精神科护理学：07 第三节应激相关障碍

1、应激相关障碍应激的概念健康：不仅仅是没有疾病，不体弱，而是一种躯体、心理和社会功能均臻良好的状态（世界卫生组织宣言 1981）医学模式：单纯的生物学模式向生物心理社会医学模式转换。应激的概念 通常认为“应激”是汉斯薛利（Hans Selye）1936引入生物医学领域，他曾把应激定义为：“应激，就像相对论一样，是一个广为人知，但却很少有人彻底了解的科学概念。”后来他另创新词应激源(stressor)以有别于stress，此时stressor意为刺激，而stress意为反应。应激的概念Selye对应激的看法：在“全身适应综合征”中使用“应激”一词，主要指机体对一切刺激的非特性的反应的统称。应激是在

2、某种情境下的机体反应，在应激源的作用下，导致产生一般性适应综合征反应。如果表现出这种综合征，即个体被认为处在应激状态。应激的概念但目前的资料表明，著名生物学家Cannon，W.B 1914提出“应急”理论时，就曾使用过“重大情绪应激” 及“瞬时应激”的概念。1925年，cannon首先使用“应激”一词，来描述个体在实验条件下暴露于寒冷、缺氧和失血中出现的战斗逃跑反应。并于19301932年，提出“内环境稳定学说”应激的概念各种过强的不利刺激由不利刺激引起的生理、行为及主观反映个体在面临危险、威胁、挑战时的一种状态应激（Stress）：原意是一个系统在外力作用下，竭尽全力对抗时的超负荷过程。在医

3、学心理学，应激是个体“觉察”环境刺激对生理、心理及社会系统过重负担时的整体现象，所引起的反应可以是适应或适应不良的。应激的研究把应激作为应激源来研究，研究其（不利刺激）的性质和特征把应激作为反应来研究，包括应激状态下生理、心理反应、行为变化及生理、心理反应之间的相互作用把应激作为应激源和应激反应的中间变量来研究，如个人认知评价、应对方式、社会支持、个人经历和个性特征等。应激源分类1、（重大的）应激性生活事件（stressful life event）：霍尔姆斯和瑞赫（Holmes & Rahe，1967，美）研究证明，巨大应激与疾病发生率的升高相关，不管良性或恶性应激同样需要付出努力来适应，给

4、躯体增加负担。并将日常生活变故（life crisis）编制成著名的社会再适应量表（social readjustment rating scale SRRS）共43项，并以生活变化单位（life change units，LCU）定量。该表开创了生活事件定量研究的途径。 事 件生活变动单位事 件生活变动单位配偶死亡100与上级矛盾23离婚73工作时间和条件改变20夫妻分居65搬家20拘禁63更换学校20家庭成员死亡63娱乐改变19外伤或疾病53宗教活动改变19结婚50社会活动改变19解雇47调换工作岗位39事 件生活变动单位事 件生活变动单位复婚45经济状况改变38退休45好友死亡37家庭成

5、员患病44工作性质改变36怀孕40夫妻不和35性生活问题39中量借贷31家庭添员39职别改变29子女离家29小量借贷18司法纠纷29睡眠习惯改变17突出成就29家庭成员改变15妻子开始工作或离职26饮食习惯改变15开始上学或转学26假期13生活情况改变25圣诞节12个人习惯改变24打架111998年1月河北省张北尚义地区里氏6.2级地震13.6万间房屋倒塌，24.6万间房屋成为危房洛阳东都商厦火灾死亡人年月日Aug. 2002, at Mt. Xixiabangma, a snow collapsing accident happened to the student mounting cli

6、mbing team from Peking University, 5 members were missing. All the survivors received intervention immediately after returning the school at Beijing.1998年夏，长江全流域、松花江、嫩江出现超历史记录的特大洪水。受灾人口2.23亿人,死亡3004人,倒塌房屋497万间，各地估计直接经济损失1666亿元。2001年5月7号晚上21点24分，中国北方航空公司的一架客机在大连海域失事。103名乘客和9名机组成员遇难。应激源分类 2 、日常生活中的困扰（

