脑卒中的康复

1、脑卒中的康复张 华1一、概况 脑血管意外（Cerebrovascular accident CVA）又称脑卒中或中风，主要指脑动脉系统病变引起血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的功能损害。 脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑溢血、蛛网膜下腔出血年患病率 400700/10万、年死亡150万、全国存活600-700万。2 我国新发病例超过150万。每年造成数百亿人民币损失。美国300亿美元损失。2000年全球排序脑血管病从第六位上升为第四位。我国是以药物为主体急性脑卒中基本治疗模式。脑血管发病现状关键是防治和模式转变。溶栓治疗是急性脑梗死一个根本性的治疗方法，但有时

2、间窗问题，需要快速抢救模式。美国接受溶栓比例由2%上升为19%。 3二、脑卒中主要功能障碍特点 因病变部位、性质、范围不同，可出现不同临床症状和体征，并组成复杂临床综合征。4 中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 原 因 上运动神经元病变 下运动神经元病变 等级及范围 一组肌群或整个 一块或几块肌肉障 碍 点 肢体弛缓、痉挛 肌力丧失 姿势反射、异常运动 模式、运动控制丧失 康复过程 联合反应共同运动 0-5级肌力 分离运动 本 质 质改变 量变化 训练原则 以纠正异常运动模式 肌力训练 诱发随意运动为主 失去正常的肢体运动功能，表现为粗大异常运动模式。5 脑卒中的高级中枢神经受

3、损，低级中枢失去高级中枢控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式，严重妨碍肢体正常运动。1. 联合反射：健侧肌肉用力收缩，患侧肌肉收 缩 2. 共同运动（联带运动）：偏瘫患者期望完成某 项活动时引发一种组合运动，没有 选择性运动。6三、康复机制及其影响因素（1）有学者统计，存活脑卒中病人中，10%无明显残疾而恢复工作。40%遗留轻度残疾。40%需特殊设备辅助。10%需专人照料。 H Rnsk 报导经康复处理的偏瘫病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢复工作。中山医科大学统计：治疗组 90%恢复步行 24%肢体功能基本恢复 对照组 60%恢复步行 5%肢

4、体功能基本恢复7（2）运动功能恢复机制中枢神经系统可塑性，神经不能再生，但其周围神经，可以通过轴突的侧枝芽生，可使邻近失神经支配的组织重新获得支配。调动机体内部潜能，促进神经功能再现。调动患者信心。8四、康复评定 功能评定意义在于辨别患者障碍所在及障碍严重程度，评价预后、结局、指导治疗。 康复医学以功能障碍为主导,功能障碍分器官的病损(impairment)、个体水平的残疾(disability)和社会水平的残障(handicap)。 1、脑损伤严重程度评定格拉斯哥昏迷量表（GCS) 临床神经功能缺损程度评定、中国（MESS)、 美国（NIHSS) 2、日常生活活动评定（ADL） Bathel

5、指数、FIM(功能性独立评定) 3、运动功能评定 Bobath、Brunmstrom、Fugl Meyer 上田敏评定9 4、Brumstrom偏瘫恢复六个阶段 联合反射 共同运动 逐渐明显 痉挛 分离运动 精细运动 逐渐恢复 速度运动10 偏瘫恢复六阶段 上 肢 手 下 肢 阶 段 无任何运动 无任何运动 I仅出现协同运动模式 仅有极细微屈伸 仅有极少的随意运动 可随意发起协同运动 可作勾状抓握，但不能 在坐和站立上，有宽、 伸指 膝、踝、协同性屈曲出现脱离协同运动的活动： 能侧捏及松开拇指，手 坐位屈膝90度以上， 肩0度肘屈90度下前臂旋 指有半随意的小范围伸 可使足后滑到椅下方， 前旋

