风险管理学小组统稿

1、中国商业医疗保险中的道德风险及管理课程：风险管理学教师：刘新立小组成员：10000176031000017602徐凌云100001760810000174042012 年 12 月目录1、背景及诱因1商业医疗保险市场背景1商业医疗保险中道德风险问题的诱因2商业医保中道德风险的主要表现以及根本原因4主要表现4几种主要表现形式4具体案例4根本原因5医疗保险道德风险问题分析博弈论模型角度6博弈论模型：保险人与被保险人6初始假设与模型建立6道德风险问题的可能解决措施和模型修正8针对被保险人的其他措施11博弈论模型保险人与医疗机构12初始假设与模型建立12道德风险问题的可能解决措施和模型修正14针对医疗

2、机构的其他措施管理式医疗174. 总结18参考文献19图表目录图表表表表表表表表表表表商业医疗保险第支付模式31-13-13-23-33-43-53-63-73-83-9保险人与被保险人的初始博弈模型7收取罚金对博弈模型的修正8共保比例对博弈模型的修正9加强理赔对博弈模型的修正10加强教育对博弈模型的修正10保险人与医疗机构的初始博弈模型13收取罚金对博弈模型的修正14进行信用评价对博弈模型的修正15标准化对博弈模型的修正163-10 加强理赔对博弈模型的修正163-11 管理式医疗与传统商业医疗保险对比图17摘要：道德风险是商业医疗保险发展的主要风险之一，其导致了医疗资源浪费、市场供给等问题

3、。在医疗保险的第支付模式和保险公司控制有限的背景下，道德风险问题频发，究其产生的根源是信息不对称问题。本文通过博弈论模型的分析，分别从被保险人和医疗机构的角度，探究商业医疗险道德风险的风险管理措施，并给出合理化建议，关键字：商业医疗保险道德风险博弈论信息不对称1背景及诱因1.1 商业医疗保险市场背景商业医疗保险，是商业健康保险的一个重要分支，它是一种由保险公司经营性的医疗保障，是由商业保险机构设计和经营，对被保险人因疾病、伤的，害造成的医疗费用进行补偿的一类保险。消费者缴纳一定数额的保险金，当发生疾病时，保险公司会对其支付一定数额的医疗费用。作为社会医疗保险的有益补充，商业医疗保险是我国医疗保

4、障体系的重要组成部分，对满足人们对健康保障的需求、提高人民生活质量、完善社会医疗保障制度有着重要的作用。随着我国社会经济的发展和人民收入水平的提高，人们对自身的身体健康和风险保障情况越来越重视。同时，由于医疗保障制度的逐渐深入以及化加剧、疾病谱的变化、环境污染严重、新的医疗设备和技术的运用的影响，人们对医疗服务需求量迅速增加，因而导致医疗费用的迅猛增长。据国内有关学者，我国卫生总费用占GDP 的比例到2010 年将达 5%-6.6%，到 2030 年将达 24% 。日益昂贵的医疗费用给人们背上了沉重的包袱，也为我国商业医疗保险的发展提供了广泛的空间。从 2000 年至今, 我国商业医疗保险已经

5、取得了长足的发展。到 2006 年底,我国已有 46 家寿险公司(包括人康、平安健康等四家专业健康保险公司)、36 家险公司开展了商业健康保险业务,产品近千种,涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等四大类。虽然如此，我国商业医疗保险的普及率并不如那么高。1997 年我国商业医疗保险的覆盖面仅占总的 0.4%。相对广大农村地区而言，城镇的情况虽较好一些，但总体上仍偏低。从保险深度来看，我国商业医疗保险占GDP 的偏小。1999 年我国国内生产总值为 82054 亿元，医疗险保费收入为38 亿元，两者相比，人寿险占GDP 的仅为 0.0047%。我国商业医疗保险市场存在着以下三个特点

6、：第一，我国商业医疗保险需多供少，供需严重。从需求方面看，我国居民对商业医疗保险的需求非常旺盛。一方面，社会保险由于其覆盖面有限、保障程度低、个人需要交付的费用多、负担沉重等原因，给商业医疗保险留下了广阔的发展空间。另一方面，随着人们收入水平的增加以及对健康关注的增加，人们越来越愿意商业医疗保险防范疾病风险。2001 年中国消费者学会在哈尔滨、郑州、西安、兰州六个城市对 3008 个有效样本进行了“消费者与保险”的，结果显示:有 50.1%的被者认为在国家统筹保障之外，还应再一些商业保险；29.9%的被者打算在近两年内商业保险。而在保险消费和保险需求上，医疗保险均名列第一了养老保险等其他险种。