7、hassles of daily life）重大生活事件还可构成“余波效应”原发事件所引发的后继日常烦恼。R.Lazarus等（1981）将日常烦恼带来的苦恼称为 困扰或微应激源（microstr essor）。困扰受人的自我 价值影响很大，许多人最 为困扰的是工作、家庭及 人际关系。 应激源分类3、环境应激源 A、家庭环境因素：家庭有几个显著的阶段：寻偶期、婚姻适应、生孩子、养孩子、职业滑坡和退休。家庭变迁 家庭薄弱性 B、工作环境因素：工作应激可定义为工作需求超过工人成功应对的能力。 C、社会环境因素及个人特殊遭遇： D、物理环境因素：噪音是现代化城市中最惹人注意的环境应激源之一。 资料：

8、 Cohen等（1986）发现，在大型机场（每隔2.5分钟就有一架飞机起落）旁的一所小学与另一所环境安静的小学的学生相比，前者患高血压者多，标准考试的成绩差。 这个研究提示，现代城市居民正在为机械化引起的噪声付出沉重的代价。应激反应既面临应激情境或遭遇应激事件时出现的一系列心理的、生理的、行为的改变。生理反应：薛利将应激源持续存在或有害刺激会引起机体产生一种非特异性的症状与体征，称之为 “全身适应综合征”(general adaptation syndrome, GAS). 警觉反应期：休克期（N 、肌张力血压，心率 ）抗休克期 阻抗耐受(抵抗)期：全身防御机制的水平高于正常，适应最佳期 衰(

9、耗)竭期：如刺激超强且持续存在，适应手段、应激资源渐趋匮乏、衰竭，慢性疾病、死亡期然而至。1 警觉反应期：休克期抗休克期 由于觉察威胁，出现“或战或逃”反应，根据应激原的强弱而有程度的不同。为对抗应激原而对体内能量进行动员，如果应激原强度足够，可直接导致死亡。（N 、肌张力血压，心率 ）2 抵抗期 机体通过警戒反应适应应激原，处于与应激原长期抗衡的状态。在神经、内分泌和免疫系统的协调下，各系统均处于动员状态，生理反应超过正常状态，大量资源被消耗。 肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、盐皮质激素、胰岛素、内啡肽、白细胞介素均参与抵抗期的应激反应。3 耗竭期 长期暴露于同一应激原，机体不断适应，用

10、来对抗应激的能量已被耗竭，机体需要得到休息和能量的补充。如果机体不再有可供动员的能量储备来对抗不良应激，则可导致心身疾病、严重的心理障碍或彻底崩溃，严重时警戒期的体征可能重现而致个体死亡。适应手段、应激资源渐趋匮乏、衰竭，慢性疾病、死亡期然而至。 对应激的抵抗水平休克抗休克正常抵抗水平警戒期抵抗期耗竭期全身适应综合征的三个阶段应激的中介因素与致病意义 介于应激源和应激反应的起调节作用的因素，称中介因素。车文博等认为，对于心理社会性应激源，这些中介因素至少包括下述方面：1刺激物或心理社会性事件对当事者的意义；2个体处理事件和它所造成的心理应激源的应对能力；3环境因素；4个体的心身组成特点。Laz

11、arus，R.S.则强调了认知评价在应激过程种的中介作用。 应激源 应激中间变量 应激反应 致病意义 与应激相关疾病 心理生理障碍 生 内部资源：认知评价 生理反应 健康 心身疾病 活 应对方式 心理反应 神经症 事 个性 行为反应 疾病 人格异常发展与人格障碍 件 外部资源： 社会支持 酒精与药物依赖 社会适应不良行为 反应性精神障碍 功能性精神病的诱发 潜在应激原（某学生的一次心理学考试）认知性评价初级评价（这次考试对我有无威胁？）次级评价（我能否应对此次考试？）认知性再评价不应激不相干这次考试我不必参加没有坏处积极的考试对我升级没有任何影响或可以使我升级应激 威胁这次考试可能对我不利危害

12、 丧失这次考试一定对我不利或要让我丢面子挑战这次考试是一次机遇证明我的知识水平认知评价是对事物全部的认识过程，在心理应激的发生和强度方面发挥重要作用。认知评价理论1、美国心理学家沙赫特强调认知因素对情绪的产生起关键作用。2、Mason指出，一切有效的应激源都伴有心理成分，心理社会刺激也能引起生理的应激反应。3Epictetus曾说过：扰乱人精神的，与其说是事件，不如说是人对事件的判断。4、生理学家塞里指出：问题不在于发生了什么，而在于你如何对待它。应激后果分期Kaplan冲击期：“茫然”休克状态明显的混乱、模棱两可及变化不定为特点伴有情绪障碍长期的重建和再度的平衡：1、功能的增强和改善水平2、

