慢性肾脏病减少蛋白尿策略

1、关于慢性肾脏病减少蛋白尿的策略第一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月蛋白尿是影响CKD预后的重要因素CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征第二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 化验正常低值高值 (微量白蛋白尿)极高值 (白蛋白尿)24小时排泄量300 mg/d尿白蛋白肌酐比 (ACR )300 mg/g (男性250 mg/g 女性355 mg/g)白蛋白尿最新定义Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205NKF and FDA workshop 2009正常到轻度升高A1中

2、度升高A2重度升高A3ACR(mg/g)300PCR(mg/g)500尿常规- +以上第四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系MDRD（n=585）基线GFR：38.60.4ml/min基线蛋白尿（g/d）1.0133.0GFR(ml/min/1.73m2/y)1.70.34.9 0.58.3 0.7Amn Intern Med 1995;123:754第五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月多危险因素干预研究(Multiple Risk Factor Intervention Study, MRFIT)，这一回顾性研究中最初入选的中年男性患者

3、，其上述指标与ESRD的25年发病率的相关性显示出下述结果因素25年间进展至ESRD的风险比蛋白尿试纸(+)3.1蛋白尿试纸(+)15.7eGFR小于60mL/(min1.73m2)2.4低eGFR加上蛋白尿(+)41尿蛋白对于肾脏预后有独立于GFR之外的预测价值；eGFR合并蛋白尿，与两个指标单独出现相比，前者的进行性肾病的风险显著增加。第六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月微量白蛋白尿也是肾脏疾病进展更有效的预测指标因素ESRD的HR微量白蛋白尿13.0 (95CI6.7625.1)显性白蛋白尿47.2 (95CI 19.8109.0)eGFR在4559 mlmin6.7 （95C

4、I 3.7811.90）Am J Kidney Dis，201l；57：2128第七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素作者年份对象n蛋白尿定义CVD定义CVD预后总死亡率Stehouwe20022型DM，66y363白蛋白尿NANA+Gerstein2001DM+CVD危险因素3498白蛋白尿MI、CD、CVD+Gerstein2001非DM+血管病5545蛋白尿MI、CD、CVD+De Leeuw2002收缩压，60y4695蛋白尿IHD、CD+Hillege2002Groningen社区40458蛋白尿CVD+Muotner2002NHANES65

5、34蛋白尿CVD+第八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月LIFE亚组研究蛋白尿水平与CVD患病率成正相关Wachtell et al. J Hypertens 2002;20:40512LIFE 试验, 8,029 名高血压受试者伴左心室肥大,平均年龄66岁CVD患病率 (%)403020100糖尿病 脑血管疾病 外周血管疾病 冠状血管疾病正常尿蛋白微量蛋白尿 (白蛋白/肌酐 3.5 mg/mmol)大量蛋白尿 (白蛋白/肌酐 35 mg/mmol)第九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月蛋白尿与CKD患者不良预后密切相关KDIGO. Kidney International S

6、upplements .2013; 3: 1-163第十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月CKD减少蛋白尿的策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征第十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月抗蛋白尿治疗的目标值尽可能减少蛋白尿的程度理想目标是使尿蛋白减至0.5g/dACR300推荐使用一种ARB/ACEI(1B)尿白蛋白300g/d是心血管疾病和CKD病情进展的危险因素随机对照研究证实ARB或ACEI降低此类患者硬终点事件，如血肌酐倍增、肾衰或死亡伴糖尿病30300建议使用一种ARB/ACEI(2D)糖尿病伴微量白蛋白尿患者肾衰和心血

7、管事件风险增加ARB或ACEI降低糖尿病伴微量白蛋白尿患者尿白蛋白水平300推荐使用一种ARB/ACEI(1B)糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和肾脏事件风险显著升高高质量证据证实ACEI或ARB预防肾衰及尿白蛋白升高KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.第十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月降压药指南人群 目标血压(mmHg)起始药物选择 2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CC

8、B慢性肾脏病(CKD)140/90ACEI或ARB第十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月JNC8 vs KDIGO2012-Bp区别之一：KDIGO2012-Bp:根据尿蛋白: BP1g Bp125/75区别之二：JNC8 : 所有CKD首选RASIKDIGO2012-Bp: 有尿蛋白首选RASI第十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月肾脏病降压药物的选择：推荐将ACEI或ARB作为起始用药 大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量KI 2002，NEJM 2002，AJKD，2002 推荐用病人可以耐受的最大剂量JAMA 2003，NEJM 2002，AJKD，20