7、然而我国商业医疗保险的发展仍然很不够，2011 年我国商业医疗保险总保费占人身险保费的 7%，而这一数据在则是 36%，这一差距产生的原因可以从供给方的角度一窥究竟。有研究显示，近些年来 80%以上的商业医疗保险公司赔付率超过 80%，40%的公司的赔付率超过 100%，赔付率远远超过 70%的临界点。 如此高昂的成本使得保险公司不得不对商业医疗保险的态度冷淡。第二，。我国目前商业医疗保险市场基础数据，缺乏专业的人才，险种较少，保障方式比较单一。这导致很多消费者无法买到满意的医疗保险产品，保险公司对医疗保险的开发也并。第三，市场细化程度。我国地大物博，幅员辽阔，各地区的市场有着各自的特点。然而

8、我国商业医疗保险往往是一张保单面向几亿消费者，不太能适应社会各阶层的需要，市场针对性较差。总体而言，我国商业医疗保险市场的状态是：居民的消费需求高涨，但却无法获得一份切实的医疗保障；保险公司投资踊跃，但却难以从中获利；而国家则着医疗后的疾病无保障的难题。而这一问题产生的重要原因就是商业医疗保险中的道德风险问题。1.2 商业医疗保险中道德风险问题的诱因道德风险，是一种市场失灵的形式。1972 年，经济学奖获得者在对医疗保险的分析中将道德风险定义为：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。道德风险有广义和狭义之分，广义的道德风险是指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的

9、行动；狭义的道德风险是指某种保险机制下，由于委托人与人为追求自身利益最大化而损害委托人利益的行为。我国商业医疗保险发生的诱因主要有以下两方面：第一，第支付方式。所谓第支付方式，是指在向保险公司投保后，被保险人到医疗机构接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务，被保险人后以凭据在保险公司索赔的支付方式。在这种支付方式中，医疗服务和保险服务是两个相互独立的过程，被保险方既是医疗服务的需求者，又是保险服务的需求者。在这一支付方式下，被保险人不仅缺乏去控制医疗费用的支出，甚至会希望“小病大医”、“一人投保全家吃药”；而医疗机构存在着诱导服务的内在冲动，这一方面顺应被保险方的心理，一方面也符合医疗

10、机构的利益，是“双赢”的结果。这便诱发了道德风险的产生。而保险公司在这种支付方式下只能起到事后监督的作用，希望能够通过监督医疗机构的医疗行为并提供一定的激励机制，来控制医疗费用的。然而，医疗服务的专业性导致了医疗机构和保险方两者之间的信息不对称，致使保险医疗机构的监督效果是十分有限的，保险公司显然处于一个非常不利的地位，难以对道德风险行为形成强有力的管理控制。图 1-1 商业医疗保险第支付模式第二，保险公司风险控制有限。从核保控制方面，由于许多疾病可能对的影响不大，但是会大幅度提高医疗费用支出，所以医疗保险中对道德风险控制的要求比人寿保险要高，要求医疗保险的从业对医学、精算、风险管理、市场推动

11、等理论知识和业务操作技巧必须有深刻的了解。这对保险人提出了更加严格的要求。然而现阶段保险人的管理水平仍然不高，风险控制能力薄弱，难以对道德风险形成强有力的控制。从理赔控制方面，保险人需对投保人进行更加细致的以控制医疗费用的。但由于医疗保险的特殊性，保险人的难度和费用都非常高，这使得保险人很难对道德风险进行强有力的管控。另一方面，由于保险人希望降低医疗费用支出而医疗机构希望诱发医疗费用，使得保险人和医疗机构缺乏共同的经济利益，难以形成利益共享、风险共担的合作机制，因此保险人在核保与理赔查勘时，难以得到医疗机构的配合或帮助，这使得保险人更加难以控制医疗保险中的道德风险。此外，我国双向符合补偿的卫生

