糖尿病的基础知识和治疗策略

1、糖尿病的基础知识和治疗策略内 容1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略正常人胰岛素与血糖的关系细胞的胰岛素分泌增加促进脂肪、蛋白质合成血糖升高血糖下降胰岛素分泌减少始终保持血糖的动态平衡胰岛素血糖促进糖原合成促进葡萄糖氧化、代谢生理性胰岛素分泌模式Polonsky KS et al. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 777-783.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am时 间 餐时胰岛素基础胰岛素胰岛素分泌速率(pmol/min)抑制餐后血糖的急剧升高降低空腹

2、高血糖糖负荷后胰岛素分泌的双时相 糖尿病学许曼音, 2004；6465第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右0204060801000306090第一时相第二时相时间 (分钟)血浆胰岛素 mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌早相（第1时相）胰岛素分泌的生理意义 餐后血糖升高幅度血糖升高持续时间(-)后期高胰岛素血症糖尿病的定义IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Feder

3、ation, 2009多种组织眼、肾、神经、心血管糖尿病的自然病程 正常血糖糖 尿 病糖尿病发生并发症出现并发症发展残废死亡 失明 肾衰 心血管病 截肢糖尿病前期其它异常：胰岛素脉冲样分泌受损胰岛素抵抗病理 基础：胰岛素第一相分泌缺失细胞衰竭 细胞缺失？ 血脂紊乱 高血压 凝血功能异常 炎症潘长玉，Joslin糖尿病学.第14版.人民卫生出版社.糖尿病的进展实质：胰岛细胞功能持续的丧失年龄(岁)基因背景Beta 细胞数量(?启动事件)自身免疫活动异常胰岛素分泌正常胰岛素分泌下降血糖正常显性糖尿病C肽残存C肽消失Eisenbarth NEJM 19860204060801001098765432

4、10123456Year胰岛素分泌功能 (% )UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.确诊糖尿病50%25%1型糖尿病2型糖尿病N Engl J Med. 1986 May 22;314(21):1360-8.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Diabetes. 1995 Nov;44(11):1249-58糖尿病的典型症状和其他症状典型症状其他症状陆再英，钟南山主编.内科学.第七版.人民卫生出版社.糖尿病的分型中国2 型糖尿病防治

5、指南2010 讨论稿1型糖尿病的发病机制廖二元等.内分泌学,2004,1436-14382型糖尿病的发病机制DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:667687.胰岛素抵抗 基因易感性肥胖,久坐的生活方式2型糖尿病1型与2型糖尿病的比较刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254妊娠糖尿病妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量减低妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠产后6周需复查OGTT，重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型糖尿病的高危人群中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿T2DM的一级亲属超重、肥胖年龄40岁糖调节受损史 高血压、血脂异常、心脑血

6、管疾病等巨大儿生产史，妊娠糖尿病病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM糖尿病前期糖调节受损的诊断标准International Committee, American Diabetes Association & International Diabetes Federation 2009年7月单位项目糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT糖尿病的诊断标准WHO1999年标准中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿*糖负荷是指OGTT试验即以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 ；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致或或或静脉血浆葡萄糖水平

7、1.糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因体重下降）随机血糖（一日内任何时间） 空腹血糖（至少8小时内无任何热量摄入）11.1mmol/L(200mg/dl)葡萄糖负荷*后2小时血糖7.0mmol/L(126mg/dl)2.无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断11.1mmol/L(200mg/dl)内 容1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略糖尿病常用检测指标廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版内科学口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿血浆胰岛素和C肽测定

8、廖二元等.内分泌学,2004图：胰岛素释放试验中正常人、型DM与 型DM肥胖者人血浆胰岛素浓度对比01530456090120150180 min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(u / ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病时间血糖和糖化血红蛋白（HbA1C）血糖：血液游离葡萄糖浓度反映瞬间血糖状态抽静脉血（静脉血糖）或 毛细血管血（手指血糖）测得糖化血红蛋（HbA1C）： 反映患者近2-3个月平均血糖水平 正常值4-6%检测时间与进食无关廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;糖尿病认识误区（一）重空腹血糖 轻餐后血糖 中国2型糖尿病的特

9、点餐后高血糖合并空腹高血糖单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市居民餐后高血糖导致心血管死亡风险增加Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94.心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖空腹血糖（mmol/l）经2小时血糖校正2小时血糖（mmol/l） 经空腹血糖校正心血管死亡多变量风险率（%）心血管死亡全因死亡DECODA研究（）重视餐后高血糖的意义餐后高血糖是大血管病变独立危险因素，危害性大，