6、后肘伸直盲可取90度； 展活动 在足跟不离地的情况手背可触及腰骶部 下能使踝背屈出现相对独立的协同运动活动； 可作球状和圆柱状抓握 健腿站，病腿可先屈 肘伸直肩外展90度；肘伸直 手指同时伸展，但不能 膝后伸髋在伸膝下作肩前屈30-90度时前臂旋前和 单独伸展 踝背屈（中心落在健旋后肘伸直前臂取中间位上肢 腿上）上举过头运动协调近于正常，手指指鼻 所有抓握均能完成但速 在站立位可使髋外展 无明显辩距不良，速度比健侧 度和标准性比健侧差 到超出抬起该侧骨盆所 差（5s 能达到的范围；坐位下 伸直膝可内外旋下肢， 能完成合并足的内外翻 11 表 运动系统的神经支配 运动统合水平形态水平不稳定型精细

7、动作大脑皮质稳定型精细动作基底核半自动型精细动作小脑平衡反应直立反应中脑、脑桥姿势反射延髓联合反应共同运动脊髓牵张反射 12 人 体 反 射 与 调 控 水 平调控水平 反 射 体 位 阳 性 反 应 阳性意义 脊髓 屈肌收缩反射 仰卧下肢伸展 刺激足底,刺激侧下肢出现 异常 屈肌反射 伸肌伸张反射 仰卧一侧下肢 刺激足底出现刺激侧下肢 异常 屈曲 伸直反射 交叉性伸展1 仰卧一侧下肢 伸侧下肢屈曲时屈侧下肢 异常 屈曲 伸展 交叉性伸展2 仰卧下肢伸展 大腿内侧轻叩,对策下肢 异常 内收、内旋、屈趾 脑干 姿势反射 非对称性紧张 仰卧头中位， 头转向一侧的肢体伸展， 异常 性颈反射 四肢伸展

8、 对侧肢体屈曲(张力过高) 对称性紧张性 膝手位 头前屈时上肢屈曲，下肢 异常 颈反射 伸展（张力过高）头后伸 时上肢伸展，下肢屈曲（ 张力过高） 紧张性迷路反 俯卧位 体内屈肌张力过高，伸肌 异常 射 张力过低调整反射 颈调整反射 仰卧头中间 头转向一侧时,舌头随同向 异常 位 转动脑皮质平衡反射 仰卧倾斜反射 仰卧于平板 向一侧倾斜,抬高侧肢体外 正常 四肢伸展 展伸直 坐位反射 坐位 将上肢向一侧牵接时,对侧 正常 体伸直外展13五、康复治疗（1）目标 中风康复的目标是恢复或重建功能、发挥残余功能、防止并发症、减少后遗症、调适心理、学习移动工具和辅助器具、为回归家庭社会做好准备、提高生活

9、质量。治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进行。 （2）偏瘫训练原则 抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。14脑卒中的康复治疗Brunnstrom法：措施在于鼓励协同性运动活动。与Bobath法的不同的是将协同性活动视为进一步恢复的中间阶段。Carr和shepherd运动再学习法：强调运动活动实践与特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活动是被劝阻的，活动应是一种特殊性作业（task-specific）强迫使用瘫痪肢体法：减重步行器的治疗法：15早期康复的目的1 防止并发症2 防止废用综合症产生3 防止肢体痉挛产生4 为以后全面康复打下基础16卒中后异常

10、姿势上肢姿势：肩关节内收、下垂、后缩上臂内旋。肘关节屈曲，前臂旋前。腕关节下垂。手指屈曲、握拳。下肢姿势：骨盆上提。下肢外旋。髋关节伸展。膝关节伸展。踝关节下垂，足内翻，步行时足掌外侧落地。17卒中后异常姿势18CVD后的异常运动模式联合反应(Associated reaction)：表现是患肢无随意运动，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。是脊髓的随意异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。在上肢呈现对称性；下肢内收外展为对称性，屈伸为相反的表现。它可用于诱发患肢的活动。19共同运动(Synergic movement)由意志引起的但只能按一定模式的运动称之共同运动。其组成部分为随意，部分为不随意运动