12、体制、本身存在缺陷的商业医疗保险产品以及不健全等原因均助长了医疗供方道德风险的滋生和蔓延。2.商业医保中道德风险的主要表现以及根本原因2.1 主要表现2.1.1 几种主要表现形式冒名住院受伤非被保险人，冒用他人名字骗取医疗保险。这种现象大多数发生在团体意外险中，有些为了减少支出，并不是全部参保。出险后冒名现象较多，有的甚至做假息.，因此有时还要到事发现场了解情况，仔细核对被保险人信虚报医疗费医疗费金额与病情不相吻合，用来扩充自己的医疗费用，赚取的保险金。小病大养有些公司承保的保险疾病只有住院才能报销，一些人小病为了能报销而住院治疗的有很多，出现门诊改住院的现象。他们的消费行为通常难以观察时，过

13、度消费医疗服务的情况就不可避免。由于必须有医生的配合才能得到确切的，否则被保险人还是必须支付相应的配款。人情处方大肆泛滥一些医院为了吸引患者，尽量满足患者的要求，更不熟人关系，开好药、多开药。一般3 天的剂量。时，限 3 天量，但是医生往往开出同一类别的几种药而且超过自费变公患者给医生一定的贿赂使医生将自费额变为医保的范围内。2.1.2 具体案例2000 年 8 月至 9 月，寿和太平洋两大保险公司株洲先后收到一张同样理由、数大的理赔申请书：“因患有氏恶性淋巴瘤，根据本人参投贵公司险种，现申请索赔疾病保险金。”患者索赔金额高达近 40 万元。案情背后是医患合谋出，以此来骗取高额的保险金。其中患

14、者宁愿忍受化疗之苦来与医生协商造价，说明商业医保制度的十分明显。这个案例虽然是用段来骗取保险金，但是实质上是因为患者之前因为一次小病而住院，出院后得到了健康保险的赔付 1.5 万元，不仅自己没有支出医疗费，反而得到了意外的收获。患者的一位朋友，是德高望重的医生在了解到有关患者的经历后产生骗取保险金的想法，遂与患者合谋之后给予自己几万元的酬劳。，协商在事成此虽然最终被保险公司经过而发现，但是却反映出商业医保赔付制度的，能够让人们觉得有机可乘，同时保险公司核保与也耗费了很大的成本。从根本上看，我国现阶段商业医疗险供给题，它成为了商业医疗保险发展的最主要的的主要原因就是道德风险问。从此发生的 200

15、0 年至今，已经过去了 12 年，但是类似案例中的情况仍然层出不穷。我国商业医疗的道德风险问题一直没有有效的解决办法。2.2 根本原因从前文分析可以看出，商业医保道德风险的根本原因就是信息不对称。信息的不对称主要存在于三个环节中：第一是疾病发生的频率和严重程度第二是被保险人的就医行为第三是医疗机构的服务行为信息不对称中的三个主体就是医院、保险公司、患者（被保险人）三个主体中两两之间存在着信息不对称。上述所说的第一个环节发生于医院与患者之间，医院是信息的充足方。第二个环节发生于保险公司与患者之间，患者是信息的充足方。第三个环节发生于医院与保险公司之间，医院是信息的充足方。当两个信息相对充足的主体

16、（医院和患者）合谋对信息相对不充足的主体（保险公司）进行信息时，保险公司就处于一个非常不利的地位。因此，针对商业医疗保险道德风险的管理，的主要目的就在于保障保险公司的利益。保险公司是保险产品的供给方，是保险金的支付方；在信息不对称之中掌握的信息最少；医患合谋使得保险公司更加难以核保与险公司的运营成本。，极大增加保同时，保障保险公司的利益，有利于增加商业医疗保险的供给，有效培育商业医疗险市场，更好的满足消费者需求。3. 医疗保险道德风险问题分析博弈论模型角度现行的医疗保险赔付方式主要有两种，一种是保险公司和医疗机构之间直接进行结算，这是主要采用的方式；另一种则是被保险人在医疗机构消费医疗服务后，

17、跟据相应的凭证向保险公司索赔，这是我国普遍采用的模式。在对医疗保险的道德风险问题研究上，本文围绕信息缺少的保险公司，即保险人一方，分别保险人和被保险人、保险人和医疗机构这两个博弈论模型，在对各种可能解决措施的分析中，寻求控制道德风险的方法。3.1 博弈论模型：保险人与被保险人3.1.1初始假设与模型建立一、初始变量为了便于分析，做出初始变量假设。A：投保人向保险公司缴纳的保险费D1：被保险人消费正常医疗带来的费用D2：被保险人消费基于道德风险的医疗带来的费用R1：被保险人获得正常医疗服务时的收益1R2：被保险人获得基于道德风险的医疗服务时的收益2E：保险人检查被保险人是否发生道德风险的费用成本