13、心理的、躯体的或人际交往的障碍。发病与否的关键应激源的强度和持续时间个体的易感性和对应激的应付能力其他，如整体的健康状况应激相关障碍概述应激（Stress）：原意是一个系统在外力作用下，竭尽全力对抗时的超负荷过程。在医学心理学，应激是个体“觉察”环境刺激对生理、心理及社会系统过重负担时的整体现象，所引起的反应可以是适应或适应不良的。应激相关障碍(Stress-related Disorders)：指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。 应激相关障碍概述分类（CCMD-3）41

14、 应激相关障碍F4341.1 急性应激障碍F43.0急性应激反应41.11 急性应激性精神病急性反应性精神病41.2 创伤后应激障碍 F43.141.3 适应障碍 F43.2国内12个地区精神疾病流行学调查(1982)反应性精神病总患病率为068现患病率为0.08以青壮年发病多见男女性别相近国外研究表明女性多于男性急性应激障碍概念急性应激障碍（Acute Stress Disorders）：又称急性应激反应，指由于突然且异乎寻常的强烈应激性生活事件引起的一过性的精神障碍，症状于遭受刺激后数分钟到数小时出现，历时短暂，可持续数小时至一周，通常一月内缓解，预后良好，精神状态可完全恢复正常。临床表现

15、意识障碍定向障碍注意狭窄言语缺乏条理有自发言语动作杂乱无目的性对周围感知不真切人格和现实解体偶见冲动行为事后部分遗忘精神运动性兴奋与抑制表现为不协调的精神运动性兴奋激越，喊叫，过度乱动或情感爆发话多，内容常涉及心因与个人经历部分病人表现为运动性抑制，情感迟钝、麻木，行为退缩，少语少动，近亚木僵状态。典型病例某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，踢踢打闻讯赶来的家人和警

16、察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情堵行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。 诊断：急性心因性反应诊断及鉴别标准诊断标准（CCMD-3）： 症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列一项： 1、有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性； 2、有情感迟钝的精神运动性抑制，可有轻度意识障碍。诊断及鉴别诊断诊断标准（CCMD-3）： 严重标准：社会功能严重受损。 病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，

17、病程短暂，一般持续数小时至一周，通常在一月内缓解。 排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍以及抑郁症。诊断及鉴别诊断鉴别诊断癔症：应激性事件后发病1、表现多样化 2、夸张做作 3、病前人格 4、暗示性，反复发作急性器质性脑综合征：感染、中毒等因素导致谵妄状态，意识障碍，定向障碍，精神运动发作1、幻觉 2、意识障碍忽明忽暗 ，昼轻夜重 3、阳性体征和实验室检查治疗心理治疗（为主）药物治疗（对症）环境治疗创伤后应激障碍创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorders, PTSD）：也称延迟性应激障碍，指由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出

18、现和长期持续的精神障碍。症状在遭受刺激后数日至数月出现，病程长，至少持续3个月，甚至可达数年。概述：70年代，PTSD（posttraumatic stress disorder）做为一种社会问题被提出，最初曾被称为“越战综合征”等，目前认为是应激相关疾病中最典型的一种。2001年影像研究发现，PTSD患者会产生大脑海马萎缩等器质性功能障碍。也就是说，当人受到极大的精神打击时，大脑可以发生器质性障碍，会发展为无论是改变环境还是时间流逝都无法解决的事态。在精神医学界，这与当年哥白尼提出的地动说一样震惊。目前，尤其是9.11事件以后各种恐怖袭击事件以及自然灾害等的不断发生，使得PTSD也越来越受到

19、医学界和社会的广泛关注。三、PTSD的发病率有多少？ 据美国精神病协会(American Psychiatry Association, APA)统计,美国PTSD的人群总体患病率为114%,平均为8%,个体终生患病危险性达358%,女性约是男性的2倍。德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3%,而阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%,同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群,高达19%。一般说来,不同的人群或个体,不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同。有研究表明,交通事故后,无论受伤与否,约25%的儿童会患PTSD,且缺乏父母关爱的青少年更易罹患本病。幼年期遭受过躯体或性虐待的儿

