慢性病现状以及综合防治

1、关于慢性病现状及综合防治第一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月慢性病定义 慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病包括心脏病、脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病和遗传疾患是另一类慢性病。 第二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月慢性病的特点 慢性病一般为常见病、多发病； 具有多种因素共同致病（多因一果）； 一种危险因素引起多种疾病（一因多果）； 相互关联、一体多病等特点。第三张，PPT共一百三十六页，创作

2、于2022年6月2003年死因构成比 全球 中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）慢病（3300万）传染病（1800万）意外伤害（500万）第四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月心脑血管疾病： 心脏病、脑卒中肿瘤呼吸系统疾病糖尿病慢性病世界卫生组织 2005年10月预防慢性病 一项重要的投资第五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月慢性病对全球健康的威胁第六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2002年中国居民营养与健康调查结果显示： 高血压患者1.6亿高血脂患者1.6亿；超重者2亿；肥胖者6000万；糖尿病患者2000多万，糖耐量低减2000

3、万第七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 2002年中国六类地区居民高血压患病率(%）第八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月六类地区血脂异常患病率（%）第九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月超重及肥胖率（%）Criteria for obesity：0-6 years：WHO-Z score，7-17years：WHO Criteria, 18years： Chinese Criteria Overweight 24BMI28， Obesity BMI28。 第十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月我国不同地区717岁儿童超重肥胖率(%)城乡分别为

4、19.3%和18.6%,大城市、中小城市、一类至四类农村高血压患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。 Big city M/S city Class 1 Rural Class 2 Rural Class 3 Rural Class 4Rural第十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月18岁及以上成人血脂异常率(%)DYS High TG Low HDL High Cholesterol第十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月全国四次高血压调查患病率比较与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为

5、9千万人。 前面：为调查当年全国估计患病率。各次调查高血压诊断标准不尽相同：1959年无资料考证；1979-80年为SBP141和/或DBP91，且未考虑2周内服药情况；1991年为SBP140和/或DBP90，或近两周内服用降压药；2002年同1991年。后面: 为年龄标化患病率。诊断标准统一采用1979-80年标准，标准人口统一采用1964年全国人口，对象均为15岁以上年龄。第十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月糖尿病率(%)变化趋势 20 yearsBig City M/S City第十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月超重肥胖率变化趋势Overweight

6、Obesity 20 years 第十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月沉重的负担-影响劳动力人口成人高血压患者中劳动力人口的比例第十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月1991及2002年高血压知晓率、治疗率及控制率第十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率第十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 2004年全省主要健康指标 出生率为10.71，死亡率为5.76。 婴儿死亡率11.39 5岁以下儿童死亡率15.14 平均期望寿命75.99岁。 居民前5位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和

7、心脏病，占全部死亡的80%。第十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月浙江省1995年居民死因构成第二十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月浙江省2004年居民死因构成第二十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31222006年我国死因顺位损伤和中毒损伤和中毒5心脏病呼吸系病4呼吸系病心脏病3脑血管病脑血管病2恶性肿瘤恶性肿瘤1农村城市顺位资料来源：卫生部新闻办公室 NCD是我国死因构成的首位第二十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3123我市死因构成的首位（2006年数据）疾病名称死亡率（1/10万）死因顺位平均减寿年

8、数减寿率()减寿顺位恶性肿瘤225.3218.3518.811呼吸系统疾病130.5720.500.669脑血管病105.6432.132.253损伤中毒66.44414.889.892心脏病45.3852.671.217第二十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发病率215.65/10万，城市农村分别为244.79/10万和183.21/10万，35岁以上年龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死亡情况一致。 全省2004年恶性肿瘤发病情况第二十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 心脏病死亡率逐年上升，从1995年的52.03/10万上升到

9、2004年的66.35/10万； 脑血管疾病的死亡率从1995年的107.14/10万上升到2004年的122.83/10万。 冠心病急性事件报告发病率40.83/10万，城市农村分别为36.70/10万和42.55/10万，农村高于城市，男性略高于女性，45岁以上发病率上升明显； 脑卒中报告发病率183.63/10万，城市农村分别为177.34/10万和189.49/10万，农村高于城市，男性高于女性，35岁以上发病率上升明显。 全省心脑血管病死亡与发病情况第二十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月高血压等主要慢性病流行情况 -2002年资料1、高血压 15岁以上居民高血压患病率