18、 P：保险公司实行检查后发现存在道德风险事故的概率二、模型假设为了便于分析，简化模型，并且与现实贴近，做出模型的一些前提条件假设。假设一：被保险人获得基于道德风险的疗服务时的收益，即R1R2。医疗服务时的收益大于获得正常医假设二：被保险人从医疗服务中得到的效用函数是边际递减的。假设三：基于道德风险的医疗服务下的效用函数不同于正常医疗服务下的效用函数。从而假设效用函数如下：D1/3D1/2R=DD0（其中D0 为正常医疗与医疗之间的临界值）此处的收益指效用概念同上12三、初始模型表 3-1 保险人与被保险人的初始博弈模型被保险人正常医疗医疗保险人检查查对于初始模型，有如下分析：查时，由前提假设R

19、1(1-P)*2-A 时，即正常医疗医疗的效用，被保险人选择正常医疗；当1-A A-2时，即检查的效用大于查的效用，保险人选择检查；当A-E-2*(1-P)(1-P)*R2-A 发生在这个均衡不确定的博弈模型中的可能性，让被保险人选择正常医疗；同时平衡考虑保险人检查的收益与成本，在最小化成本的前提下，减少保险人损失的可能性。四、初始模型的混合策略均衡混合博弈情况下的决策原则是任何一个博弈参与者不会让对方通过判断自己有针对性的倾向而在博弈中占上风，因此对于每一个博弈者，自己选择某种选择的概率应当使得对方在两种选择下的期望效用相同。(A-E-1,1-A)(A-E-2*(1-P),(1-P)*2-A

20、)(A-1图,1-A)(A-2,2-A)在保险人和被保险人之间的博弈中，从被保险人的角度，设保险人选择正常医疗的概率为，选择医疗的概率为1 ，应当满足：保险人选择检查和选择查的期望效用相等，即存在如下关系式： (A E 1) + (1 ) ( 2(1 )= ( 1) + (1 ) ( 2)2从而可以求解出 =2因此，保险人检查的费用E，保险人检查成功的概率P，被保险人对医疗的消费2均会影响被保险人对于医疗服务的决策，其中被保险人对医疗的消费受被保险人对不同医疗服务效用和自负比例的影响。对于被保险人的道德风险问题可以针对以上影响来考虑解决措施。3.1.2 道德风险问题的可能解决措施和模型修正一、

21、收取罚金措施之一是对的被保险人收取罚金，设罚金为F，在保险人检查、被保险人选择医疗时，保险人的收益增加P*F，被保险人的收益减少P*F。修正之后的博弈模型如下：表 3-2 收取罚金对博弈模型的修正被保险人正常医疗医疗保险人检查查从被保险人角度，在保险人选择检查时，医疗带来的收益减少，更可能选择正常医疗，从而减少道德风险。为使措施有效，也就是被保险人获得正常医疗服务的效用大于的一个取值范围。医疗的效用，需要满足如下关系式，从而得出罚金 F(1)21=F R -A(1-P)*R -A -P*F12从保险人角度，在被保险人发生道德风险时，保险人可能由罚金获得更大收益，检查的激励更大。(A-E-1,1

22、-A)(A-E-2*(1-P)+P*F,(1-P)*2-A-P*F)(A-1图,1-A)(A-2,2-A)二、设置共保比例设为被保险人自行承担的比例，由之前的模型假定，医疗的边际效用大于正常医疗的边际效用，因此在其他条件相同的情况下，实施共保比例对正常医疗和医疗的效用影响不同，医疗减少比例，也就是 R1 减少比例比 R1 大，设被保险人对正常医疗的效用 R1 和被保险人对医疗的效用 R2 减少比例分别为1 和2，由模型假定中的效用函数假设，可以得到1=（1-）1/3，2=（1- ）1/2。被保险人在正常医疗和医疗情况下得到的费用补偿为：（1- ）D1，（1- ）D2。修正后的博弈模型如下：表

