多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗

1、多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗【 General Situation 】 MODS是目前重危病人死亡的主要原因严重外伤、感染或大手术后容易发生MODS一般说来，肺、肾和肝，尤其是肺受累最多。 急症手术后发病率约为7，而一般择期手术只有。严重感染病例中，其发病率高达34。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗【 Conception 】指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。又称之为序贯性或多系统多器官衰竭。 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗【Etiology】 任何引起SIRS的疾病均可能发生MODS1. 各种感染引起的脓毒

2、症；2.严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水3. 各种原因的休克多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗4.各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤。5.合并脏器坏死或感染的急腹症。6.输血、输液、药物或机械通气。7.患某些疾病的病人更易发生MODS多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗【Attack Mechanism】1.它的确切发病机制尚未完全阐明。 各种炎症介质、细胞因子的参与加剧了SIRS并导致MODS2. 全身炎症反应综合征（SIRS）是MODS的发病基础。在发病过程中，机体的防御性反应一方面可稳定自身，另一方面又损害自身。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗肠道缺血-再灌注

3、损伤细菌入血全身感染细胞因子释放SIRS抗炎症介质过度释放CAIS免疫瘫痪MODS多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗【Clinic Exhibition and Diagnosis】速发型迟发型多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。如：ARDS+ARF，ARDS+ARF+AHF，DIC+ARDS+ARF发病24小时以内因器官衰竭死亡者，一般归因于复苏失败，而不作为MODS多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗先发生一个重要器官或系统的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型多见于继发感染或存在持续的毒

4、素或抗原。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗MODS的初步诊断器官病症临床表现检验或监测心急性心力衰竭心动过速，心律失常心电图失常外周循环休克无血容量不足的情况下血压降低，肢端发凉，尿少平均动脉压降低，微循环障碍肺ARDS呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼吸血气分析有PaO2等，监测呼吸功能失常肾ARF无血容量不足的情况下尿少尿比重持续在1.010，尿钠、血肌酐增多胃肠应激性溃疡肠麻痹进展时呕血、便血、腹胀，肠音弱胃镜检查可见病变肝急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆红素增高脑急性脑功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减退凝血功能DIC进展时皮下出血瘀斑、呕血、血小板减少

5、，PT时间延长多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗 MODS的临床特点 （1）MODS患者发病前器官功能良好， 发病中伴应激、SIRS （2）功能障碍的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 （3）从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗（4）MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性（5）MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高 （6）除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗诊断时应注意以下几点：1. 熟悉引起MODS的常见疾病2.及时作更详细

6、的检查3.任何危重病人应动态监测心脏、呼吸和肾功能4.当某一器官出现功能障碍时，要及时观察其他器官的变化5.熟悉MODS的诊断标准多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗【Prevention and Cure Principle】 严重创伤、感染和大手术病人容易发生多器官功能障碍，在临床上刚出现一个器官功能障碍的症状时，如不及时处理，就有可能序贯地引起其它脏器的功能障碍。 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗1. 积极治疗原发病2. 重点监测患者的生命体征3. 防治感染(1)脓毒病灶，特别是腹腔脓肿应早期引流，预防多器官衰竭 (2)腹腔手术病人，术后T380C、PaO2，必须高度怀疑腹腔内脓肿的

7、存在，即应早期引流。此时，病情虽属危重，腹腔内脓肿如不引流，器官衰竭就不可能扭转 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗4.为了预防代谢和免疫功能衰竭，对危重病人必须进行营养支持改善全身情况 (1) 不能充分进食者行全胃肠道外营养（TPN）；(2)对难于控制的SIRS，可用免疫增强剂。5. 保护肠粘膜的屏障作用(1)有效纠正休克、改善肠粘膜的灌注(2)尽可能采用肠内营养，防止肠道细菌的移位 6. 及早治疗首先发生功能障碍的器官多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗总之，关于多器官功能障碍的发病机制，目前的知识尚较肤浅，尚待从多方面进行研究，涉及基础和临床医学的很多领域，我们的最终目标是预防多器官衰

8、竭的发生，使这一综合征的发生率和死亡率不断降低。 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗急性肾衰竭(Acute Renal Failure) 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗【Conception】急性肾衰竭(ARF)是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗【Etiology and Attack Mechanism 】根据发病原因可ARF分为:肾前性肾性肾后性多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗肾前性ARF早期常无肾实质性损坏。如不及时处理可转为肾