10、19.80%，估计全省有高血压患者612万； 城市患病率21.78%，农村19.39%； 患病率高于全国水平； 知晓率37%，城市50%，农村27%； 服药率30%，城市43%，农村19%； 控制率10%，城市14%，农村7%。第二十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第二十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2、糖尿病 15岁以上居民糖尿病患病率3.02%，估计全省有糖尿病患者98万。 城市患病率4.12%，农村1.93%。 糖尿病患病率高于全国水平。第二十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2、超重和肥胖 18岁以上居民肥胖患病率5.39%，估计全省有肥

11、胖现患病人175万。 城市5.92%，农村4.78%； 18岁以上居民超重率为22.72%，估计全省有超重者740万。 城市超重率24%，农村21%，男性24%，女性22%。 第二十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第三十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第三十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月3、血脂异常 18岁以上居民血脂异常率为24.66%，估计全省血脂异常现患人数为803万； 城市30.34%，农村21.56%； 高胆固醇血症现患率8.34%； 高甘油三酯血症现患率20.73%；第三十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月1、膳食不合理

12、钙、维生素A等营养素缺乏仍然存在。3-12岁儿童维生素A缺乏率3.51%;居民钙摄入量576毫克，相当于推荐量的60%。 膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少。全省居民脂肪供能比为30.16%，城市脂肪供能比为34.28%，农村居民为28.16%，（世界卫生组组推荐30%）；谷类供能比城市农村分别为36.33%和50.79%，均低于55-65%的合理范围。奶及奶制品的消费低于全国平均水平。 慢病相关主要行为危险因素第三十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月慢病相关主要行为危险因素2、吸烟 15岁以上居民现在吸烟率为27.28%，估计全省15岁以上烟民888万。 城市21.97

13、% ，农村29.93%； 城市男性46.39%，女性1.54%； 农村男性58.61%，女性1.17%。 第三十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月3、饮酒 15岁以上居民现在饮酒率为28.07%； 城市22.01% ，农村31.09%； 城市男性42.35%，女性5.01%； 农村男性51.23%，女性11.09%； 慢病相关主要行为危险因素第三十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月4、体力活动与锻炼 机关、企事业、商业服务类每天静坐工作4.6小时，站2.9小时，行走1.4小时； 农林牧渔水利人员农忙时每天体力活8.7小时，农闲时4.0小时。 参加锻炼为15.12%，

14、城市33.37%，农村6.40%；与世界卫生组织推荐的每天30分钟中等程度体育锻炼差距非常大。 每天看电视1.91小时，城市农村接近。 慢病相关主要行为危险因素第三十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月慢性病上升的主要原因1、人口老龄化 浙江省2000年人口普查，65岁以上人口比例为8.84，进入老龄化，2004年全省居民平均期望寿命75.99岁。2、行为方式的变化 生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特征发生相应的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。3、环境的变化 工业化和城市化，是的生态环境改变，空气、水、土壤的污染

15、，自然生态的平衡的破坏。第三十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月慢性病上升的主要原因1、人口老龄化 浙江省2000年人口普查，65岁以上人口比例为8.84，进入老龄化，2004年全省居民平均期望寿命75.99岁。2、行为方式的变化 生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特征发生相应的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。3、环境的变化 工业化和城市化，是的生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。第三十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月慢性病预防控制中的10个误区慢性病主要影响是有钱的国家 现

16、实是: 80% 在低或中等收入的国家低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病 现实是: 双重负担 双重的应对策略慢性病主要影响的是富人 现实是: 主要集中在穷人慢性病主要影响老年人 现实是: 几乎50%的慢性病人在70 岁以下慢性病主要影响的男人 现实是: 慢性病在男女中的分布是相等的第三十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月慢性病是由于不健康的生活方式导致的 现实是: 穷人和儿童 他们的选择是非常有限的慢性病是不能预防的 现实是: 80% 早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的慢性病预防太昂贵 现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁

17、现实是: 这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病 现实是: 死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年慢性病预防控制中的10个误区第四十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月全球慢性病预防控制目标在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率从科学的角度讲，这是可以实现的。第四十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3142高血压诊断、分级和危险分层第四十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3143高血压危险因素 第四十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3144 不可改变的因素 年龄、性别、

18、遗传因素 第四十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3145 可改变的因素 超重、肥胖、膳食高盐、低钾、低钙、长期超量饮酒、缺乏体力活动、长期精神紧张 第四十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3146高血压定义 在未用抗高血压药情况下，经非同日3次血压测量，有2次以上血压达到收缩压 140mmHg和或舒张压 90mmHg。第四十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3147高血压患者的临床评估临床评估资料采集（病史、体检和实验室检查） 排除继发性高血压 明确患者血压水平分级 明确有无其它心血管危险因素明确是否存在靶器