23、3-3 共保比例对博弈模型的修正被保险人正常医疗医疗保险人检查查对于被保险人，设置共保比例，使基于道德风险的医疗下的效用减少更大，从而给定保险人检查的前提，被保险人更可能选择正常医疗。为使措施有效，也就是被保险人选择正常医疗服务的效用大于如下关系式，从而得出共保比例的一个取值范围。医疗的效用，需要满足(1-1)R1-A(1-P)*(1-2)R2-A=1(1)1/3(1)2=1(1)1/21三、加强理赔假设加强后保险公司的费用由 E 增大为 E*，检查出道德风险事故的概率由P 增大为P*，从而模型修正如下：(A-E-(1- )D1,(1- 1)R1-A)(A-E-(1-P)*D2(1- ),(1

24、-P)*(1- 2)*R2-A)(A-(1- )D1,图(1- 1)R1-A)(A-(1- )D2, (1- 2)R2-A)表 3-4 加强理赔对博弈模型的修正被保险人正常医疗医疗保险人检查查对于被保险人，在保险人加强理赔风险事故的概率增大，被保险人选择会更倾向于选择正常医疗服务。的情况下，被保险人被发现存在道德医疗服务的效用减少，因此被保险人对保险人，在被保险人选择基于道德风险的收益有如下变化：医疗服务时，保险人的净A-E*- (1-P*)*D2-A-E-(1-P)*D2=D2(P*-P)-(E*-E)为使净收益为正，即增加理赔的收益大于成本，上式应大于零，从而得到理赔的成本增加与成功的概率

25、增加之间的关系：保险公司可以依据上式的关系，权衡理赔决策。四、加强对被保险人的教育和宣传假设教育成本是E1，被保险人接受教育后，对医疗的消费变为D3，效用变为R3，从而博弈模型修正如下：表 3-5 加强教育对博弈模型的修正被保险人正常医疗医疗保险人检查查(A-E-E1-D1,R1-A)(A-E-E1-(1-P)*D3,(1-P)*R3-A)(A-D1-E1,R1-A)(A-D3-E1,R3-A)(A-E*-(1- )D1,(1- 1)R1-A)(A-E*-(1-P*)*D2(1- ),(1-P*)*(1- 2)*R2-A)(A-(1- )D1, (1- 1)R1-A)(A-(1- )D2, (

26、1- 2)R2-A)对保险人，在被保险人选择基于道德风险的收益有如下变化：医疗服务时，保险人的净A-E-E1- (1-P)*D3-A-E-(1-P)*D2=(D2-D3)(1-P)-E1为使净收益为正，即保险人加强教育的收益大于成本，上式应大于零，从而得到教育成本E1 和教育后医疗的消费D3、效用R3 之间的关系，有：E1 (D2-D3)(1-P)保险公司可以依据上式的关系，权衡加强教育的决策。3.1.3 针对被保险人的其他措施一、设置免赔额免赔额是指保险机构只支付某一确定数额以上的医疗费用, 低于该数额的费用由患者自负。对于起付线的设定，若起付线标准过高，大多数患者的医疗费用必须完全自付，它

27、虽然消除了道德风险，但失去了医疗保险原有的意义；若起付线标准过低，则可能易突破，无法起到消除道德风险的作用。因此，设置起付线标准因人、因病种、因医疗服务的需求弹性而异。从医疗费用的分布上看，一年中发生小额医疗费用的个人占较大比例，仅有较少比例的人花费较高的医疗费。自付小额医疗费，一般对于个人而言并不会增加很大的经济负担，但累积起来对保险公司却是一笔不小的支出。因此，设置起付线可使保险公司支付医疗服务的保险成本减少，降低赔付审核时的用；另一方面它可以抑制一部分被保险人的医疗服务需求，从而降低医疗保险的给付。二、设置赔付限额保单限额与免赔额正好相反, 限额以下由保险机构支付, 限额以上由患者自负。

28、支付限额越低，越有利于降低道德风险，控制医疗费用，但患者承担的风险较大；支付限额越高，保险程度越高，但抑制道德风险的能力较弱。合理的最高支付限额应该兼顾被保险人和保险公司二者的承受能力。设置免赔额、赔付限额与前文分析的共保比例均是通过适度提高患者自负比例，从而提高需求的价格弹性, 最终达到抑制费用增长的目的。尽管费用分担机制可以有效减少过度消费, 但它对费用的控制力度要受到两方面的限制。一是受到保障水平的限制。患者的自负比例越高, 对过度消费的抑制力度就越强, 但同时也意味着患者获得的保障也越少。保障水平的下降不符合社会医疗保险的基本目标, 也会使商业医疗保险产品失去。二是受到医疗服务市场信息

