性产物和酶，如吲哚，-岩藻糖苷酶、N-乙酰-葡萄糖甙酶和胰蛋白酶样酶等，导致组织损伤。Tf常在重度牙周炎的附着丧失处的龈下菌斑中检出，常与牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体或具核梭杆菌同时检出，吸烟者的检出率明显升高。 福赛坦氏菌（Tannerella forsythia, Tf） 以前称福赛拟杆菌(Bacteroides forsythus，Bf)牙垢密螺旋体(Treponema denticola, Td)致病性和临床意义：可入侵牙周组织，

16、是感染的前沿能产生胰酶样蛋白酶、肽酶、磷酸氢酶、透明质酸酶等破坏组织外壳有抗多形核白细胞吞噬的作用单独作用致病力弱与其它厌氧菌混合感染可引起多种口腔炎症在侵袭性牙周炎和慢性牙周炎的牙周袋中检出比率均有升高始动因素-牙菌斑牙菌斑生物膜的定义、结构和形成菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说牙周可疑致病菌牙周细菌的致病机制牙周微生物在牙周病发病中的作用 入侵宿主组织 牙周微生物在牙周病发病中的作用 逃避或抵抗宿主防御机能产生降解IgA和IgG的蛋白酶产生杀死吞噬细胞的溶解物质、抑制趋化、粘附、吞噬牙周微生物在牙周病发病中的作用 损害宿主牙周组织 抗原成分细菌酶毒素代谢产

17、物 直接或激活宿主的免疫炎症反应细菌入侵宿主免疫炎症反应炎症介质牙周组织破坏同一患者，不同牙齿甚至邻牙病情不同？宿主牙菌斑微生物环境因素牙周病是多因素的复杂疾病始动因子牙菌斑局部促进因素牙石、食物嵌塞、合创伤解剖因素、不良习惯、医源性因素全身影响因素局部促进因素（local contributing factors）影响牙周健康的口腔和牙、咬合的局部因素促进或有利于牙菌斑的堆积或造成对牙周组织的损伤，使之容易受细菌的感染或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。 牙石（dental calculus）是沉积在牙面或修复体上的已钙化的或正在钙化的菌斑及沉积物，由唾液或龈沟液中的矿物盐逐渐沉积而成

18、。 龈上牙石：沉积在临床牙冠，直接可看到的牙石称为龈上牙石。龈下牙石：在龈缘以下的牙面上，肉眼看不到，需探针才能查到的称为龈下牙石。 龈上牙石呈黄或白色，亦可因吸烟或食物着色而呈深色。龈下牙石龈下牙石呈褐色或黑色，较龈上石体积小而硬，一般与牙面的附着比龈上石更牢固。 成分和结构 牙石中含70%-80%无机盐、其余为有机成分和水 无机盐的主要成分为钙、磷，钙约占无机盐重量的40%以上 龈下石常与牙面呈犬齿交错的镶嵌式附着 牙石的形成和矿化获得性薄膜形成菌斑成熟矿物化在牙石的表面永远堆积有牙菌斑正钙化的龈上石边缘:Nc未钙化的菌斑；Sc.小结晶；Lc.大的针形结晶牙石矿化的主要条件： 必须存在矿化的核心一菌斑 矿物质沉