19、官损害明确并存的相关疾病第四十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3148血压水平的定义和分类类别 收缩压 舒张压 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度）2 级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 120 120139 140 140159 160179 180 140 和 或 或 或 或 或 和 80 8089 90 9099 100109 110 90 第四十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3149影响预后的因素第四十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3150高血压患者的危险分层其他

20、心血管危险因素和病史 1级高血压 2级高血压 3级高血压 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 并存相关疾病(包括糖尿病) 很高危 很高危 很高危 第五十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3151高血压危险分层及处理原则（二）高血压防治基层实用规范其他心血管危险因素和病史 1级高血压 2级高血压 3级高血压 无其他危险因素 非药物治疗6个月 中危 高危 1-2个危险因素 非药物治疗3个月 中危 很高危 3个危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 并存相关疾病(包括糖尿病) 很高危 很高危

21、 很高危 第五十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3152患者男性，50岁。血压135/95mmHg，BMI为24.0，ECG正常，其余均无异常。请问危险度分级属 。其他心血管危险因素和病史 1级高血压 2级高血压 3级高血压 无其他危险因素 1-2个危险因素 中危 非药物治疗3个月 3个危险因素或靶器官损害 并存相关疾病(包括糖尿病) 第五十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3153患者，男性，65岁，吸烟。血压130/100mmHg，BMI为26.5，ECG正常，其余均无异常。请问危险度分级属 。其他心血管危险因素和病史 1级高血压

22、2级高血压 3级高血压 无其他危险因素 1-2个危险因素 3个危险因素或靶器官损害 高危 同时开始药物和非药物治疗必要时转诊 并存相关疾病(包括糖尿病) 第五十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3154患者女性，40岁。血压135/95mmHg，既往有糖尿病史，BMI为25.0，ECG正常，其余均无异常。请问危险度分级属 。其他心血管危险因素和病史 1级高血压 2级高血压 3级高血压 无其他危险因素 1-2个危险因素 3个危险因素或靶器官损害 并存相关疾病(包括糖尿病) 很高危 同时开始药物和非药物治疗必要时转诊 第五十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6

23、月2022/7/3155具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1、收缩压介于120139mmHg之间和或舒张压介于8089mmHg之间2、超重或肥胖（BMI24kg/m2）3、高血压家族史（一、二级亲属）4、长期过量饮酒(每日饮白酒100ml, 且每周饮酒在4次以上)5、长期膳食高盐6、高血糖、高血脂 高危人群的确定第五十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3156糖尿病诊断、分型第五十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3157糖尿病诊断标准（符合其中之一）有糖尿病典型症状（三多一少）之一者，并任意时间血糖11.lmmol/L(2

24、O0mg/dl)。空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)。OGTT试验中，2小时后血糖11.lmmol/L(2O0mg/dl)。 必须在另1日三个标准之一复查核实第五十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/3158糖调节异常诊断标准空腹血糖损害(IFG) 空腹血糖6.1-7.0mmol/L(l10-126 mg/dl)及OGTT 试验2小时血糖7.8mmol/L(140 mg/dl)。糖耐量减低(IGT) 空腹血糖7.0mmol/L(9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140

25、/90mmHg以上（6个月）。 第九十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31100糖尿病患者随访管理管理步骤1：建立或补全“管理卡”：由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的糖尿病患者 填写“糖尿病患者管理卡”第一百张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31101糖尿病患者随访管理管理步骤2：确定管理类别常规管理： 定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标在目标范围以内的管理。

26、 对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。第一百零一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31102糖尿病患者随访管理管理步骤2：确定管理类别强化管理： 定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。 对象：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。 第一百零二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31103糖尿病患者随访管理管理步骤3：随访干预常规管理：要求：随访每年至少6次强化管理：要

27、求：随访每年至少12次第一百零三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31104表3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度内 容常规管理强化管理A. 了解患者病情症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解每年至少6次每年至少12次B.非药物治疗l 饮食治疗l 运动治疗l 心理治疗每年至少6次每年至少12次C.药物治疗合理用药指导每2个月至少评估1次每1个月至少评估1次D.健康教育和患者自我管理l 糖尿病及相关并发症防治知识和技能l 增加患者随访管理依从性l 患者自我管理知识和技能每年至少4次；侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力；提高患者