29、不对称的限制。患者在医疗服务市场上处于信息劣势, 医生对医疗费用的远远强于患者, 且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现。因此, 对道德风险的控制,关键还在于对医疗机构诱导需求的控制。三、加强核保检查相比于前文提到的多种措施，核保检查是在保险人承保前就进行的道德风险控制措施。如果核保检查能够准确发现潜在的道德风险发生客户，对其进行拒保或通过量化加收保费，可以省略承保后的多种不便。对于医疗保险，保险公司应当与寿险业务区别核保，对医疗保险的核保设定更加严格的核保程序，完善专业管理制度体系。但同样由于信息不对称问题，保险公司核保的难度也较大。保险公司应当在核保成本与核保收益间权衡核保决策。四、

30、及时准确收集数据，调整赔付率，更新统计模型针对医疗保险的赔付频率和额度，保险公司应当及时更新其精算统计模型，防范商业医疗险的产品开发风险。在我国，对于医疗保险的定价问题远不及寿险发展成熟，保险公司应当加强医疗保险的相关数据收集，明确地区差异和承保人群差异，并及时更新数据，为可靠的精算建立数据基础。但需要的是，保险公司作为医疗服务的第，较难获得精确的医疗服务发生数据，这就需要进一步加强保险公司与医疗机构之间的合作，促进商业医疗险的健康发展。3.2 博弈论模型保险人与医疗机构3.2.1 初始假设与模型建立一、初始变量假设与说明为分析商业医疗保险中医疗机构与保险人的博弈行为医疗机构的行为简化为分别在

31、正常医疗与发生道德风险的医疗之间的选择，将保险人的行为简化为在检查和其效用的影响：查之间的选择。并且，主要考虑以下的几个对A：投保人向保险公司缴纳的保费C1：医疗机构提供正常医疗服务的成本C2：医疗机构基于道德风险提供医疗服务的成本D1：医疗机构提供正常医疗服务收取的费用D2：医疗机构基于道德风险提供E：保险公司进行检查的成本医疗服务收取的费用P：保险公司实行检查后发现医疗机构存在道德风险事故的概率（此时保险公司不支付 D2 的医疗费用）由于收益减成本的值与效用值的正相关关系，为简化模型和方便分析，这里将医疗服务费用与成本的差，即医院的利润，直接用于表示医院的效用值，而保险人收取的保费减去其检

32、查等支出，直接作为保险人的效用。而医疗机构和保险人会分别根据它们的效用值做出选择。二、模型假设同时，基于大多数现实情况的考虑，做出以下假定：假设一：假定医院提供正常医疗服务的成本小于基于道德风险而提供的疗服务的成本，即C1C2；假设二：假定医院收取的正常医疗服务的费用小于基于道德风险而提供的医疗服务的费用，即 D1D2；假设三：假定医院提供正常医疗服务的利润小于基于道德风险提供的服务的利润，也即 D1-C1D2-C2。三、初始模型医医疗下面对医疗机构和保险公司两个主体进行初始的分析：对于医疗机构，在保险公司选择查时，由于初始的假定 D1-C1D2-C2，医疗机构会选择医疗；在保险公司选择检查时

33、，医疗机构在两种选择中的决定取决于这两种选择对应的效用大小：D1-C1(1-P)*(D2-C2)-P*C2，医疗机构选择正常医疗。同样的，对于保险人，在医疗机构选择提供正常的医疗服务时，由于初始的假定 A-E-D1A-D1，保险人选择不对医疗机构进行检查；在医疗机构选择非正常医疗服务时，保险人根据在两种选择的效用作出决定：A-E-(1-p)*D2 A-D2，保险人选择检查。由此可以得到一个初始的博弈模型：表 3-6 保险人与医疗机构的初始博弈模型医疗机构正常医疗医疗保险人检查查（A-E-D1,D1-C1）(A-E-(1-P)*D2,(1-P)*(D2-C2)-P*C2(A-D1,图D1-C1)