20、童,1055%成年后会患PTSD,5075%患儿PTSD症状会一直延续到成年。青少年罪犯中,PTSD的患病率是普通青少年的4倍,其中,女性是男性的2倍。六、PTSD临床有哪几型？ 根据DSM将PTSD分为三种亚型：（1）急性PTSD：指症状持续少于3个月。（2）慢性PTSD：指症状持续3个月或更长。（3）延迟发生PTSD：指在创伤性事件后至少6个月才出现症状。临床表现 反复重现创伤性体验控制不住地回想受创伤的经历反复出现创伤性内容的噩梦反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重演的生动体验(症状闪回，flashback)当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪念日时，又产生“触景生情”式的精

21、神痛苦。持续性的警觉性增高难于人睡或易惊醒注意集中困难激惹性增高过分的心惊肉跳，坐立不安遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时，产生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面色苍白等。持续回避表现为极力不去想有关创伤性经历的事避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所对周围环境的普通刺激反应迟钝情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡社会性退缩，兴趣爱好变窄对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情节遗忘等。 典型病例 某男，41岁，机械厂工人。退伍军人，1979年参加自卫反击战，当时作为先遣部队深入敌占区。途中，有战友踩地雷被炸死，其中有两位是他的好朋友。亲眼目睹战友被炸得血肉横飞，其中一战友的一

22、条血淋淋的大腿就落在他的眼前，惨不忍睹，他自己也负轻伤。其后，敌军反击，经过浴血奋战，我方部队死亡过半。后退守到一掩蔽区，眼望四周，到处都是阵亡战士的尸体，血肉模糊，有掉眼睛的、有胃肠外流的、有断胳膊少腿的。更令人害怕的是，我方战士已弹尽粮绝，饥饿和死亡随时威胁着他们。如此竖持近4天。后被我方大部队救回而幸免予难。战争结束后，病人退役到长沙某厂当工人，同事发现这位英雄常常沉默少语，不太喜欢与人交往。家人反映，病人似乎性格都有改变，对亲友冷淡，无故发脾气。病人自诉睡眠差，恶梦频频，有时常在噩梦中惊醒，脑于里经常控制不住的浮现战友被炸死时的那一幕幕惨景。病人不愿看有关战争的电影或电视，甚至听到放鞭

23、炮声都紧张不安。曾多次就诊精神科，服用过阿米替林、地西泮、阿普唑仑等多种药物，症状反复不定，现仍未结婚，受单位照顾从事工厂绿化工作。诊断：创伤后应激障碍诊断标准症状标准：严重标准：病程标准：排除标准：鉴别诊断抑郁症：悲伤的体验，触景生情的回忆，情感淡化。、心境、事件、自杀自卑、昼重夜轻其他应激相关障碍：、病程标准、应激性事件的强度、症状治疗心理治疗药物治疗：治疗原则同焦虑症，如果一段时期焦虑症状显著，可用抗焦虑剂， SSRI类的也可以考虑选用，既可抗抑郁，也可抗焦虑。症状缓解后维持一年。预 后大约一半病例症状持续三个月即完全恢复另外大约一半病例则迁延三个月以上，但变异颇多病人暴露于创伤事件的严

24、重程度和持续时间是影响病程长短的重要因素家庭和社会支持可对预后好起良好作用。少数不幸病例可迁延多年不愈。适应障碍概念适应障碍 (Adjustment Disorders)：多由于某一明显的生活变化或应激的生活事件（的后果）引起的短期的和轻度的烦恼状态及情绪失调，常影响社会功能，但不出现精神病性症状，症状多出现在受刺激后一月内，持续至少一个月，应激因素消除后，症状一般不超过6个月。病因应激源：一个或多个，突然或缓慢，或特殊时期。个性特点：是否发生，权衡应激源强度和个性心理特征两方面。临床表现临床表现多种多样，主要表现为情绪障碍，也可出现一些适应不良行为和生理功能障碍。和年龄关系：老年人躯体症状

25、成年人抑郁、焦虑症状 青少年品行障碍 儿 童 退化现象临床表现适应障碍主要表现为情绪障碍，也可出现一些适应不良行为和生理功能障碍。以抑郁心境为主者表现为情绪不高，对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，可伴睡眠障碍，食欲减退、体重减轻。其程度常较重性抑郁为轻，迟滞现象不明显，有激越性抑郁的特点。以焦虑为主症者表现为紧张不安，担心害怕，神经过敏，可有心慌、呼吸短促，窒息感，有的病人则表现为抑郁、焦虑的混合状态。以品行障碍为主症者常见于青少年，表现为一些品行障碍与社会适应不良行为，如逃学、斗殴、偷盗、说谎、物质滥用、离家出走，过早性行为等。也有的表现为情绪和品行障碍共同存在，或仅表现为躯体不适、社会