9、02第二十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月ACEI和ARB是治疗蛋白尿最重要的药物RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤RASI对炎症性CKD（IgA肾病）具有减少蛋白尿和肾保护作用Bianchi S， AJKD 2003狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解Hebert LA， Nephron2003 根据大型RCT研究结果，RAS阻断剂显著减轻肾损害第二十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较50mg 100mg 200mg尿蛋白（g/d）73例CRI患者，服用氯沙坦00.20.40.60.81.0第二十二张，PPT共五十七页，创作于2022

10、年6月不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较 氯沙坦剂量 尿蛋白降至靶目标（0.5g/d）50mg/天 6.76100mg/天 68.92200mg/天 83.7873例CRI患者，平均尿蛋白1.410.22第二十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月应用不同剂量ARB时副作用的比较50mg/天100mg/天200mg/天急性肾衰000高血钾121低血压02273例CRI患者，服用氯沙坦2年第二十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第二十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月在中国患者中，缬沙坦160 mg改善蛋白尿的作用优于80 mg剂量应之和,等.心脑血管病防治.2001;

11、1(2):13-15纳入46例高血压合并尿微量蛋白异常患者随机分为二组: 缬沙坦80mg 组与160mg 组，疗程4 周尿白蛋白变化(mg/g. Cr) *P 0.05 vs 缬沙坦80mg 缬沙坦80mg(n=23) 缬沙坦160mg(n=23) 第二十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月2012 KDIGO 指南推荐增加RASI剂量可使CKD患者蛋白尿达标为了使蛋白尿达到治疗目标，通常需要增加RAAS的阻滞程度，方法包括严格控制钠盐摄入，增加ACEI/ARB剂量，联合用药，增加利尿剂、醛固酮受体抑制剂或直接肾素抑制剂KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:33

12、7-414.第二十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月大剂量RASI 较常规剂量RASI显著降低蛋白尿，带来肾脏获益 ROAD研究：360例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和肾功能不全（Scr 1.55.0mg/dl）的病人，随机分4组：贝那普利常规剂量组 (10mg/d)；贝那普利增加剂量组 (中位20mg/d) ；氯沙坦常规剂量组 (50mg/d)；氯沙坦增加剂量组 (中位100mg/d)。主要复合终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡。中位随访3.7年。Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol .2007;18: 1889-1898Group 1 vs Grou

13、p 2：P=0.028Group 3 vs Group 4：P=0.022（N=83）（N=84）（N=88）（N=84）风险降低53%风险降低51%治疗4、12、24、36个月，P0.05 vs 基线第二十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月“最佳”RAS阻断可定义为最大程度阻断RAS，且未引起低血压、高血钾或肾功能不全 2013年4月Nature review综述：优化剂量RASI使患者从最佳RAS阻断中更多获益Nussberger J, et al. Nat Rev Cardiol. 2013 Apr;10(4):183-4.对于高血压或心衰患者，仍应采用优化剂量RAS抑制剂作为

14、方便的单药RAS阻断治疗在充分控制血压和血钾/肌酐时，即便糖尿病或肾功能不全患者仍有可能继续从最佳RAS阻断中获益第二十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月高血压伴微量白蛋白尿糖尿病肾病早期代谢综合征伴微量白蛋白尿血压正常的慢性肾小球肾炎（肾病）IgANMNFSGSHSPNLN注意低盐饮食（CKD患者的高血压主要同肾脏排除盐负荷能力下降有关）第三十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月30可能影响RASI肾保护作用的因素血压控制不理想RASI阻断不完全第三十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月ACEI和ARB联合用药（A）ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用KI 20

15、03，Lancet 2003， BMJ 2000ACEI/ARB时高血钾发生率与单用ACEI相似Lancet 2003， KI 2003第三十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月RAS的双重阻断是防治糖尿病及肾脏病患者ESRD发生的最有效手段。如果通过细致的剂量调整和实现个体化治疗，双重阻断是肾脏保护的最有效工具。Ruggenenti P, Remuzzi G. RAS blockade: Nephroprotection by dual RAS blockade-a welcome back. Nat Rev Nephrol. 2015. 11(9): 507-8.第三十三张，PPT