11、，是由脊髓控制的原始性运动。在瘫痪恢复的中期出现。此时要注意不要强化这种模式，不然对功能的恢复是不利的。20上肢共同运动屈肌共同运动 伸肌共同运动肩关节屈曲外展外旋伸展内收内旋肩胛带肘关节前 臂旋前上举后伸屈曲旋后掌屈掌屈上举后伸伸展旋前背屈21下肢共同运动 屈肌共同运动 伸肌共同运动髋关节屈曲外展外旋伸展内收内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈蹠屈足 趾伸展（背屈）屈曲（蹠屈）22姿势反射体位改变引起四肢屈肌、伸肌张力按一定模式改变称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，在瘫痪早期出现，随着病情好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。计有：紧张性颈反射紧张性迷路反射紧张性腰反射其他23紧张性迷路反射仰卧位：

12、上下肢伸肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势紧张性腰反射当上半身向右扭转时： 右侧：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 左侧：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势24紧张性颈反射非对称性 颈转向，面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势。对称性 颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势。 颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势。25其他侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下 侧上下肢伸肌优势站立位：上侧屈肌优势，下侧伸肌 优势26早期康复内容一、早期康复涵义二、合理选用床垫三、翻身与体位改变四、保持良肢位五、被动活动六、坐位训练七、床上动作训练27卒中后异常姿势28握拳姿势（Bobath握拳）29主动辅助运动30向健侧翻身31搭桥活动32躯干

13、活动训练（肩髋反相活动）33坐位姿势34脑卒中的康复治疗对上述运动功能康复法的代偿性技术应用能降低卒中病人的致残率。哪一种方法最为有效，没有充分证据。一般，运动再训练进程应重于功能活动，只要病情稳定即可早期开始运动性活动。功能性电刺激与生物反馈治疗也可取得疗效。应用运动疗法的同时最好能配合增进运动功能的药物治疗，如苯丙胺等。35脑卒中的康复治疗助具：拐杖：单一型，两点、三点和四点杖。高度应达直立臂伸直腕横纹水平。步行助具。踝-足矫形器（AFO）：有保护、纠正、帮助、替代多种功能作用。可阻抗一些活动为其缺点。 可替代足背屈力弱，改善脚趾在行走摆动期的障碍； 纠正过度的跖屈张力，使脚趾、脚跟正常着

14、地和纠 正踝内翻； 站立时膝易前倾，增加AFO跖屈量，其角度为5-8度，使膝较早伸展防止前倾； 如膝呈过伸，可增加AFO背屈度，虽然要较大的股四头肌力，但能减少膝过伸。轮椅的选用：暂时或永久不能行走的病人用。36脑卒中的康复治疗失语症的康复：卒中时失语症在我国约为22-32%。应从理解、复述、命名、读、写方面予以评定，进行分类定位。它与特殊的脑解剖有一致性，但可有例外。言语恢复具有一定特殊性，一般认为与失语症的严重程度和病变的大小相关。例如运动性失语，疗效最好。感觉性失语疗效最差，但完全性失语也可有恢复，特别是在言语的接受能力上，随着时间的转移多会有进步。可选用Schuell刺激疗法或旋韵音律

15、法治疗。同时服用苯丙胺或嗅隐亭有助于恢复。37脑卒中的康复治疗构音障碍的康复当卒中广泛病变或两侧性病变时出现。常与失语症，失用症并存。理解能力存在，可用代偿性技术，提示病人说话要慢，并辅以呼吸支持疗法常可获效。交流板沟通治疗：为严重病人而设计。电子交流盘治疗：通过计算机作用，有数字化语言或在键上印就生活上常用的需求语，只要按键即可有言语，表达需求。卒中时软腭麻痹而出现鼻音言语，可通过软腭修复术等手术治疗。38脑卒中的康复治疗认知障碍康复：卒中后注意、记忆障碍，重者痴呆，非优势半球的视觉-空间功能异常和疏忽症均是。应进行功能缺失的定量判定。痴呆 在国外，患病率在60岁时为10%，80岁时为25%