9、性ARF。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗肾缺血、肾毒物肾血液灌流量入球小动脉收缩肾小球有效滤过压肾小球滤过率少尿肾小管上皮细胞受损重吸收钠刺激致密斑肾素血管紧张素肾小管上皮细胞坏死尿外渗间质水肿管型形成梗阻再灌注损伤肾性ARF多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗在临床上分为少尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见，患者突然出现少尿甚至无尿。非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，此型约占20%。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗肾后性ARF从肾盂到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起肾后性急性肾衰竭。（详见第五十五章，第一节）多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗【C

10、linic Exhibition 】急性肾衰竭按其病程演变可分为少尿期，多尿期及恢复期三个阶段 。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗一、少尿期 属病情危急阶段，持续时间3天到数周不等。 三大临床表现： 尿量明显减少 血肌酐,尿素氮急剧升高 出现水电解质,酸碱平衡失调多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗 24h尿量少于400ml者称为少尿， 少于100ml者称为无尿。 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，尿比重常固定在左右。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗氮质血症 并有发热，感染，损伤时-使血中的肌酐,尿素氮快速升高。尿毒症-

11、由于其他毒性物资，如酚、胍等。临床表现-呕吐、头疼、烦躁、无力、意思模 糊、甚至昏迷等。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗三高三低 高钾血症 高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗 水中毒 酸中毒 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗出血倾向由于血小板的质量下降 凝血因子减少 毛细血管的脆性增加 常有皮下,口腔,胃肠出血.多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗十个字三高 三低 三中毒 一倾向多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗二、多尿期 在少尿后期，尿量渐增，排尿超过600800ml/天即可认为是多尿期开始，当每日尿量超过1500ml/天正式进入多

12、尿期。 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗可出现低钾、低钠及脱水，应及时补充，多尿期持续数天至2周，尿量逐渐恢复正常。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗三、恢复期多尿期后即进入恢复期 此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗【Diagnosis and Distinguish Diagnosis】 一、病史 通过询问病史以确定是属于肾前性、肾性或肾后性ARF。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗1了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。2有无严重感染史。3有无肾小

13、球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻病史。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗4有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。5发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史。6有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗二、体格检查 要做全面的体检，特别要注意血压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情况等。 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗三、辅助检查 1. 尿液检查 尿少、尿量17ml/h或400ml/d，尿比重低，甚至固定在左右，尿呈酸性，尿蛋白定性+，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞。

14、多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗2. 氮质血症 血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血尿素氮血肌酐10是重要诊断指标。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗 3. 血液检查 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗4. 影像学检查：主要用于诊断肾后性ARF多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗5.肾穿刺活检通常用于没有明确病因的肾实质性急性肾衰竭。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗尿少，血肌酐中心静脉压低输液有反应继续补液正常甘露醇有反应继续5%甘露醇无反应高速尿有反应继续利尿无反

15、应无反应按ARF处理补液试验多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗7. 肾性与肾后性ARF的鉴别肾后性ARF常为突然性无尿，影像学检查有助鉴别多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗【Therapy】一、少尿期的治疗： 1. 限制水分和电解质：采用“量出为入”的原则 显性失水+非显性失水-内生水-细胞释放水 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗 2.预防和治疗高血钾 (1)要严格限制食物及药品中钾的摄入 (2)彻底清创，防止感染。 (3)血钾时可用10葡萄糖酸钙20ml，缓慢静注，以拮抗钾离子对心肌及其它组织的毒性作用 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗 (4)10葡萄糖液250ml加普通胰岛素6

16、U，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。 (5) 口服钠型离子交换树脂2060g/日，或2030g加入25山梨醇100200ml作高位保留灌肠多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗3. 纠正酸中毒当血浆HCO3-15mmol/L时应给予碳酸氢钠多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗 4. 饮食与营养： 每日热量应6277焦耳，其中蛋白质为2040g/d，以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为佳，葡萄糖约100200g/d，据病情给予适量脂肪，防止酮症发生，重症可给全静脉营养疗法。多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗5.积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染，应选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素。 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗6. 血液净化疗法： 是救治ARF的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。 多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗血液净化法指征：（1）氮质血症（血尿素氮36mmol/L）（2）高钾血症，血钾 ；（3）急性肺水肿、心力衰竭、脑病、心包炎、代谢性酸中毒（4）血肌酐442mol/L多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗血液透析多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗腹膜透析多器官功能障碍综合征概念、表现和治疗适应症禁忌症非高分解代谢型A