28、自我监测水平。每年至少10次在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容第一百零四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31105表3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度血压伴发高血压的患者，每周1次；未伴发高血压的患者，每3个月至少1次伴发高血压的患者，每周12次；未伴发高血压的患者，每月1次E.临床监测指标血糖每2周1次每周至少12次血脂每年1次每年至少1次糖化血红蛋白（HbAlc）每6个月1次，最好3个月1次每3个月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心电图（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常规每年至少1次每半年至少1次神经病变每年至少1次每年至少2次视网膜检

29、查每年1次每年12次足部检查每年1次每年23次血纤维蛋白原选择做每年1次血小板聚集率选择做每年1次颈动脉超声检查选择做每年1次第一百零五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31106糖尿病患者随访管理随访方式1门诊随访（包括电话随访）：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。2家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）” 。3集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）” ，通知患者到

30、社区卫生服务机构做相应的检查。 第一百零六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31107糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：达到下列转诊条件之一的患者，及时转到综合医院治疗。1.妊娠和哺乳期妇女；2.在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；3.血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；第一百零七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31108糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：4.血糖波动很大，临床处理困难者；5.出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症；此类患者应作紧急处理

31、后尽快转诊；6.有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者； 第一百零八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31109糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准： 7.在随访过程中出现新的靶器官损害；如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊；第一百零九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31110糖尿病患者随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：8.下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感

32、，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；9.患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；10.糖尿病伴发感染；第一百一十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31111糖尿病患者随访管理血糖控制效果评估 第一百一十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31112表4 糖尿病控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组) 理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.57.57.5血压(mmHg)130/80130/80140/90140/90BMI(kg/m2)男性:2

33、52727女性242626TC(mmol/L)4.54.56.0TG(mmol/L)1.51.5-2.22.2HDL-C(mmol/L)1.11.1-0.90.9LDL-C(mmol/L)2.62.6-3.3 3.3第一百一十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31113高血压、糖尿病患者的自我管理第一百一十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31114患者自我管理的目的树立患者信念，强调患者自我管理的作用；建立管理目标和治疗计划；通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进患者防治知识、技能和信念的提高；为患者提供自我管理技术支持和基本管理工

34、具。第一百一十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31115患者自我管理的内容患者高血压、糖尿病可防可治的信念 加强患者依从性的能力（如药物治疗的依从性、随访管理的依从性等）；患者自我监侧血压、血糖的技能和自我评估能力；患者掌握行为矫正的基本技能；患者寻求健康知识的能力和就医的能力； 掌握药物治疗是一般知识，对药物作用及副作用的简单了解。掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理。第一百一十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31116患者自我管理的支持支持系统的组织机构：包括综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构等利用的社区资

35、源要为患者提供连续的支持。支持系统组成人员包括：医生、护士、有经验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员。支持形式：讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。对提供自我管理支持的人员进行培训 。制订有效的自我管理教育材料、自我管理手册和管理工具。 第一百一十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31117医务人员培训 内容：基层医务人员进行高血压、糖尿病等慢性病防治知识和技能的培训及相关规范、指南的学习 第一百一十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31118相关疾病监测监测病种包括：脑卒中、急性心肌梗塞。报告方法：填写社

36、区新发脑卒中、急性心肌梗塞病人登记表和高血压相关疾病死亡个案调查表。考核评估 制定高血压相关疾病监测制度。 高血压相关疾病新发病例登记和流行病学个案调查完整性、及时性，及资料存档情况。 第一百一十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31119高危人群管理第一百一十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31120高危人群管理的概念 高危人群管理是针对个体和群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危和健康行为的措施和行动。第一百二十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022

37、/7/31121高危人群管理的目的增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率掌握行为改变技能降低或预防高危人群患病的危险 第一百二十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31122高危人群管理的内容开展健康教育和促进开展行为干预、促进健康行为的形成进行个体危险因素评估，提供咨询和检测服务第一百二十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31123高危人群干预的分类个体水平干预（培训、同伴教育、一对一促进、小组讨论）社区水平干预（社区动员、倡导、宣传、建立网络和机构）地区水平干预（多社区系列干预活动构成、大众传媒）第一百二十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月2022/7/31124高危人群干预的主要方法培训（多次培训、采用讲课、示教和练习相结合的方式）小组讨论（以焦点问题为中心、现场小组）强化教育干预社区综合干预（媒介、外展宣传和社区动员）一对一强化促进和咨询第一百二十四张，P