26、退缩、工作和学习能力受抑制为主的形式。典型病例某女，18岁，大学一年级学生。因缓起不愿与人交往、烦躁、情堵低落2月余求诊。患者自幼在生活上受到父母的宠爱，想吃什么父母就买什么，但在学习和行为上严格要求。到了中学，父母更是不让她做任何家务事，衣来伸手，饭来张口，整天看书学习。1996年考入某大学，9月由父母陪同入学，安顿后，父母欲回家，病人不让，经父母再三安慰劝说后方同意父母回家。开始病人表现尚正常，只是生活自理能力差。临近考试，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不洗，有时不梳头就去上课，考试成绩也不理想，受到父母的严厉批评。病人渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，

27、觉得自己没有能力，甚至对父母说不想读书，想退学。并出现失眠，表现为入睡困难，常辗转床笫久久不能入睡，次日感头昏脑胀，心烦，上课注意力不能集中。食欲差，食量明显减少，病人自诉没有胃口，不想吃。既往史无特殊。足月顺产，幼时生长发育正常。7岁读书，学习成绩好。18岁考入大学，与同学来往少。平素性格内向、胆小、顺从。家族史无特殊。躯体及神经系统检查：未发现阳性体征。精神状况检查；意识清晰，接触合作，衣着整洁，年貌相符，定向准确，未引出幻觉、妄想。思维联想连贯性与逻辑方面无异常，情绪稍低。自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感到力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学

28、，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。诊断：适应障碍临床分型（ICD-10）短暂抑郁发作长期的抑郁反应混合性焦虑和抑郁性反应以其他情绪紊乱为主以品行障碍为主混合性情绪和品行障碍以其他特定症状为主诊断与鉴别诊断诊断标准 症状标准： 严重标准： 病程标准： 排除标准：治疗应激源消失后，情绪异常仍无明显好转，需心理治疗，除与患者交谈外，更应帮助他们如何解决应激性问题，也可让他们发泄一下情绪，这对改善社会功能有积极作用。辅助药物治疗。道家处事养生法有助减缓精神应激利而不害、为而不争少私寡欲、知足知止知和处下、以柔克刚清静无为、顺其自然道家处世养生原则两干余年以来，经久不衰，至今对积极保持心身健康与改善社会

29、人际关系仍有实际意义 林语堂说过：“道家学说给中国人心灵一条安全的退路”“是用来慰藉中国人受伤心灵的止痛药” 撰写中国科学史10卷的英国学者李约瑟说:“中国人的特性很多，最吸引人的地方，都来自道家的传统中国如果没有道家，就像大树没有根一样。 道家处事养生法有助减缓精神应激利而不害、为而不争少私寡欲、知足知止知和处下、以柔克刚清静无为、顺其自然利而不害，为而不争：只作利己利人利天下之事，不作危害自己、他人与社会的事。为而不争是要求自己尽力而为，量力而为，不与人争，不与人攀比，不妒贤嫉能，就可大大改善人际关系，消除“窝里斗”的现象，是对于“斗争哲学”极端发展的拮抗剂。 少私寡欲，知足知止：降低利己

30、私心与过高的争权争名争利欲望，制定经过努力可以实现的为社会与个人的奋斗目标。不安排过多任务，对人对己不作过高要求，有所不为然后有所为，适可而止，知足常乐。 知和处下、以柔克刚：海纳百川、水容万物、求同存异、百花齐放。 清静无为、顺其自然：掌握事物发展的客观规律、预测进程、预知结局、因势利导、游刃有余。不倒行逆施、不强迫蛮干、不揠苗助长、不急于求成、在危机面前作好出现最坏情况的精神准备，寻求不坏的结局。 危机干预理论与实践火灾发生后第4天，干预第一批成员小组到达现场。对医生集体培训，对救援人员干预 空难发生后第2天，干预小组陆续抵达大连。个案干预，小组晤谈，集体培训，媒体宣传。危机干预理论的建立