10、引起的不良后果严重以控制餐后高血糖作为治疗目标能获得更好的医治效果更有利于HbA1C的达标血管内皮细胞的结构和功能得到更好地保护降低心血管并发症的死亡率IGT及早干预预防并延缓2型糖尿病的发生Ceriello A et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008.18(4):S17-33Bastyr et al. Diabetes Care 23:1236-1241,2000Haller H: Diabet Med, 1997;Ceriello A: Diabet Med, 1998Lancet, August 1999;354:617-621糖尿病认识误区（二）重

11、血糖 轻糖化血红蛋白 是临床医生决定是否需要更换治疗方案的重要依据糖化血红蛋白能反映近23个月的平均血糖水平；血糖仅能反应10-15分钟内的变化空腹血糖和餐后血糖与HbA1C关系密切HbA1C50%HbA1C7.3-8.4，餐后及空腹血糖贡献各占50%HbA1C8.5%，空腹血糖对总体血糖贡献50%Soonthornpun et al., Diabetes Res Clin Pract。 1999。46:23-27,Monnier，Endocr Pract. 2006。12 Suppl 1:42-6. 糖化血红蛋白（HbA1C）意义糖尿病认识误区（三）重血糖 轻其他必要检查 中国2型糖尿病防治

12、指南,科普版.2009年糖尿病患者除明确诊断以外，应进一步明确是否合并高血压、高血脂、肥胖以及其他代谢紊乱，有无糖尿病引起的各种急、慢性并发症，定期复查便于及时监测并发症的出现： 尿常规、微量白蛋白 检查视力及眼底 足背动脉搏动及神经病变 血脂 血肝肾功能 测量血压、体重 心电图明确诊断外的其他检测的意义内 容1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略严重低血糖和急性并发症危及生命酮症酸中毒高血糖高渗状态低血糖昏迷乳酸性酸中毒低血糖中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿定义分类危害中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿低

13、血糖的表现低血糖的诱因和对策胰岛素或胰岛素促泌剂诱 因对 策中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿低血糖的诊治流程中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿低血糖纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，可放松短期内血糖控制目标。注意低血糖诱发的心、脑血管疾病。建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可动态监制血糖。对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训。低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效磺胺类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时.血糖在

14、以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖3.9mol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖仍3.0mol/L,继续给予50%葡萄糖60ml每15分钟监测血糖1次意识清楚者给予50%葡萄糖液20ml静推口服1520g糖类食品（葡萄糖为佳）意识障碍者怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断：无法测定血糖时暂按低血糖处理糖尿病酮症酸中毒（DKA）中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿糖尿病酮症酸中毒（DKA） 治疗 胰岛素：小剂量持续静脉滴注，0.1U/kgh 血糖降至13.9mmol/L，减至0.050.1U/kgh 补液：纠正失水，恢复肾灌注，降低血糖，清除酮体 纠正电解质

15、紊乱和酸中毒： 去除诱因，治疗并发症 预防 有效控制血糖 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育 增强糖尿病患者和家属对疾病的认识中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿高渗性高血糖状态（HHS）中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿慢性并发症严重影响患者生活质量 大血管并发症微血管并发症肾脏病变视网膜病变中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿糖尿病足坏疽神经并发症感觉神经病变运动神经病变植物神经病变中 风冠心病下肢动脉闭塞 特点 发生心血管疾病和中风的危险性增加2-4倍 病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早 发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性 持续血糖、血脂等达标可以延缓心脑血

16、管并发症的发生 筛查 每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖， 常规的心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤 治疗 控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿伴发心脑血管病 特 点是导致成年人群失明的主要原因可出现视网膜内出血，视网膜内微血管异常，黄斑水肿等 危险因素 主要：糖尿病病程；血糖控制不良；高血压及血脂紊乱 其他：妊娠；糖尿病肾病 首诊建议 全身指标：糖尿病病程、血糖、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史 眼部指标：视力、眼压、房角、眼底伴发视网膜病变中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿是导致肾功能衰竭的常见原因约34.7%