16、。在我国北方似以血管性痴呆多。在卒中前即可有。卒中后认知功能均受到进一步损伤。由于痴呆时注意力下降，学习新事物困难，难以参加完整的康复进程。轻痴呆病人可通过训练，使多记录或运用视觉提醒物来代偿丧失的记忆。对严重痴呆者，情绪淡漠，缺乏自知能，康复更为困难。39脑卒中的康复治疗注意障碍康复 注意缺失将阻碍新事物编码而成为不能学习的原因。有各种注意障碍，康复时应在控制环境下进行，即在一个分离，单独屋中进行，才能获得迅速进展。视疏忽症（视觉知觉障碍，neglect）非优势半球或丘脑右侧卒中损伤时见之。20-31%卒中病人有之。表现为进食、阅读时对病变对侧失去注意。穿衣困难，不易认识周围环境，当驾驶或驱

17、动轮椅时常用病侧手指抓握轮椅辐条或冲向周围危险物，危及安全。有时还伴有自知能障碍。40脑卒中的康复治疗注意障碍康复康复法 视觉、言辞上使疏忽侧受到注意；视觉扫描和躯体感觉意识到的训练。电视反馈、计算机扫描与注意训练等。在个别方法获及一些疗效。眼罩与嗅隐亭疗法也在使用中。视疏忽症常与偏盲同时存在，一般在3个月内消失。41脑卒中的康复治疗ADL康复 为康复的重要内容。与回归家庭间存在重要相关关系。ADLs自立是卒中后生活质量全面美满的标志，能增加病人自信与自立感。康复：可将ADLs的内容每一项巧妙地分解成若干组成成分。当每一成分准备好后，再进行整合和实践。如穿衣、脱裤。如整个自立不可能，可鼓励病人

18、在别人帮助下尽量发挥其剩余活动能力。可选用一些ADLs助具，进食特殊器皿，衣着钩，一只手刷，长拔鞋助具。42脑卒中并发症康复下肢深静脉血栓形成（DVT）DVT多见于瘫痪侧下肢的卧床病人，常可导致肺栓塞骤死。后者发病率为1-3%。肺栓塞症状不典型，可有脸色改变，胸或背疼痛，在体位改变时加重。对卒中病人应注意检查。预防和康复：膝部抬高，穿弹力袜增进偏瘫侧掴窝部和大腿的血流。小腿空气加压可试用。低剂量肝素注射或低分子肝素皮下注射应用，已证实有预防作用。早期开展被动活动也是需要的。43脑卒中并发症康复吞咽与营养大多数急性卒中住院病人营养状况欠佳，国外转至康复单位病人约16%有营养低下。这与年龄和内科并

19、发症有关。卒中病人常有吞咽障碍和误吸。在偏瘫神清病人，以10ml水吞咽试验中30%病人有吞咽障碍。床旁电视吞咽障碍检查确定42-80%病人有误吸现象。约1/3的卒中病人可发生吸入性肺炎，且为吸入性致因的主因。临床上“无（silent）误吸”症状的脑干或两侧半球卒中病人具有更高的误吸。对意识不清或临床上有明显误吸可能病人，应严禁经口进食。44脑卒中并发症康复吞咽障碍康复卒中病人吞咽障碍常恢复得很快。对轻-中度吞咽障碍可用输液、营养物质或暂时性胃造瘘或鼻饲作为过度。对重度吞咽障碍可用胃造瘘（暂时或永久性）或鼻饲，以保证病人营养。病人进食时要坐起，食物要软，冻状或糊状，做成“中药丸”大小置舌根部吞入。声门上(supraglottic)吞咽或Mendelsohn操作吞咽。可以冰冻无刺激咽鄂弓部，促使吞咽恢复，一日数次。45脑卒中并发症康复泌尿功能障碍康复常见的为尿失禁38-60%，与卒中大小，神经系统功能缺失程度、失语或痴呆，低BI有关，但似与卒中部位无关。尿失禁与逼尿肌高反射有关。卒中后膀胱功能不同，病人均应测残余尿量。卒中早期病人36-53%残余尿量增加。 残余尿50ml，不失禁，不需治疗； 残余尿50ml，正常或逼尿肌高反射，定时小便程序，监测残余