31、危机干预理论主要是心理学家在廿世纪四十年代以来发展的：Lindeman（1942）对1941年波士顿椰子园夜总会火灾（死亡492人）幸存者进行分组比较研究，发现那些经过干预者发生不良心理社会后果的人数较未经历这一干预措施者少，从而形成危机时需要干预的理论 危机的心理社会干预目的“预防和处理灾难的创伤性结果是为了建立或保持最佳水平的健康状况”-WHO培训教材急性应激障碍的心理社会干预急性应激实际上是灾害发生后几乎立即出现的心理反应通常持续几小时到几天便迅速恢复，但心理社会干预十分必要急性（灾难）应激的心理社会干预1、及时 干预进行愈早愈快，对灾民愈有利，效果也愈好反之，没有及时的心理社会干预，会

32、给灾民留下长期严重的心理社会功能上的后患，原来比较简单的问题很可能变得复杂化而难以解决急性（灾难）应激的心理社会干预2、整合性精神科干预精神科干预应该是整个救灾减灾工作中的一个不可缺少的有机部分，救灾人员中应包括精神科人员，在统一的领导下，与各方面人员互相配合，有组织地进行。精神卫生人员要参与到实际工作中去，更多更密切的接近灾民，了解他们的心理社会困难和障碍，有利于心理干预的开展，避免单纯耍嘴皮子。急性（灾难）应激的心理社会干预3、情绪释放 急性应激是严重的情绪上的打击和紊乱，灾民往往忍不住要哭喊、倾诉，这是一种自然的心理保护性反应。因此，不要劝阻，甚至要鼓励他们“吐苦水”。救援者的首要任务是

33、做“理解的倾听者”，也就是给予精神上的支持。急性（灾难）应激的心理社会干预4、耗竭状态（Burn-out）体力的挣扎和精神上的打击可使人迅速处于耗竭状态，病人表现得精疲力竭、极度疲乏感，对什么也不注意，不感兴趣，似乎已经麻木。灾民可能饥饿、寒冷，面临酷热而缺水，以及电解质紊乱。应立即补充食物、水分和电解质，要尽量创造条件让他们得到休息和睡眠。暂不要多跟他们交谈。急性（灾难）应激的心理社会干预5、抑郁、悲恸陪伴、照料生活，以防止发生过激意外行为；倾听，尽量沟通，让他们畅所欲言，倾泻悲恸。许多灾民处于感情上的饥渴状态：既需要有人听他们的诉述，也需要别人给予安慰与温暖。有条件时组织临时自助小组。让灾

34、民与亲人好友团聚，如果有坚强的受灾者，他们的能力和精力和悲伤可以化为榜样的作用。药物治疗，抗抑郁剂，抗焦虑剂急性（灾难）应激的心理社会干预6、兴奋激动避免类似的灾民聚集在一起，尽可能分散开进行个别照顾，因为“情绪激起类似情绪”，可导致人际相互作用的恶性循环。由照料者个别照料，尽可能把这种灾民转移开，使他们看不见受灾的情景，环境要安静。口服氯硝西泮或注射安定，可以使病人心情平静。急性（灾难）应激的心理社会干预7、过度紧张状态病人无法使自己松弛，精神紧张，全身肌肉紧张。帮助措施：陪伴慢步行走，慢节奏体操，呼吸训练，按摩等。必要时可口服佳静安定（阿普唑仑），罗拉（劳拉西泮）等急性（灾难）应激的心理社

35、会干预8、在帮助料理家务中进行干预安排临时家庭生活，照顾老人、孩子、伤员，最好是先由工作人员积极干，然后带领灾民跟着干，有意要求他们当“助手”，工作人员干家务时不断征求意见，与灾民商量。病人在沟通过程中和行动中，既感到了关怀，有人谈话倾诉，又可转移注意、有事可干，面对现实，这可以减轻情绪负荷，促使病人逐渐平静稳定下来，逐渐萌生希望和信心。心理干预的方式家访心理门诊现场个别交谈集体晤谈（CISD）特别技术居丧干预CISD定义紧急事件应激晤谈 ( Critical Incident Stress Debriefing，CISD) 是一种有组织的处理应激反应的办法 CISD的目标公开讨论内心感受支持

36、和安慰资源动员 CISD组成情感渲泄治疗师的支持和安慰调动资源时间24至48小时之内是最理想的干预时间 6周之后效果甚微（资料不同说法不一） 正式 CISD通常由合格的精神卫生专业人员指导 在事件后24至48小时进行 治疗师必须对应激反应综合征有很好的理解 不在第一个24小时内进行对灾难现场的所有人必须强制进行正式的CISD910人坐成圆圈，把门关好CISD的程序自我介绍，讲述规则事实期所见 所闻 所为感受期情感宣泄症状期确认需要继续跟踪的人干预期资源动员 总结 经验 教训CISD的阶段1 - 导入期 治疗师的自我介绍: 姓名、职业、单位等对事件的了解某些人可能觉得不需要来接受晤谈，觉得自己能

