辐射安全许可证申请表_第1页
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文档简介

1、.PAGE ：.；附件一:受理编号：受理日期： 年 月 日辐射平安答应证申 请 表恳求文号： 恳求单位 盖章 恳求日期 国家环境维护总局制填 表 说 明一、恳求表封面右上角框内内容由环境维护主管部门填写。二、恳求单位应照实填写，内容准确完好，涂改无效。所附资料均运用A4规格纸打印宋体小4号或复印，并加盖恳求单位骑缝章。三、恳求活动的种类和范围一恳求活动种类分为消费、销售、运用。二恳求活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线安装、类射线安装、类射线安装。三恳求活动种类和范围填写恳求答应种类和恳求答应范围的组合，如消费类放射源和类放射源，运用类射线安装。四特别的，消费、

2、销售、运用非密封放射性物质的，恳求活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质任务场所、乙级非密封放射性物质任务场所或丙级非密封放射性物质任务场所。建造类射线安装的，填写销售含建造类射线安装。四、“日等效最大操作量、“最大等效年用量、“任务场所等级按照GB18871-2002确定。五、辐射平安答应内容恳求应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线安装消费、销售、运用设计规模和内容进展填写。辐射任务单位根本情况恳求单位称号恳求单位地址邮 编任务场所称号地址担任人称号地址担任人称号地址担任人法定代表人身份证号码辐射平安与环境维护管理机构担任人联 系 人联络恳求活动的种类和范围所附资料：请在所提供资料前的

3、内打“1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线安装明细表；4.满足第十三条至第十六条相应规定的证明资料；5.环境维护主管部门要求提供的其他资料： 。所附申报资料应按以上顺序陈列，运用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本恳求表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟习国务院令第449号的要求，愿依法对本恳求表的恳求事项的平安和防护任务担任，并依法对其呵斥的放射性危害承当责任。 法定代表人签字： 日期：辐射平安答应内容恳求一放射源本表按规划设计规模量填写规划安装名 称规划消费、销售、运用的放射性核素称号

4、规划消费、销售、运用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度贝可活动种类任务场所名 称辐射平安答应内容恳求二非密封放射性物质本表按规划设计规模量填写任务场所称号任务场所等 级规划设计的放射性核素称号规划设计的日等效最大操作量贝可规划设计的最大等效年用量贝可活动种类辐射平安答应内容恳求三射线安装本表按规划设计规模量填写规划安装名 称规划消费、销售、运用的射线安装类别规划消费、销售、运用的射线安装数量活动种类任务场所名 称辐射平安与环境维护管理机构及专/兼职管理人员表机构称号电 话管理人员姓 名性别职务或职称任务部门专/兼职担任人担任人担任人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器称号型 号购置日期仪 器

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