特殊疑难病例讨论

1、特殊疑难病例讨论自发性丘脑出血并发双下肺炎、并发尿路感染的护理简要病史：患者姓名：周雪梅女 78岁 住院号：096318 入院日期：2013-03-02 医疗诊断：院内获得性肺炎；院内获得性尿路感染；急性心律不齐；自发性左侧丘脑出血；内痔出血，高血压（3级，极高危组）；脑白质病；脑萎缩；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心功能不全；高脂血症；麻痹性不完全性肠梗阻。简要病史患者因右侧肢体乏力伴言语欠清7小时入院，入院体查T:36.8,p：94次/分，R：20次/分，BP:166/95mmhg,神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm,对光反射灵敏。口角左歪，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力、肌张力正常。左

2、侧肢体浅感觉消失。入院第七天因便秘腹胀予使用开塞露、灌肠治疗后出现肛门处向外溢血，请肛肠科会诊并送手术室行缝扎止血，术后转ICU治疗，于3月14日转回我科。3月18日始患者出现发热，最高39.2度，伴鼻塞，无流涕、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促、心悸。患者从ICU转出时留置尿管，曾于3月21日拔除尿管后出现尿潴留予重插尿管。3月24日查血培养、尿培养检查，CPR化验示21.1mg/dl,胸部CT检查示“双下肺感染明显”。尿培养结果示大肠埃希菌感染，3月26日10：30出现心率148次/分，心率不齐，血氧饱和度90%。今天我们讨论的问题是：肺部感染的护理？肺部感染一、定义 二、病因三、特点四、辅助检查

3、五、护理措施老年肺炎的发病原因老年肺炎可分为社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎（HAP）也称医院内肺炎是指在入院时无肺炎、也没有处于感染潜伏期，入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的的肺炎。老年性肺炎的特点1、 发病率高 诸多因素决定了老年人容易罹患肺部感染,如高龄、基础疾病、口咽部定值菌菌谱改变、呼吸道廓清能力下降、吸入、营养不足、免疫功能下降等,而反复、长期住院使得HAP的患病率显著增高。我国HAP患病率约为1334，老年、ICU和机械通

4、气病人CAP的患病率分别是普通住院病人的5、13倍和43倍。HAP是医院内感染最常见的死亡原因，其病死率为2050。2、临床表现不典型 老年人患肺部感染常缺乏典型发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状(所谓的沉默感染),仅表现为心动过速、嗜睡、头痛、意识模糊、反映迟钝、不思活动、食欲减退、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、猝倒等,或者为单一或多脏器功能受累,或原有脏器功能受损急性加重，而精神状态改变和猝倒是老年人肺部感染最常见的临床症状。呼吸急促则可能是个很好的预示下呼吸道感染的指标。老年性肺炎的特点3、合并多种慢性基础疾病 需要住院的老年肺部感染患者中，60%-91%合并一种或多种基础疾病。于以下因素有关

5、：全身和呼吸道局部的免疫功能低下；同时存在冠心病、高血压、慢阻肺、糖尿病、高血脂、脑血管病；潜在的心、肝、肾等重要器官的功能不全；老年人口渴中枢的敏感性降低，肾脏对水、电解质的调节能力差，经常合并水、电解质失衡；不少老年人原有不同程度的脑血管硬化，发生感染以后，在致病菌、毒血症、电解质紊乱等多种因素的综合因素的作用下，易出现神经系统症状，或在原脑血管疾病的基础上，神经系统症状加重；大多数老年人原先有一种或多种重要脏器的慢性疾病，一旦发生较为严重的肺部感染，易引起感染性休克、心律失常、消化道出血、弥漫性血管内凝血和多脏器功能失常综合症。辅助检查1、 肺部影像学检查：影像学检查在肺部感染的诊断中是

6、必须的，但在老年人其表现可多样性，缺乏特异性；单纯凭肺部影像学诊断老年人肺部感染有局限性，必须结合临床以及实验室检查。2、痰液检查：痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。3、病情评估： 病情严重程度评估应贯穿病程始终（包括并发症的评估），及时修正诊断与治疗，对预后非常关键。凡是肺炎患者需要呼吸支持（急性呼衰、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注、心衰、休克）和需要加强监护和治疗（中毒症状或基础疾病所致的多脏器功能障碍）应视为重症肺炎。肺部感染护理干预措施1 、 保持病房环境清洁 每天早、晚开窗通风30分钟，室内温度

7、应保持2224 ，湿度应50%60%为宜，每周紫外线消毒一次，每次1 h。 2 、 做好卧床老人的口腔护理 老年人机体抵抗力减弱，唾液腺分泌减少，溶菌酶的杀菌作用下降，为口腔内细菌的大量增殖造成了有利的条件，这不仅容易发生口臭及口腔炎，影响食欲及消化功能，还可以导致腮腺炎、呼吸道感染等并发症，所以每天为生活不能自理的卧床老人做2次口腔护理很重要。 3 、 指导患者进行有效咳嗽 实施要点有：患者取坐位或半卧位，曲膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒，然后患者腹肌用力及双手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出，保持呼吸道通畅肺部感染护理干预措施4

8、、 采用肺部物理治疗措施，清洁呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。肺部物理治疗是根据呼吸道上皮细胞纤毛-黏液系统的传送带作用，运用叩打、振动、体位引流等方法，机械的帮助潴留的分泌物向上推移，最终排出。 （1 ）叩击与振动 长期卧床老人，呼吸道分泌物不易咳出，每次翻身时叩背促进痰液排出，叩背时手呈背隆掌空状，从肺底向气管方向逐渐叩，自下而上，从外向内，每次10余下。（2） 体位引流 将患者置于特殊的体位，借重力使肺部及深部支气管的痰液引流至较大的支气管而咳出痰液的方法。临床上较多使用的几种卧位分别为直立位、俯卧位、侧卧位。有研究，曾从解剖学方面对体位引流做过研究，结果显示一系列卧位改变（仰卧位，45度

9、侧卧位，俯卧位）的效果好于任何单一的体位。在患者一般状况下使用45度俯卧位伴头抬高45度可以有效清除肺底部的分泌物。当痰液黏稠不易引流时，还可给予蒸气吸入，超声雾化吸入，有利排出痰液。（3） 机械吸痰 通过吸引器将气道分泌物移除，并刺激咳嗽。肺部感染护理干预措施5、指导患者进行呼吸功能锻炼 呼吸功能锻炼可加强患者呼吸肌肌力和张力，改善呼吸功能。例如每天指导卧床老人定时做缩唇呼气，腹式呼吸锻炼，增强呼吸功能。 通过对长期卧床老年患者采取口腔护理（生活不能自理者），有针对性的肺部物理治疗如叩击与振动、膨肺、体位引流、机械吸痰、运动疗法，并指导患者进行有效咳嗽、进行呼吸功能锻炼等护理干预措施，可以有

10、效地预防肺部感染的发生。同时要加强与患者正确沟通与交流，可根据其耐受情况，随时调节给予的方法与力度，减少患者的痛苦与不适。在给老年患者做肺部物理治疗时要密切监测生命体征的变化，尤其是心率、血压、血氧饱和度及意识情况，一旦出现异常，应立即停止肺部物理治疗，通知医生必要时给予急救。 谢 谢！尿路感染的护理干预措施（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。尿路感染的护理干预措施（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿路感染的护理干预措施（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置