37、应付，可能确实如此。但相互交流有助于更好地应付，至少可能对别人有帮助。创伤事件是非常事件，经常把人击垮。但经过晤谈者，能更快地应付，更好地生活、工作。CISD的阶段1 - 导入期 描述CISD过程中的规则:不要记录。内容上只局限在本次创伤事件，不要变成聊天、争论或谈别的创伤事件。人人平等，不要评判别人。 小心解释隐私问题: 不许录音，出门后不要传播，既是尊重自己，也是尊重别人。晤谈的目的是帮助你更好地应付困难。无休息时间，如果想上厕所，现在请去，否则你可能错过有价值的信息。CISD的阶段2 - 事实期 请参与者描述一些有关自己在紧急事件中所进行的活动的情况询问参与者在处理紧急事件的过程中身处何

38、处，所听、所见、所闻及所做 每人都要轮到，使整个事件重现眼前第2阶段的交流技巧主持人请大家自我介绍：“你能用一两句话介绍一下自己吗？”“你在事故现场看到了什么？听到什么？闻到什么？采取了什么行动？”当一个人谈完时说：“谢谢你讲的这些”，“我知道谈这些东西让你很难过，所以真的谢谢你”让下一个人谈时说，“请问您能不能回忆一下？” “能不能麻烦您？”经常提醒大家要谈的是事实。每个人25分钟 CISD的阶段3 - 感受期询问与感受有关的问题发生紧急事件时你有何感受？你现在有何感受？在你过去的生活中，有过类似的感受吗？CISD的阶段4 - 症状期参与者描述其自己的应激反应综合征的表现询问参与者在紧急事件

39、过程中体验了什么不同寻常的事情你现在正体验什么不同寻常的事情？自从紧急事件发生之后，你的生活发生改 变了吗？请参与者讨论其经历正导致其家庭、工作 或生活发生什么变化。CISD的阶段5 - 辅导期治疗师介绍应激反应综合征 强调这是对紧急事件的正常反应坐立不安 易激惹过度疲乏 睡眠紊乱 焦虑 惊跳反应 抑郁 喜怒无常肌肉震颤注意力不集中 噩梦呕吐 腹泻 怀疑 任何由应激反应所致的躯体和情绪症状都是正常的 应激反应综合征CISD的阶段6 - 再入期拾遗收尾主持人按顺序问每个人还想 谈什么回答问题最后安抚制订未来行动计划小结，告诉参与者更多资源信息，包括 调动内部资源 第6阶段技巧建议安排时间让自己忙

40、碌起来，尽量保持正常的生活方式，不要觉得自己是异常的（不要过份忙碌）少用或不用物质（酒、药）寻求他人的帮助，帮助其他同事尽量寻找快乐：看电影，旅游，出去吃饭等不要有大的生活变动，如搬家允许参与者有时感觉不佳重点在积极向上的东西：在晤谈中当有人笑时，肯定他的行为，可表扬他、感谢他。但要把大家拉回主题 CISD 的时程全程需35小时随访:紧急事件后数周或数月进行 以下哪一项不是急性心因性反应的特征A.可出现意识障碍B.精神运动性兴奋与抑制C.内容常涉及心因与个人经历D.病程一般不超过三个月E.精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联系以下哪项不是延迟性心因性反应的特点A应激源往往具有异常惊恐或灾难

41、性质 B. 症状常有晨重夜轻的节律变化C. 反复重现创伤性体验 D. 持续性的警觉性增高E. 发病常在遭受创伤后数日至半年内出现以下哪项不是适应性障碍的特征A.应激源常为日常生活中的应激性事件B.适应能力不良的个体易患C.病程一般不超过一年D.部分病人可以表现为品行障碍症状以情绪障碍为主A.应激源往往具有异常惊恐或灾难性质，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之感。多数在遭受创伤后数日至半年内出现。大多数病人1年内恢复B.在可以辨认的日常生活中的应激性事件的影响下，由于易感个性，适应能力不良，个体对该应激源出现超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为，导致正常工作和人际交往受损C.反映个人生活风格和人