34、(A-D2,D2-C2)从此处可以看出这个博弈模型的均衡是不确定的，而为了避免医疗机构道德风险行为的发生，需要增大 D1-C1 (1-P)*(D2-C2)-P*C2 发生的可能性，让医疗机构选择提供正常的医疗服务，并同时平衡考虑保险人检查的收益与成本，减少保险人损失的可能性。四、初始模型的混合策略均衡混合博弈情况下的决策原则是任何一个博弈参与者不会让对方通过判断自己有针对性的倾向而在博弈中占上风，因此对于每一个博弈者，自己选择某种选择的概率应当使得对方在两种选择下的期望效用相同。在保险人和医疗机构之间的博弈中，从医疗机构的角度，设医疗机构选择正常医疗的概率为，选择医疗的概率为 1-。 应当满足

35、：保险人选择检查和选择查的期望效用相等，即存在如下关系式：*(A-E-D1)+(1-)*(A-E-(1-p)*D2)=* (A-D1)+(1-)*( A-D2)得到 的值为对于医疗机构，在保险公司选择检查时更有可能选择提供正常医疗服务，也即 D1-C1 更有可能大于 (1-P)*(D2-C2)-P*C2-P*f。这时可以求出满足这一条件的罚金范围：对于保险人，在医疗机构选择。医疗时变得更有激励去进行检查。二、进行信用评价当保险人检查出医疗机构的道德风险时，医疗机构的声誉、信用降低 L，信用损失的大小因保险人选择披露医院道德风险行为的方式和波及范围而不同。这样引起了（检查，医疗）情况下医疗机构的

36、效用以 P 的概率减小L。表 38 进行信用评价对博弈模型的修正医疗机构正常医疗医疗保检查险人查对于医疗机构，在保险公司选择检查时更有可能选择提供正常医疗服务，也即 D1-C1 更有可能大于 (1-P)*(D2-C2)-P*C2-P*L。这时可以求出满足这一条件的罚金范围：。三、标准化无论医疗机构对被保险人提供了怎样的服务，保险人均按照就医人数或者病的种类支付医疗机构同样的价格 S。为保证医疗机构的利益和保险人的利益，S的数值应在 D1 与 D2 之间。这样，在（检查，正常医疗）的情况下，保险人的效用减小为 A-E-S，医疗机构的效用增加为 S-C1；在（检查，医疗）的情况下，保险人的效用增加

37、为 A-E-(1-p)*S ， 医疗机构的效用减小为 (1-P)*(S-C2)-P*C2；在（查，正常医疗）的情况下，保险人的效用减小为A-S，医疗机构的效用增加为 S-C1；在（查，医疗）的情况下，保险人的效用减小为A-S，医疗机构的效用减小为 S-C2。在由于 C1C2，使得医疗机构提供正常医疗的效用 S-C1 大于基于道德风险（A-E-D1,D1-C1）(A-E-(1-P)*D2,(1-P)*(D2-C2)-P*C2-P*L)(A-D1,图D1-C1)(A-D2,D2-C2)提供医疗服务的效用 S-C2，使得提供正常医疗服务成为医疗机构的绝对占优策略。而在医疗机构提供正常医疗服务时，保险

38、人会选择查，于是在（不检查，正常医疗）处得到这个模型的均衡。表 3-9 标准化对博弈模型的修正医疗机构正常医疗医疗保险人检查查可以分析得出，为了达到这样的均衡，保险人的效用有所受损。四、加强理赔保险人选择加强理赔，使得在医疗机构进行道德风险行为时，被发现的概率增大，由 P 增加为 P*，同时，为达到这样的检查概率，保险公司的检查成本也有E 增加到E*。对于医疗机构， 在保险人选择检查时， 提供医疗服务的效用(1-P*)*(D2-C2)-P*C2 减小，医疗机构更有可能选择正常医疗。为使得 D1-C1 大于 (1-P*)*(D2-C2)-P*C2，的出概率值需要满足。对于保险人，分析在医疗机构选择医疗服务时，保险人检查的成本 增 加 (E*-E) ， 收 益 增 加本 和 收 益 变 化 。 保 险 公 司 的 检 查 成A-E*-(1-p*)*D2-A-E-(1-p)*D2 =(E-E*)+(p*-p)*D2，为使加强理赔的收益增加值大于成本增加值，则E