17、的2型糖尿病并发肾病中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿糖尿病肾病(DN)大量白蛋白尿和 血清肌酐上升微量白蛋白尿尿白蛋白排泄量正常肾功能衰竭需透析或肾移植死亡糖尿病肾病（DN）中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 特点 糖尿病诊断后的十年内常伴糖尿病神经病变发生近60%90%的病人有不同程度的神经病变30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的发病率更高 良好的血糖控制可延缓发生与进展中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿糖尿病神经病变 预防 一般治疗：控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压 定期进行筛查及病情评价 加强足部护理 治疗中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿糖

18、尿病神经病变血糖控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢紊乱营养神经改善疼痛症状可用：甲钴胺-硫辛酸传统抗惊厥药糖尿病足中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 控制血糖；足部减压；改善下肢缺血 去除感染和坏死组织 有效的抗菌素治疗 是最痛苦的一种慢性并发症 是致残的主要原因 有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变等 有神经病变症状；血管状态不佳；足部皮肤异常；骨/关节畸形；不合适的鞋袜特点危险因素治疗糖尿病足 教 育 每天检查脚，特别是足趾间 定期洗足，水温合适，低于37-40 不宜热水袋电热器等物品直接保暖足 避免赤足 不穿过紧或毛边的袜子或鞋 对干燥的皮肤可以用油膏类护

19、肤品 专业人员修剪胼胝或过度角化的组织 有问题及时找专科医生或护士中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿内 容1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101中国糖尿病流行趋势严峻糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人数亿患病率15.5%人数亿患病率（%）Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101糖

20、尿病严重威胁人类健康Source: WHO and IDF2000年2030年全球糖尿病患者（百万） 流行性日益加剧糖尿病每年给全世界带来的影响：死亡 3+百万截肢 1+百万肾衰 500,000+失明 300,000+医疗开支 USD 1500+亿81%的糖尿病医疗费用用于治疗并发症中国糖尿病患者数居全球之首,N中国医学论坛报,2010-11-8陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21糖尿病相关医疗费用占13%中国年医疗费用所占比例糖尿病中国城市2型糖尿病患者每年直接医疗费用187.5亿元人民币UKPDS: 早期控制血糖显著减少并发症*p0.0001平均 HbAIc (%)

21、每1000人年的校正发病率 (%)并发症的发病率N=4,585Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512HbA1c每下降1%风险降低-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病相对危险度N=3642-21%-14%-37%-43%血糖达标能降低经济负担Shetty S, et al. J Manag Care Pharm, 2005, 11(7):559-64.T2DM相关总费用（美元/例患者）32%P0.001相关费用相差来自美国大型医疗保健组织的数据，所有患者均为T2DM患者(n=3121)(n=3559)T2DM相关总费用（美元/例患者）仅41%的

22、中国2型糖尿病患者HbA1C小于7%Panchangyu，et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2009;25(1):3945.中国糖尿病健康管理调查 2006中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者 2702例达标率（%）平均HbA1C7.6%目前血糖控制不达标的原因1. Mansour AA. Confl Health. 2008 Jun 24;2:7心理性胰岛素抵抗1. Polonsky WH, et al. Clin Diabetes 2004;22:14750 2. UKPDS 13. BMJ 1995;3

23、10:8383. Korytkowski M. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:S1824 4. Polonsky WH, et al. Diabetes 2003;552:1811P 5. Nam S.,et al.Diabetes Care. 2010 Aug;33(8):1747-9.回避胰岛素治疗的原因经常是由于患者对胰岛素和糖尿病本质未理解所致1心理性胰岛素抵抗是指患者不愿意选择胰岛素治疗或者故意延迟起始胰岛素治疗的时间1UKPDS研究显示，随机选取的患者中27%最初都会拒绝胰岛素治疗2一半以上的T2DM患者担心将会使用胰岛素治疗3最近的研

24、究调查，即使医生处方要求使用胰岛素，43.8%的患者也不愿意选择胰岛素治疗4其与病人的知识、自我效能、与医生的沟通密切相关5 糖尿病的管理策略糖尿病是一种不可根治但能控制的疾病早诊断治疗方案随病情变化不断改变长期高血糖状态会加速并发症的发生、发展并发症给患者带来沉重经济负担早治疗早达标早获益内 容1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略亚裔人种细胞功能低于白种人Torrens JI et al. Diabetes Care 2004, 27(2):354-61华裔美国人 Vs. 非西班牙裔白种人日裔美国人 Vs. 非西班牙裔白种人（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）020406080100120140160180-300306090120150180210胰岛素浓度(U /ml)020406080100120140160180-3003