42、际关系的异常行为模式，造成对社会环境的适应不良D.在强烈的精神刺激之后数分钟至数小时起病，大多历时短暂，可在几天至一周内恢复，预后良好E.常在心因下诱发，临床症状多样化，有夸张做作和表演性，暗示性强1急性心因性反应2延迟性心因性反应3适应性障碍4癔症5人格障碍简述急性心因性反应（急性应激障碍）的临床特点简述延迟性心因性反应的临床特征简述适应性障碍的诊断要点 创伤后应激障碍的生物学机制研究PTSD生物学机制框架是:应激信息的传入导致了神经递质和激素的释放,继而作用于相应的受体引起快速反应。同时,通过某些与受体偶联的G蛋白中介,产生第二信使;第二信使导致一系列酶蛋白的磷酸化级联反应,参与诱导即早基

43、因的表达;其表达产物作为转录因子参与其他靶基因的转录和翻译,继而引起细胞结构/功能的持久改变,导致PTSD的发生。 流行病学研究者（年代） 终生患病率 月患病率一般人群 PTSD 患病率 Helzer (1987) 1.0% Davidson (1991) 1.3% Resnick (1993) 12.3% 4.6% (6个月) NCS (1995) 7.8% 2.3% Breslau (1998) 9.2% 魏赓(西藏)(2003) 2.8共病率男性PTSD常见的共病 酒滥用或依赖 51.9% 重型抑郁 47.9% 品行障碍 43.3% 药物滥用和依赖 34.5%女性PTSD常见的共病 重型

44、抑郁 48.5% 单纯恐怖 29.0% 社交恐怖 28.4% 酒滥用和依赖 27.9%创伤后应激障碍的生物学机制交感肾上腺髓质系统(sympathoadrenal system , SAS)和下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)的改变、作用及其与相关神经递质的关系和意义 PTSD时中枢神经系统结构及功能变化PTSD与突触传递的长时程增强(longterm potentiation, LTP)危险因素女性（2倍于男性）既往创伤史（包括童年受虐待）神经质已患焦虑或重型抑郁创伤（应激源）的严重程度发病机制脑影象学研究 199619

45、99 年 4 项研究发现 海马萎缩 激发症状时 Broca区血流减少发病机制神经内分泌研究 促肾上腺皮质激素调节因子(CRF)升高 皮质醇(Cortisol)下降 HPA 轴功能改变 皮质醇对地塞米松产生过度抑制 淋巴细胞糖皮质激素受体浓度和敏感 性增高 发病机制理论假说 应激 上行单胺能系统（短程） HPA 轴（长程） 糖皮质激素升高 海马萎缩治 疗心理治疗药物治疗心理治疗催眠治疗 弗洛依德首先采用催眠术治疗精神创伤 认为精神疏泄(abreaction)和渲泄 (catharsis)对解决心理冲突是必需 的催眠术有助于促进创伤记忆的恢复有 助于治疗解离（dissociation）症状 心理治

46、疗精神动力疗法 Horowitz 认为采用短程精神动力疗法的 目的在于解除来自创伤体验的内心冲突 而不是减轻某种症状 9 例强奸受害人接受短程(6-12次)动力性 团体治疗有效，恐惧和敌意减轻 28 名火灾受害人接受短程动力治疗好转 心理治疗认知行为疗法 暴露疗法 想象暴露法 系统脱敏 焦虑控制训练（AMT） 应激预防训练（SIT） 眼动和重复脱敏（EMDR）心理治疗人们对应激事件出现惊吓-否认-侵入-不断修正-结束这样一个典型的心理反应过程，临床上PTSD最常见的是否认和侵入两个时相。PTSD的首选治疗尚无一致意见，对各种应激障碍，心理治疗至为重要，已发现各种方法如暴露疗法、认知疗法和药物疗法对PTSD治疗是有效的。 药物治疗SSRI 使用最广抗抽搐药物非典型的抗精神病药新型抗抑郁药药物治疗西酞普兰的疗效研究 Seedat等(2000) 用西酞普兰治疗14 例成人PTSD 固定剂量：第一周20mg/d, 第三周40mg/d 11 例完成 8 周治疗，其中 9 例有效 Seedat等(2000) SSRI用于儿童、少年和成人PTSD 24例儿童/少年，14例成人 西酞普兰剂量：20-40mg/d, 历时8周，两组均有效 Seedat等(2001)用西酞普兰治疗8例少年PTSD12周，全部显效 Khouzam(2001) 用西酞普兰治疗2例波斯湾退伍军人PTSD，有效药物