16、共五十七页，创作于2022年6月CCB在CKD中的应用第三十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第三十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月DH-CCB降压作用强，GISEN（非随机研究）提示如BP控制良好可减少蛋白尿JASN 1998RCT研究示DH-CCB不能减少蛋白尿，并可能促进CKD发展-引起肾小球内高压ABCD：与依那普利相比，nisoldipine使蛋白尿增加3倍IDNT：伊贝沙坦降蛋白尿33%，amlodipine无变化AASK：amlodipine使蛋白尿增加2倍，加快肾衰进程第三十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月CCB对跨膜压无不良影响在全身有效降压

17、前提下肾小球内灌注压明显下降CKD时入球动脉已代偿性扩张CCB以扩张入球小动脉为主，但也不同程度扩张出球小动脉Journal of Hypertension 2009, 27:11211122出球小动脉入球小动脉第三十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月CCB可减少蛋白尿除跨膜压以外，蛋白尿还和多种机制有关CCB的良好抗氧化作用有利于减少蛋白尿生成并减轻损害临床研究显示CCB对蛋白尿影响与ACEI相似第三十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月血管内皮、足突细胞异常是蛋白尿形成的基础Physiology Review 2008，88：451 肾小球屏障示意图足突细胞肾小球基底膜内

18、皮细胞内皮细胞表层血浆经肾小球屏障滤过形成原尿第三十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月CCB可通过抑制氧化应激而减少蛋白尿生成CCB活性氧TGFb：转化生长因子VEGF-2：血管内皮生长因子2Angiopoietin2:血管生成素2ROS：活性氧簇第四十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当250200150100500尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后37%*治疗前 治疗后37%*长效硝苯地平ACEICardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42J-MIND 试验第四十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月L型钙

19、通道参与血管紧张素II的血管收缩作用L型钙通道血管收缩第四十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月硝苯地平可降低血管紧张素所致的细胞内钙离子浓度升高Hypertension January 2003：56在原代培养的大鼠星形胶质细胞，观察血管紧张素II对细胞内Ca2+浓度的影响和硝苯地平的作用硝苯地平可逆转血管紧张素II引起的细胞内钙离子浓度升高 细胞浆Ca2+ (nM)基线血管紧张素II硝苯地平* P0.05第四十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月钙通道参与血管紧张素II的作用钙拮抗剂可部分阻断血管紧张素II的作用CCB是与ACEI和ARB联用最多的降压药第四十四张，PPT共

20、五十七页，创作于2022年6月受体阻滞剂治疗（A）倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷米普利相近AASK , JAMA 2003交感抑制作用可能是其机制之一JASN 2001第四十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月安全低蛋白饮食（A）KI 2001安全的LPD的三大要点： 保证充足的热量供给； 蛋白质摄入量0.60.75g/kg/d； 优质蛋白质比例不少于50%，通常是50%60%.第四十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月减少蛋白尿的策略（B）干 预目 标 和 评 价1、限制Nacl摄入氯化钠 5.0g/d，增进ACEI、ARB、NDH-CCB疗效2、控制水份摄入使尿量不2.

21、0L/d，尿量增加1%，蛋白尿增加1%（MDRD）3、NDH-CCB减少蛋白尿4、控制血脂他汀类有降蛋白尿和肾保护作用5、拮抗醛固酮安体舒通有与降压无关的抗蛋白尿作用6、戒烟7、绝经期妇女避免雌 激素替代雌激素引起微蛋白尿，增加癌肿和CVD危险性8、避免剧烈运动半卧位和卧位减少蛋白尿9、肥胖者减少体重肥胖导致FSGS第四十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月减少蛋白尿的策略（C）干 预评 价1、改善同型半胱氨酸血症叶酸、B6、B12 降低 Hcy2、抗氧化治疗减少糖尿病肾病和实验动物蛋白尿3、NaHCO3纠正酸中毒阻断肾小管补体活化，减少蛋白分解4、动物实验中有效的方法避免铁负荷、过多

22、咖啡因、别嘌呤醇、骁悉第四十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月CKD减少蛋白尿策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征第四十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月RASI在CKD的应用指征伴有蛋白尿（包括轻度蛋白尿和微量白蛋白尿）的CKD患者，尤其是蛋白尿呈非选择性者推荐应用RASI第五十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月抗蛋白尿治疗的指征 既使只有轻度蛋白尿（0.5g/d）的CKD也应降蛋白尿治疗通常会发展成大量蛋白尿KI 2002，JAMA 2003目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0 g/dAJKD 2002，Am